骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎19例的MRI表現(xiàn)

陶越強(qiáng)，丁小南，袁建華，何曉東，陳方宏，李玉梅

骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎19例的MRI表現(xiàn)

陶越強(qiáng)，丁小南，袁建華，何曉東，陳方宏，李玉梅

[摘要]目的探討骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析19例經(jīng)病理證實(shí)的骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的MRI表現(xiàn)。結(jié)果(1)病灶發(fā)生在不同部位，其中頸部1例，胸腰椎4例，手腕3例，骶髂關(guān)節(jié)1例，髖關(guān)節(jié)1例，大腿1例，膝關(guān)節(jié)2例，小腿3例，足踝3例。19例患者中，病變累及骨骼10例，肌肉14例，同時(shí)累及骨骼和肌肉5例。(2)病灶單發(fā)14例，形態(tài)不規(guī)則13例，邊界不清13例。(3)病灶在T1WI呈不均勻等、低信號(hào)16例，稍高信號(hào)3例；在T2WI呈不均勻高信號(hào)17例，不均勻等、低信號(hào)2例；增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化10例。(4)不規(guī)則骨質(zhì)破壞10例，關(guān)節(jié)面破壞5例，椎間盤(pán)破壞4例，椎體壓縮性骨折2例。(5)病灶周圍軟組織腫脹13例，膿腫形成3例，病灶內(nèi)見(jiàn)壞死區(qū)2例，病灶突入椎管壓迫硬膜囊和脊髓3例。(6)4例發(fā)生在肌肉內(nèi)的病灶呈條帶狀沿肌纖維方向分布，其中1例信號(hào)均勻，3例呈中間低信號(hào)，外周高信號(hào)。結(jié)論骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的MRI表現(xiàn)有一定的特征性。MRI對(duì)肉芽腫性炎診斷具有一定的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]骨肌系統(tǒng)；肉芽腫性炎；磁共振成像

致炎因子長(zhǎng)期持續(xù)性刺激或其所致骨肌系統(tǒng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，引起巨噬細(xì)胞增生、集聚形成結(jié)節(jié)狀病灶稱為肉芽腫性炎，其影像學(xué)表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者收集了19例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肉芽腫性炎患者資料，對(duì)其MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其影像學(xué)表現(xiàn)、提高診斷準(zhǔn)確率。

1資料與方法

1.1一般資料19例患者均為男性海軍人員，年齡19～28歲，平均24.5歲。其中確診為結(jié)核11例，結(jié)節(jié)病1例，特發(fā)性肉芽腫7例。臨床表現(xiàn)：畏寒1例，發(fā)熱2例，消瘦2例，乏力1例，盜汗1例，腰腿酸痛2例，病變區(qū)紅腫4例，腫痛9例，肌痙攣1例，發(fā)現(xiàn)體部腫塊6例，其中腫塊逐漸增大2例。病程15 d～4年，平均10.5個(gè)月。查體：病變區(qū)皮溫升高4例，壓痛12例，皮膚破潰2例，見(jiàn)膿性分泌物2例，腫塊質(zhì)中4例，質(zhì)硬2例，邊界清楚2例，邊界不清4例，患者活動(dòng)度受限7例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高2例，血金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽(yáng)性1例，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)強(qiáng)陽(yáng)性2例。X線檢查：診斷足骨髓炎1例，腰椎結(jié)核2例，腰椎壓縮性骨折1例。CT檢查：診斷肺結(jié)核3例，胸腔積液3例，脊柱結(jié)核2例，足踝結(jié)核1例，髖化膿性關(guān)節(jié)炎1例，縫匠肌腫脹1例。B超檢查：發(fā)現(xiàn)混合回聲團(tuán)塊2例。19例手術(shù)所見(jiàn)：病變區(qū)骨質(zhì)破壞4例，關(guān)節(jié)面破壞2例，椎間盤(pán)破壞2例，關(guān)節(jié)囊腫脹1例，關(guān)節(jié)滑膜水腫增生3例，關(guān)節(jié)間隙狹窄1例，見(jiàn)腫塊6例，膿腔形成3例，竇道形成1例，見(jiàn)膿液5例，干酪樣組織2例，肉芽組織1例，壞死組織1例，死骨2例，病灶包繞肌腱2例。

