中藥對正常高值血壓病人干預(yù)的系統(tǒng)評價(jià)

孟建曉 ，侯雅竹 ，毛靜遠(yuǎn) ，馬　寧

中藥對正常高值血壓病人干預(yù)的系統(tǒng)評價(jià)

孟建曉1，侯雅竹2，毛靜遠(yuǎn)2，馬寧1

1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(天津 300193)；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

摘要：目的系統(tǒng)評價(jià)中藥對正常高值血壓病人干預(yù)的療效及安全性。方法電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1979年1月—2014年4月)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP，1989年1月—2014年4月)、萬方數(shù)據(jù)庫(1991年1月—2014年4月)、PubMed(1978年1月—2014年4月)、The Cochrane Library (Issue 5，2014)及Embase (1974—2014年4月)，納入單純中藥干預(yù)正常高值血壓病人的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，按照Cochrane Handbook方法評價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量并提取有效數(shù)據(jù)，采用RevMan5．1．0進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入9項(xiàng)中藥干預(yù)與非藥物干預(yù)正常高值血壓病人比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示：中藥在降低收縮壓 [95%CI(-14．86，-6．04)，P<0．000 01]、降低舒張壓[95%CI(-8．33，-3．37)，P<0．000 01]以及改善病人癥狀[95%CI(1．56，20．47)，P=0．008]等方面顯示了明顯優(yōu)勢。結(jié)論中藥干預(yù)可降低正常高值血壓病人的血壓、改善臨床癥狀，但目前缺乏高質(zhì)量、大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持。

關(guān)鍵詞：正常高值血壓；中藥；系統(tǒng)評價(jià)

正常高值血壓是指收縮壓(120～139)mmHg和(或)舒張壓(80～89)mmHg[1]，是進(jìn)展為高血壓的重要前期階段，且正常高值血壓者的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。針對正常高值血壓的治療，國內(nèi)外指南均推薦以改善生活方式為主[1，3]，TROPHY[4]和PHARAO研究表明[5]，正常高值血壓予以藥物降壓可以降低高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)；國內(nèi)研究也證實(shí)[6]，藥物干預(yù)在改善正常高值血壓病人癥狀方面有效性。近年來，臨床上開展了單純中藥辨證干預(yù)正常高值血壓的研究，但缺乏大規(guī)模的臨床研究以及針對性的系統(tǒng)評價(jià)[7]。本研究旨在系統(tǒng)評價(jià)中藥治療正常高值血壓病人臨床研究的有效性及安全性，為正常高值血壓的臨床研究提供進(jìn)一步參考。

1資料與方法

1．1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①研究類型為單純中藥干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized control trials，RCT)。②研究對象符合正常高值血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照2003年美國JNC-7高血壓指南或《中國高血壓防治指南(2010年)》，收縮壓(120 ～139)mmHg和(或)舒張壓(80～89)mmHg。③干預(yù)措施為高血壓指南中關(guān)于正常高值血壓的治療(主要是生活方式干預(yù))的同時(shí)，中藥干預(yù)組加用中藥，非藥物干預(yù)組使用或不使用安慰劑，療程未予具體規(guī)定。

1．2排除標(biāo)準(zhǔn)普通綜述、包含針灸、推拿、耳穴以及八段錦等的RCT、藥理實(shí)驗(yàn)、動物實(shí)驗(yàn)、單純西醫(yī)干預(yù)研究、非單純正常高值血壓文獻(xiàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)研究、試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠科學(xué)、試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析不合理的文獻(xiàn)等。

1．3評價(jià)指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓、癥狀療效等。入選9篇文章[8-16]中有1篇分別于治療前、治療2個(gè)

月、4個(gè)月和6個(gè)對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行測定(療程為5周)，本評價(jià)選用治療2個(gè)月后的結(jié)果，其余8篇均于治療前和治療后測定。

