兇險(xiǎn)型前置胎盤33例臨床分析

龍新枝

(廣東省中山市坦洲醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山 528467)

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·臨床實(shí)踐·

兇險(xiǎn)型前置胎盤33例臨床分析

龍新枝*

(廣東省中山市坦洲醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山 528467)

目的:通過回顧性分析兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床資料，探討兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床處理對策。方法：收集近5年來本院收治的前置胎盤患者的臨床資料，對來不及轉(zhuǎn)診33例兇險(xiǎn)型前置胎盤與72例普通型前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析比較。結(jié)果：兇險(xiǎn)型前置胎盤組與普通型前置胎盤組在產(chǎn)前出血發(fā)生的孕周、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、DIC發(fā)生率、胎盤植入率、子宮切除率、輸血率方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，圍生兒結(jié)局方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：兇險(xiǎn)型前置胎盤難治性產(chǎn)后出血發(fā)生率、胎盤植入率、DIC發(fā)生率、子宮切除率高，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全。應(yīng)高度重視兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷，對早孕期診斷的子宮下段瘢痕部位妊娠應(yīng)及時(shí)終止妊娠；對妊娠晚期的兇險(xiǎn)型前置胎盤應(yīng)做好轉(zhuǎn)診及各種搶救預(yù)案，盡可能地降低對孕產(chǎn)婦可能造成的危害。

兇險(xiǎn)型前置胎盤；產(chǎn)后出血；胎盤植入；瘢痕子宮

兇險(xiǎn)型前置胎盤指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%[1]。兇險(xiǎn)型前置胎盤是產(chǎn)科極危重的合并癥，其病情的兇險(xiǎn)性遠(yuǎn)比單純性前置胎盤或胎盤植入要大得多。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，及計(jì)劃生育政策的逐步放開，瘢痕子宮再次妊娠的安全性問題已經(jīng)受到廣大產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視，而兇險(xiǎn)型前置胎盤已經(jīng)成為瘢痕子宮再次妊娠問題中最為棘手的熱點(diǎn)問題。本文通過對本院近5年來收治的前置胎盤患者臨床資料的分析，旨在探討兇險(xiǎn)型前置胎盤對孕產(chǎn)婦的危害及相應(yīng)的臨床處理措施及治療方案，以改善孕產(chǎn)婦預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2015年12月，本院共收治前置胎盤患者105例，根據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史分為兇險(xiǎn)型前置胎盤組(33例)及普通型前置胎盤組(72例)。前置胎盤的診斷以產(chǎn)前B超檢查及術(shù)中所見為準(zhǔn)；胎盤植入的診斷以手術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)。出血量的計(jì)算采用容積法+稱重法，即負(fù)壓瓶采集到的液體減去羊水量再加上滲血紗布所稱的重量。

1.2 方法

回顧性分析比較兇險(xiǎn)型前置胎盤組與普通型前置胎盤組兩組之間的一般情況、前置胎盤類型、首次產(chǎn)前出血時(shí)間、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血、輸血情況、胎盤植入、子宮切除情況、圍生兒結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)時(shí)孕周比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兇險(xiǎn)型前置胎盤組和普通型前置胎盤組一般情況比較

2.2 兩組前置胎盤類型比較

根據(jù)術(shù)前B超診斷及術(shù)中發(fā)現(xiàn)確定前置胎盤類型：邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤、完全性前置胎盤。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組前置胎盤類型比較 [例(%)]

2.3 兩組首次產(chǎn)前出血孕周比較

兇險(xiǎn)型前置胎盤組首次產(chǎn)前出血孕周為(33.56±2.98)周，普通型前置胎盤組首次產(chǎn)前出血孕周為(29.74±4.13)周，兇險(xiǎn)型前置胎盤組產(chǎn)前出血時(shí)間要晚于普通型前置胎盤組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組圍手術(shù)期情況比較

兩組患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)，兇險(xiǎn)型組胎盤植入率、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h總出血量、輸血量、子宮切除率、手術(shù)時(shí)間均高于普通型組(P<0.05)。本研究中兇險(xiǎn)型組11例子宮切除均為合并胎盤植入，其中3例為穿透性植入，開腹后探查發(fā)現(xiàn)子宮下段表面血管叢豐富，血管怒張，術(shù)中出血量仍達(dá)2 000～4 000 mL，均啟動(dòng)了市級產(chǎn)科搶救小組。見表3。

2.5 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

兇險(xiǎn)型組及普通型組早產(chǎn)兒、新生兒窒息、死亡率均較高，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 [例(%)]

3 討 論

3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的概念與現(xiàn)狀

“兇險(xiǎn)型前置胎盤”一詞最早由國外學(xué)者Chattopadbyay[2]提出，其含義指上次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。因胎盤植入占約50%，故稱之為兇險(xiǎn)型前置胎盤，出血量一般在3 000～5 000 mL。

表3 兩組圍手術(shù)期情況比較

近年來我國剖宮產(chǎn)率不斷攀升，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)病率也相應(yīng)增加。據(jù)報(bào)道以前此病的死亡率高達(dá)80%，近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)和產(chǎn)科危重癥搶救技術(shù)的提高，其死亡率雖然已得到控制，但是還徘徊在10%～20%。隨著對兇險(xiǎn)型前置胎盤認(rèn)識的深入，此病已成為近年來臨床研究的熱點(diǎn)問題。