1.2檢查方法MRI檢查采用西門(mén)子公司Trio 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描機(jī)，做冠狀、矢狀及軸面掃描。采用FSE序列，T1WI(TR 500 ms/TE 16 ms)，T2WI(TR 3 000 ms/TE 90 ms)，PDWI(TR 4 500 ms/16 ms)，STIR(TR 600 ms/TE16 ms)，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm～40 cm×40 cm，層厚3.0 mm～6.0 mm，間距0.5 mm。造影劑采用馬根維顯(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg，靜脈注射后行T1WI冠狀、矢狀及軸位掃描。

2結(jié)果

2.1病灶分布19例骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎病灶中，病灶分布在頸部1例，胸腰椎4例，骶髂關(guān)節(jié)1例，手腕3例，髖關(guān)節(jié)1例，大腿1例，膝關(guān)節(jié)周圍 2例，小腿3例，足踝3例。19例患者中，病變累及骨骼10例，肌肉14例，同時(shí)累及骨骼和肌肉5例。

2.2病灶的大小、形態(tài)病灶最大者3.9 cm×5.8 cm×9.4 cm，最小者2.0 cm×3.0 cm×4.0 cm。形態(tài)規(guī)則6例，不規(guī)則13例，邊界清楚的6例，邊界不清的13例，單發(fā)14例，多發(fā)5例。

2.3病灶的MRI表現(xiàn)病灶在T1WI呈不均勻等、低信號(hào)(與肌肉比較)16例，稍高信號(hào)3例；在T2WI呈不均勻高信號(hào)(與肌肉比較)17例(圖1)，病灶內(nèi)見(jiàn)散在不規(guī)則低信號(hào)7例(7/17)(圖2)，病灶呈不均勻中低信號(hào)2例；在STIR呈不均勻高信號(hào)4例，均勻信號(hào)1例，在PDWI壓脂像呈不均勻高信號(hào)1例。增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化10例。見(jiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞10例，關(guān)節(jié)面破壞5例，椎間盤(pán)破壞4例，骨皮質(zhì)增生1例，關(guān)節(jié)間隙變窄4例，椎間隙變窄3例，關(guān)節(jié)腔積液1例，關(guān)節(jié)囊滑膜增厚1例，關(guān)節(jié)半脫位1例，骨髓水腫2例，椎體壓縮性骨折2例，病灶周圍軟組織腫脹13例，膿腫形成3例，病灶內(nèi)見(jiàn)壞死區(qū)2例，病灶突入椎管壓迫硬膜囊和脊髓3例，椎管狹窄3例，脊柱后突成角2例。4例發(fā)生在肌肉內(nèi)的病灶呈條帶狀沿肌纖維方向分布，其中1例信號(hào)均勻，3例呈中間低信號(hào)，外周高信號(hào)(圖3、4)。

注：患者女性，35歲。A為T(mén)1WI矢狀位，見(jiàn)病灶不規(guī)則，邊界不清，呈不均勻等、低信號(hào)；B為T(mén)2WI矢狀位，見(jiàn)病灶呈不均勻高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)壞死區(qū)，關(guān)節(jié)腔少量積液；C為T(mén)1WI增強(qiáng)矢狀位掃描，病灶呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)壞死區(qū)不強(qiáng)化(箭頭指處)，右股骨下段后緣骨皮質(zhì)增厚圖1　右股骨下段后方軟組織內(nèi)肉芽腫性炎MRI影像圖

注：患者男性，62歲。T2WI矢狀位，見(jiàn)右足舟狀骨和距骨不規(guī)則骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面破壞，信號(hào)不均(箭頭指處)，病灶內(nèi)見(jiàn)散在不規(guī)則低信號(hào)，邊界欠清，足背軟組織腫脹圖2　右足肉芽腫性炎MRI影像圖

注：患者女性，49歲。A為T(mén)2WI矢狀位，B為T(mén)2WI軸位；病灶呈條帶狀沿肌纖維方向浸潤(rùn)，中間低信號(hào)，外周高信號(hào)(箭頭指處)，周圍肌肉水腫，呈稍高信號(hào)圖3　右小腿比目魚(yú)肌和腓腸肌內(nèi)肉芽腫性炎MRI影像圖

注：患者女性，55歲。T2WI軸位見(jiàn)兩側(cè)小腿肌肉內(nèi)有多發(fā)病灶，病灶中間呈低信號(hào)，外周為高信號(hào)，周圍肌肉有水腫，呈稍高信號(hào)(箭頭指處)圖4　雙側(cè)小腿多發(fā)性肉芽腫性炎MRI影像圖

