擴(kuò)容治療急性后循環(huán)腦梗死的療效觀察

孫愛(ài)蓮

擴(kuò)容治療急性后循環(huán)腦梗死的療效觀察

孫愛(ài)蓮

山西中條山集團(tuán)總醫(yī)院(山西襄垣 046200)，E-mail：sunai_lian@163．com

摘要：目的探討擴(kuò)容治療急性后循環(huán)腦梗死的療效。方法將162例急性后循環(huán)腦梗死病人隨機(jī)分為對(duì)照組(80例)和治療組(如在對(duì)照組基礎(chǔ)上加羥乙基淀粉300 mL，靜點(diǎn)7 d，82例)。結(jié)果與對(duì)照組相比，治療組在2周時(shí)可明顯改善急性后循環(huán)腦梗死病人神經(jīng)功能缺損癥狀(P<0．05)，降低病人死亡率。兩組治療后14 d美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和Barthel(BI)指數(shù)評(píng)定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05)，14 d 時(shí)治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0．05)；對(duì)于存在鎖骨下動(dòng)脈狹窄30%～50%病人總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0．05)；治療組無(wú)明顯升高血壓等不良反應(yīng)。結(jié)論擴(kuò)容治療急性后循環(huán)腦梗死療效顯著，可明顯改善病人預(yù)后而不增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：急性后循環(huán)腦梗死；擴(kuò)容治療；卒中量表；Barthel指數(shù)

1資料與方法

1．1入選標(biāo)準(zhǔn)入選病人均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)72 h；年齡<75歲；有明確肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)定位損害、共濟(jì)失調(diào)；頭顱MRI檢查為急性后循環(huán)腦梗死，均為首次腦梗死且不適合溶栓治療的病人。

1．2排除標(biāo)準(zhǔn)有明顯的出血傾向；頭顱CT或MRI檢查腦出血或大腦半球大面積腦梗死或合并出血；有活動(dòng)性消化道出血病史；2周內(nèi)有手術(shù)病史；嚴(yán)重心、肝、肺、腎、疾病病史；血壓>200/120 mmHg。

1．3臨床資料2009年1月—2014年10月我院收治的急性進(jìn)展性腦梗死病人162例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組80例，男45例，女35例，年齡37歲～73歲(62．0歲±0．9歲)；伴有高血壓74例，糖尿病11例，冠心病7例，高脂血癥20例；頸動(dòng)脈血管超聲顯示鎖骨下動(dòng)脈狹窄55例(其中狹窄10%～30%23例，30%～50%17例，50%～70%5例)；病灶部位腦干31例，其中4例入院時(shí)意識(shí)障礙，丘腦11例，小腦15例，基底動(dòng)脈尖6例，枕葉10例，顳葉5例。治療組82例，男43例，女39例，年齡35歲～74歲(61．0歲±0．6歲)；伴有高血壓78例，糖尿病12例，冠心病6例，高脂血癥23例；鎖骨下動(dòng)脈狹窄52例(其中狹窄10%～30%22例，30%～50%21例，50%～70%9例)；病灶部位腦干37例，其中6例入院時(shí)意識(shí)障礙，丘腦10例，小腦13例，基底動(dòng)脈尖9例，枕葉8例，顳葉4例。兩組病人一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．4治療方法對(duì)照組應(yīng)用脫水劑、抗血小板聚集、改善循環(huán)、腦神經(jīng)保護(hù)劑、調(diào)控血壓、血糖等常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加羥乙基淀粉300 mL，靜點(diǎn)7 d。

1．5療效判定觀察治療前后病人的癥狀和體征；于治療前和治療2周進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和Barthel(BI)指數(shù)評(píng)價(jià)，治療1 d、3 d、7 d時(shí)觀察病人血壓變化；觀察存在鎖骨下動(dòng)脈狹窄病人的臨床療效。

2結(jié)果

2．1兩組病人臨床療效比較(見(jiàn)表1)

表1　兩組病人臨床療效

2．2兩組NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較(±s)

2．3兩組病人血壓變化(見(jiàn)表3)

表3　兩組病人血壓變化(±s)　 mmHg

2．4兩組鎖骨下動(dòng)脈狹窄病人臨床療效(見(jiàn)表4)

表4　兩組鎖骨下動(dòng)脈狹窄病人臨床療效

2．5并發(fā)癥治療組和對(duì)照組均未出現(xiàn)明顯血壓升高、腎功能不全、腦過(guò)度灌注綜合征(臨床表現(xiàn)可有頭痛、意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重、精神障礙、腦水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦出血等)等不良反應(yīng)。