1．4檢索策略電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1979年1月—2014年4月)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP，1989年1月—2014年4月)、萬方數(shù)據(jù)庫(1991年1月—2014年4月)、PubMed(1978年1月—2014年4月)、The Cochrane Library (Issue 5，2014年)及Embase (1974年1月—2014年4月)，中文檢索詞：正常高值血壓、高血壓前期及臨界高血壓，英文檢索詞：prehypertension、high-normal blood pressure、borderline hypertension。

1．5文獻(xiàn)篩選共有兩名研究者參與，按照檢索策略獨(dú)立檢索相關(guān)文獻(xiàn)，通過閱讀其題目及摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文檢索及評價(jià)。

1．6質(zhì)量評價(jià)根據(jù)Cochrane Handbook 5．0中的RCT質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，分別按隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、選擇性偏倚、意向性分析(Intention-To-Treat，ITT)評估每個(gè)RCT的質(zhì)量。

1．7資料提取制定“文獻(xiàn)信息提取表”，由1位研究者提取和錄入資料，另1位研究者核對。資料提取內(nèi)容包括：①納入文獻(xiàn)基線數(shù)據(jù)信息(樣本量、年齡、病程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、用藥用量、療程、隨訪時(shí)間等)；②有效性及安全性指標(biāo)：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、癥狀療效、腹圍(AC)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)及尿酸(UA)。③納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)。

1．8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan 5．1．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。療效效應(yīng)量：計(jì)數(shù)資料用相對危險(xiǎn)度(RR)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，兩者均以95%可信區(qū)間(CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，顯著性水平設(shè)定為α=0．05。無臨床異質(zhì)性的條件下，測量結(jié)果采用固定效應(yīng)模型(P>0．1或I2<50%)；如果P<0．1或I2>50%，則臨床異質(zhì)性明顯，測量結(jié)果采用隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出，發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。

2結(jié)果

2．1文獻(xiàn)檢索初次檢索共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)870篇，其中單純使用中藥干預(yù)的臨床文獻(xiàn)有17篇，經(jīng)閱讀文題、摘要和全文，刪除非RCT以及研究不單純包含正

常高值血壓應(yīng)試者的文獻(xiàn)后，最終有9篇RCT符合納入標(biāo)準(zhǔn)。檢索流程見圖1。

圖1　檢索流程圖

檢索結(jié)果顯示：1篇文獻(xiàn)[8]提及臨床療效、中醫(yī)癥候積分、BMI，1篇[9]文獻(xiàn)提及餐后血糖及體重指數(shù) (BMI)，有7篇文獻(xiàn)[5-6，9-13]采用美國JNC-7的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1篇文獻(xiàn)[10]采用《中國高血壓防治指南(2005年修訂版)》，1篇文獻(xiàn)[11]未說明診斷標(biāo)準(zhǔn)，1篇文獻(xiàn)[16]提及 SCL-90調(diào)查表。

2．2納入研究的一般特征

2．2．1病人情況9個(gè)RCT共納入病例878例，中藥干預(yù)組病例數(shù)共466例，非藥物干預(yù)組病例數(shù)共412例，年齡35歲～75歲，療程30 d至12周。納入研究的基本情況見表1。

2．2．2干預(yù)措施中藥干預(yù)組為改善生活方式的基礎(chǔ)上加載中藥治療，非藥物干預(yù)組為單純改善生活方式。

2．2．3結(jié)局指標(biāo)收縮壓、舒張壓、癥狀療效、腹圍、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等。

2．3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)9篇文章中，有3篇明確提及隨機(jī)數(shù)字表法[10，14，16]，余只提及隨機(jī)法；9篇文章均未提及分配隱藏、盲法、選擇性偏移、ITT分析；1篇文章[12]提及不完整數(shù)據(jù)，余均未提及。

表1　納入研究的基本資料

2．4評價(jià)指標(biāo)

2．4．1收縮壓共有7項(xiàng)研究對該指標(biāo)做出評價(jià)，各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0．000 01，I2=96%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析[95%CI(-14．86，-6．04)，P<0．000 01](見圖2)。結(jié)果顯示，中藥可降低正常高值血壓病人的收縮壓。對該指標(biāo)的漏斗圖分析顯示左右不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性(見圖3)。