3討論

3.1骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的性質(zhì)這些結(jié)核性肉芽腫是在細(xì)胞介導(dǎo)下引起的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，如結(jié)核桿菌可使T細(xì)胞致敏，當(dāng)致敏T細(xì)胞再次與相應(yīng)抗原接觸后，則釋放巨噬細(xì)胞激活因子，使巨噬細(xì)胞集聚、吞噬能力增強(qiáng)，也可轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞及郎罕巨細(xì)胞。周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和成纖維細(xì)胞不同程度增生。若變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，肉芽腫中央有干酪樣壞死，即構(gòu)成了典型的結(jié)核性肉芽腫。本組11例結(jié)核性肉芽腫均具有典型的干酪樣壞死，對(duì)結(jié)核性肉芽腫具有診斷意義[1]。

肉芽腫內(nèi)巨噬細(xì)胞來(lái)源的主要途徑是：花生四烯酸代謝產(chǎn)物、淋巴因子、C5a、陽(yáng)離子蛋白等炎癥介質(zhì)對(duì)血液中單核細(xì)胞有明顯趨化作用；巨噬細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞分裂方式，使細(xì)胞數(shù)增多；被激活的T細(xì)胞分泌巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，限制巨噬細(xì)胞移動(dòng)，使其相對(duì)集中；此外，巨噬細(xì)胞的壽命較長(zhǎng)，也是肉芽腫中巨噬細(xì)胞數(shù)目增多原因之一[2]。免疫組化染色可見(jiàn)淋巴細(xì)胞中T細(xì)胞占多數(shù)，因此認(rèn)為與局部免疫異常有關(guān)[3-4]。骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎癥常見(jiàn)類型有兩種：(1)異物性肉芽腫；(2)感染性肉芽腫。感染性肉芽腫通常是由于感染了特殊的病原微生物形成具有診斷意義的特征性肉芽腫[5]，常見(jiàn)者為結(jié)核性肉芽腫。在一定條件下，肉芽腫性炎能圍殲、清除病原微生物、異物或吞噬、消化可溶性微粒，故有重要的防御作用。此外，肉芽腫性炎在免疫和對(duì)抗腫瘤方面也有一定的作用。如肉芽腫性炎未能及時(shí)控制而反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，可導(dǎo)致組織、器官的嚴(yán)重?fù)p傷、壞死或廣泛纖維化而影響它們的功能[6]。

3.2肉芽腫性炎的MRI表現(xiàn)(1)病灶可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；(2)T1WI顯示病灶多呈不均勻中低信號(hào)，T2WI多呈不均勻高信號(hào)，部分病灶內(nèi)見(jiàn)散在不規(guī)則低信號(hào)，在PDWI抑脂像和STIR序列呈不均勻高信號(hào)，注射Gd-DTPA后病灶呈不均勻強(qiáng)化；(3)可見(jiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)面破壞、椎間盤(pán)破壞、骨皮質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、椎間隙變窄、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)囊滑膜增厚、骨髓水腫和椎體壓縮性骨折等；(4)病灶周圍軟組織腫脹，病灶內(nèi)膿腫和壞死區(qū)形成，病灶突入椎管壓迫硬膜囊和脊髓，椎管狹窄和脊柱后突成角；(5)發(fā)生在肌肉內(nèi)的病灶可呈條帶狀沿肌纖維方向浸潤(rùn)，多呈中間低信號(hào)，外周高信號(hào)。