3討論

后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供應(yīng)腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)腦梗死是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。 因其病死率高，是神經(jīng)內(nèi)科治療的難點(diǎn)。其主要發(fā)病機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)改變和動(dòng)脈栓塞。由于各種原因致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血壞死。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端，故好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦等部位。

由于后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)的原因，后循環(huán)盜血綜合征更易發(fā)生，特別是鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)椎動(dòng)脈更易發(fā)生缺血癥狀，此類(lèi)病人由于較早出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀而早期予以治療。本研究彩色多普勒檢查未發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。對(duì)于存在鎖骨下動(dòng)脈狹窄30%～50%的病人中經(jīng)擴(kuò)容治療顯效率明顯高于對(duì)照組。對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈狹窄10%～30%和50%～70%的病人顯效率與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，顱外動(dòng)脈多合并顱內(nèi)動(dòng)脈，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄較早發(fā)生于顱外動(dòng)脈，提示在亞洲人群顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段，顱外動(dòng)脈狹窄可能代表著程度更嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化[1]。故急性后循環(huán)腦梗死及早行彩色多普勒檢查和血管評(píng)估，早期給予擴(kuò)容治療效果尤為顯著，特別是不適宜溶栓病人，予以擴(kuò)容治療顯得尤為重要。

一般情況下，人體通過(guò)自我調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)保證足夠的腦血流量，急性腦梗死時(shí)血壓升高就是自身調(diào)節(jié)的表現(xiàn)。本研究中不管病人既往有無(wú)高血壓病，急性腦梗死時(shí)血壓均有升高，既往研究報(bào)道[2]，腦梗死急性期降壓治療可加重神經(jīng)功能缺損。治療組在不使用降血壓藥物的情況下，通過(guò)輸注羥乙基淀粉擴(kuò)容治療，病人于次日血壓開(kāi)始逐漸下降，7 d時(shí)血壓基本恢復(fù)到發(fā)病前血壓水平，且無(wú)明顯升高血壓，故認(rèn)為腦梗死急性期血壓增高是機(jī)體保護(hù)性機(jī)制之一，即使不予降壓，隨著病程發(fā)展血壓亦有自發(fā)下降的趨勢(shì)[3]。在使用擴(kuò)容治療后隨著腦灌注改善，血壓較早下降，即可避免腦梗死后缺血區(qū)域受到進(jìn)一步缺血損傷[4]，保護(hù)腦細(xì)胞進(jìn)一步凋亡壞死。

羥乙基淀粉是一種血容量擴(kuò)張劑，通過(guò)靜脈輸注后可較長(zhǎng)時(shí)間停留于血液中，提高血漿膠體滲透壓，使組織液回流增多，血容量增加，以往常被用于失血性休克。在神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死病人中擴(kuò)容治療也只用于分水嶺腦梗死。隨著臨床研究的深入，輸注羥乙基淀粉擴(kuò)容治療越來(lái)越多的用于急性血流動(dòng)力學(xué)改變和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞所致的急性腦梗死。但對(duì)于急性后循環(huán)液腦梗死關(guān)于擴(kuò)容治療報(bào)道尚不多。輸注羥乙基淀粉可以增加血容量，使血流動(dòng)力學(xué)及組織氧供將得到改善，同時(shí)，由于血液稀釋?zhuān)t細(xì)胞聚集減少、血細(xì)胞壓積和血液黏稠度下降，血液流變學(xué)指標(biāo)得到改善，并可延緩血栓的進(jìn)一步形成和發(fā)展。

本研究比較病人擴(kuò)容治療前后神經(jīng)功能缺損、Barthel指數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)容治療后療效明顯。因此，對(duì)伴有鎖骨下動(dòng)脈狹窄的急性腦梗死病人，特別是不適宜溶栓的病人，在及時(shí)進(jìn)行抗血小板治療等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予行擴(kuò)容治療，改善腦血流低灌注，能有效減少神經(jīng)功能缺損，降低腦梗死病人的致殘率及死亡率，極大改善預(yù)后，提高病人的生存質(zhì)量。在短期輸注羥乙基淀粉擴(kuò)容治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯血壓升高、腎功能不全、腦過(guò)度灌注綜合征(臨床表現(xiàn)可有頭痛、意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重、精神障礙、腦水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦出血等)，證明擴(kuò)容治療急性后循環(huán)腦梗死具有良好的安全性。本研究病例有限，尚待大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類(lèi)號(hào)：R743R255

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．030

文章編號(hào)：1672-1349(2016)01-0088-03

(收稿日期：2014-12-16)