圖2　中藥對正常高值血壓病人收縮壓影響的Meta分析

圖3收縮壓漏斗圖

2．4．2舒張壓共有7項(xiàng)研究對該指標(biāo)做出評價(jià)，各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0．000 01，I2=93%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析[95%CI(-8．33，-3．37)，P<0．000 01](見圖4)。結(jié)果顯示，中藥可降低正常高值血壓病人的舒張壓。

圖4中藥對正常高值血壓病人舒張壓影響的Meta分析

2．4．3癥狀療效共有2項(xiàng)研究對該指標(biāo)做出評價(jià)，各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0．1，I2=64%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析[95%CI(1．56，20．47)，P=0．008](見圖5)。結(jié)果顯示，中藥可以改善正常高值血壓病人的癥狀。

圖5　中藥對正常高值血壓病人癥狀療效的Meta分析

2．4．4腹圍共有2項(xiàng)研究對該指標(biāo)做出評價(jià)，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0．24，I2=29%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析[95%CI(-3．84，-0．55)，P=0．14](見圖6)。結(jié)果顯示，中藥對正常高值血壓病人的腹圍未見明顯改善。

圖6　中藥對正常高值血壓病人腹圍影響的Meta分析

2．4．5空腹血糖共有2項(xiàng)研究對該指標(biāo)做出評價(jià)，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0．35，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析[95%CI(-0．75，-0．03)，P=0．03](見圖7)。結(jié)果顯示，中藥對正常高值血壓病人的空腹血糖未見明顯改善。

圖7　中藥對正常高值血壓病人空腹血糖影響的Meta分析

2．4．6總膽固醇共有4項(xiàng)研究對該指標(biāo)做出評價(jià)，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0．84，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析[95%CI(-0．83，-0．26)，P=0．000 2](見圖8)。結(jié)果顯示，中藥可降低正常高值血壓病人的總膽固醇。

圖8中藥對正常高值血壓病人總膽固醇的Meta分析

2．4．7三酰甘油共有4項(xiàng)研究對該指標(biāo)做出評價(jià)，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0．22，I2=31%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[95%CI(-0．51，-0．24)，P<0．000 1](見圖9)。結(jié)果顯示，中藥可降低正常高值血壓病人的三酰甘油。

圖9中藥對正常高值血壓病人三酰甘油的Meta分析

2．4．8高密度脂蛋白共有4項(xiàng)研究對該指標(biāo)做出評價(jià)，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0．27，I2=23%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[95%CI(0．01，0．15)，P=0．02](見圖10)。結(jié)果顯示，中藥對正常高值血壓病人的高密度脂蛋白未見明顯改善。

圖10　中藥對正常高值血壓病人高密度脂蛋白的Meta分析

2．4．9低密度脂蛋白共有4個(gè)研究對該指標(biāo)做出評價(jià)，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0．89，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析[95%CI(-0．37，-0．16)，P<0．000 01](見圖10)。結(jié)果顯示，中藥可降低正常高值血壓病人的低密度脂蛋白。

圖11　中藥對正常高值血壓病人低密度脂蛋白的Meta分析

2．4．10其他指標(biāo)有1個(gè)研究[14]對尿酸做出評價(jià)，研究結(jié)果顯示：治療組試驗(yàn)第2個(gè)月與試驗(yàn)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 吳輝等[8]研究顯示治療前后中醫(yī)癥狀積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，兩組病人BMI無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示該療效是獨(dú)立于生活方式改變之外取得的。