3.3鑒別診斷(1)轉(zhuǎn)移瘤：可有椎體和附件骨質(zhì)破壞，可有病理性壓縮性骨折，但椎間盤(pán)不受累，椎間隙無(wú)改變。轉(zhuǎn)移瘤可有軟組織腫塊，但范圍局限，不會(huì)形成膿腫[7]。(2)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：本病好發(fā)于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，有彌漫型和局限型之分，患處軟組織明顯腫脹，穿刺可見(jiàn)血性或咖啡色液體，可見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣有侵蝕性骨質(zhì)破壞，病灶在T1WI和T2WI均呈低信號(hào)[8]。(3)血管瘤：病灶可單發(fā)或多發(fā)，呈結(jié)節(jié)狀、腫塊狀或彌漫性生長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則，多無(wú)包膜。T1WI多呈不均勻中等信號(hào)，T2WI多呈不均勻高信號(hào)。常伴有脂肪信號(hào)。在T2WI上多數(shù)病灶內(nèi)可見(jiàn)迂曲的、粗細(xì)不均的細(xì)條狀高信號(hào)和低信號(hào)間隔。部分病灶內(nèi)可見(jiàn)管狀和蚯蚓狀流空現(xiàn)象。部分病灶內(nèi)可見(jiàn)斑塊狀低信號(hào)血栓。Gd-DTPA增強(qiáng)后病灶早期增強(qiáng)不明顯，延遲期呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)迂曲的、粗細(xì)不均的細(xì)條狀強(qiáng)化，低信號(hào)間隔和斑塊狀血栓不強(qiáng)化。(4)神經(jīng)鞘瘤：表現(xiàn)為沿神經(jīng)干走向的橢圓形腫塊，邊界清楚，在T1WI上顯示為中心區(qū)域呈中等信號(hào)，周緣呈低信號(hào)。(5)滑膜肉瘤：好發(fā)于四肢大關(guān)節(jié)周圍，以關(guān)節(jié)外為主，形態(tài)不規(guī)則，部分邊界不清，T1WI呈中低信號(hào)，T2WI呈中高信號(hào)，信號(hào)不均勻，不均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)有間隔，瘤周有浸潤(rùn)和水腫[10]。

3.4MRI對(duì)肉芽腫性炎的診斷價(jià)值MRI有優(yōu)良的軟組織分辨力，多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)點(diǎn)，大大提高了骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的診斷準(zhǔn)確性。MRI檢查可觀察病灶的大小、形態(tài)、部位、數(shù)目和侵犯范圍，并有一定的特征性表現(xiàn)，能在一定程度上反映肉芽腫性炎病理組織學(xué)的改變，所以能提高該病的術(shù)前診斷的正確率，本組19例中有14例在術(shù)前做出了正確診斷。因此，MRI對(duì)診斷肉芽腫性炎有重要價(jià)值，特別是對(duì)于深部組織的病變意義更大。

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(本文編輯：彭潤(rùn)松)

MRI manifestation of granulomatous inflammation of the musculoskeletal system

Tao Yueqiang, Ding Xiaonan, Yuan Jianhua, He Xiaodong, Chen Fanghong, Li Yumei

(DepartmentofRadiology,NavyHangzhouSanitorium,NanjingMilitaryCommand,Hangzhou310002,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore MRI manifestation of granulomatous inflammation of the musculoskeletal system.Methods A retrospective analysis was made on the MRI manifestation of the 19 patients with granulomatous inflammation confirmed by histopathology.Results(1)Lesions were found in different sites, with 1 case in the neck, 4 cases in the thoracolumbar region, 3 cases in the wrist, 1 case in sacro-iliac joint, 1 case in the hip joint, 1 case in the thigh, 2 cases in the knee joint, 3 cases in the lower leg and still another 3 cases in the ankle. Of the 19 patients, 10 were affected in the skeletal system, 14 were affected in the muscular system, and 5 were simultaneously affected in the musculoskeletal system. (2)There was single lesion in 14 patients, of which 13 displayed irregular morphology and another 13 displayed unclear boundary. (3)The lesion in T1WI displayed heterogeneity, with low signal in 15 cases and relatively high signal in 3 cases. The lesion in T2WI displayed heterogeneity in 17 cases, with heterogeneity and low signal in 2 cases. And there were 10 cases that displayed heterogeneity after enhancement. (4)Irregular bone destruction was found in 10 cases, with 5 cases at the articular surface, 4 cases at intervertebral disc and 2 cases with vertebral compression fracture. (5)There were 13 cases of adjacent soft tissue swelling, with 3 cases of abscess, 2 cases of necrosis in the lesion and 3 cases of epidural and spinal canal compression due to lesion intrusion into the spinal canal. (6)There were 4 cases of lesion with strip distribution along the muscle, with uniform signal in 1 case, moderate and peripheral high signals in 3 cases.ConclusionMRI manifestations of granulomatous inflammation of the musculoskeletal system had certain features, which were valuable for the diagnosis of granulomatous inflammation.

[Key words]Musculoskeletal system; Granulomatous inflammation; Magnetic resonance imaging

[作者單位]310002杭州，南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)放射科(陶越強(qiáng))； 浙江省人民醫(yī)院放射科(丁小南、袁建華、何曉東、陳方宏、李玉梅)

[中圖分類號(hào)]R455.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.015

(收稿日期：2015-09-23)

·臨床醫(yī)學(xué)··論著·