2．5安全性分析納入的9篇文獻(xiàn)中均未報(bào)道不良反應(yīng)的發(fā)生。

3討論

正常高值血壓在世界范圍內(nèi)非常普遍，一項(xiàng)薈萃分析得出其全球發(fā)病率為36%[17]。Dong等[18]對我國25 196例進(jìn)行的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)正常高值血壓的發(fā)生率為56．9%，其比正常血壓更易進(jìn)展為高血壓，并伴隨更多的亞臨床病變，且更易發(fā)生心血管疾病[17]。正常高值血壓是高血壓的前期階段，屬于中醫(yī)“未病”狀態(tài)，主要指“欲病”這個(gè)階段。在祖國醫(yī)學(xué)“未病先防”的指導(dǎo)思想下，基于正確的辨證論治，運(yùn)用中藥對正常高值血壓進(jìn)行干預(yù)，對高血壓的一級預(yù)防具有重要意義，而本研究納入的文章多為近5年發(fā)表，提示該領(lǐng)域已逐漸得到重視。

3．1評價(jià)結(jié)果本研究對單純中藥治療正常高值血壓的有效性和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，Meta分析結(jié)果顯示：中藥干預(yù)可降低病人收縮壓、舒張壓，改善病人癥狀，并對總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白以及尿酸等也顯示良性作用趨勢，但對腹圍、空腹血糖以及高密度脂蛋白未見明顯改善，這可能與納入研究的數(shù)量偏少、無法提供確切的證據(jù)有關(guān)。

3．2納入研究的質(zhì)量評價(jià)

3．2．1評價(jià)指標(biāo)選擇本研究中除血壓水平外，還納入了腹圍、血糖、血脂以及尿酸水平作為評價(jià)指標(biāo)，其為影響正常高值血壓人群血壓轉(zhuǎn)歸的因素[20-22]。研究[21[23]。本研究顯示中藥對總膽固醇、三酰甘油及尿酸有良性作用，可能也從影響及轉(zhuǎn)歸因素方面說明中藥對正常高值血壓病人的益處。同時(shí)，本研究缺少對終點(diǎn)事件的評價(jià)，主要是由于納入文獻(xiàn)多為近5年發(fā)表，尚未完成長期隨訪有關(guān)。

3．2．2異質(zhì)性本研究不關(guān)注各不同給藥方式之間的差異，而是把各種符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的中藥作為一個(gè)整體進(jìn)行療效及安全性的評估，通過辨證論治合理干預(yù)正常高值血壓來揭示中藥對正常高值血壓的重要性。相對于某一單一藥物或治療方法的系統(tǒng)評價(jià)，進(jìn)行了更為廣闊的探索，對中藥干預(yù)正常高值血壓的整體研究情況得以了解。本研究也可以為有效干預(yù)正常高值血壓藥物的進(jìn)一步研究提供支撐。

3．2．3方法學(xué)評價(jià)質(zhì)量9個(gè)研究均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，雖均提及“隨機(jī)字樣”，但僅有3個(gè)研究根據(jù)“隨機(jī)數(shù)字表”進(jìn)行隨機(jī)分組，其余研究未能明確描述隨機(jī)方法；所有研究均未描述分配隱藏及盲法、未進(jìn)行ITT分析，文獻(xiàn)總體質(zhì)量為C級，可能對整體研究結(jié)論的可靠性產(chǎn)生影響；收縮壓漏斗圖呈不對稱分布，提示納入文獻(xiàn)存在選擇性偏倚的可能性。

中藥干預(yù)可降低病人收縮壓、舒張壓，可以改善病人癥狀，并對病人總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白以及尿酸等也顯示良性作用趨勢，但對腹圍、空腹血糖以及高密度脂蛋白未見明顯改善。由于納入文獻(xiàn)的數(shù)量偏少、質(zhì)量等級偏低以及各項(xiàng)主要研究指標(biāo)的異質(zhì)性，可能會影響本評價(jià)結(jié)論的可靠性，有待于未來大樣本臨床數(shù)據(jù)資料加以證明，為中藥辨證干預(yù)正常高值血壓提供依據(jù)。

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(本文編輯王雅潔)

通訊作者：毛靜遠(yuǎn)，E-maiI：jymao@126．com

中圖分類號：R544R289

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．005

文章編號：1672-1349(2016)01-0015-06

(收稿日期：2015-01-08)