3.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷

兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查。兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床表現(xiàn)與普通型前置胎盤的臨床表現(xiàn)相似，瘢痕子宮孕婦孕中晚期出現(xiàn)反復(fù)無痛性陰道流血，應(yīng)警惕是否合并兇險(xiǎn)型前置胎盤。影像學(xué)檢查可清楚地顯示子宮壁、胎盤、胎先露部、宮頸的位置以及胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可明確前置胎盤存在與否及其類型，特別是可以初步判定兇險(xiǎn)型前置胎盤是否合并胎盤植人，主要檢測手段有B型超聲檢查和MRI[3]。

3.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的問題

胎盤植入根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層深度分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入。兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%[1]。本研究中兇險(xiǎn)型前置胎盤組發(fā)生胎盤植入的幾率為45.46%，而普通型組前置胎盤發(fā)生胎盤植入的發(fā)生率為9.72%?？梢妰措U(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)極高，也是導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血和子宮高切除率的主要原因。

3.4 兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理

兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理需要產(chǎn)科、影像、檢驗(yàn)、血庫甚至ICU等多學(xué)科合作，其處理包括期待療法和終止妊娠兩方面，應(yīng)注意平衡孕婦和胎兒兩方面的利益[4]。兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠處理均需剖宮產(chǎn)，一旦確診兇險(xiǎn)型前置胎盤，盡可能做到擇期手術(shù)以便充分準(zhǔn)備。術(shù)前與患者家屬充分溝通病情，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備和團(tuán)隊(duì)搶救準(zhǔn)備，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生參加手術(shù)；準(zhǔn)備血制品，建立有效靜脈通道，請兒科醫(yī)生到場協(xié)助搶救新生兒。術(shù)中盡量避開胎盤或選擇胎盤較薄處進(jìn)宮腔，快速娩出胎兒后，如胎盤植入甚至穿透性植入，不能強(qiáng)行剝離胎盤而應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)；如胎盤粘連能剝離，則在促宮縮、子宮壓迫縫合術(shù)、結(jié)扎盆腔血管、官腔填塞等處理無效后方考慮行子宮切除術(shù)?；诂F(xiàn)在血制品的緊缺，應(yīng)想盡一切辦法減少出血量，是否行子宮切除術(shù)的決定應(yīng)果斷，切忌猶豫不決，以免陷入被動(dòng)狀態(tài)。

3.5 兇險(xiǎn)型前置胎盤的防治

正常胎盤附著于子宮內(nèi)膜海綿層，而剖宮產(chǎn)術(shù)可使底蛻膜部分性或完全性缺失致使胎盤絨毛侵入部分肌層甚至穿透子宮肌壁，直達(dá)漿膜。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切口瘢痕形成及內(nèi)膜損傷嚴(yán)重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進(jìn)一步增加[5]?？梢妰措U(xiǎn)型前置胎盤防重于治[6]，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，確實(shí)降低剖宮產(chǎn)率，是預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的關(guān)鍵。其次，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，注重早孕的診斷，對位于子宮下段的孕囊應(yīng)做出風(fēng)險(xiǎn)評估，必要時(shí)終止妊娠，特別是子宮瘢痕部位妊娠，更應(yīng)立即終止妊娠，以免造成子宮破裂或發(fā)展成兇險(xiǎn)型前置胎盤。再次。對兇險(xiǎn)型前置胎盤的孕婦.

孕期應(yīng)重視貧血的治療，以提高術(shù)中對出血的耐受性。

總之，兇險(xiǎn)型前置胎盤對孕產(chǎn)婦的威脅極大，防治兇險(xiǎn)型前置胎盤的關(guān)鍵在于降低剖宮產(chǎn)率，減少子宮的創(chuàng)傷：重視產(chǎn)前檢查，對既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦，而孕囊位于子宮下段者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。而術(shù)時(shí)處理兇險(xiǎn)型前置胎盤的關(guān)鍵在于充分的術(shù)前準(zhǔn)備及高效的團(tuán)隊(duì)搶救能力，從而盡可能地降低對孕產(chǎn)婦的危害。

[1] 謝 幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.人民衛(wèi)生出版社，2013：127.

[2] Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,30;52(3):151-156.

[3] 王振輝，李晨輝.兇險(xiǎn)型前置胎盤27例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(1)：77-79.

[4] 劉興會(huì)，姚 強(qiáng).兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(2)：86.

[5] 朝 葵，楊承東，賴馨麗.兇險(xiǎn)型前置胎盤43例臨床分析[J].中國婦幼保健，2013，28(19)：3932-3934.

[6] 陳 英.兇險(xiǎn)型前置胎盤29例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28 (4)：684-685.

(本文編輯:鄭 穎)

Thirty-three cases of pernicious placenta previa:A clinical analysis

LongXinzhi*

(DepartmentofObstetrics,ZhongshanMunicipalTanzhouHospital,Zhongshan,Guangdong528467,China)

*Correspondingauthor:Email:13528178383@163.com

Objective:To retrospectively analyze the clinical data of pernicious placenta previa,and to investigate the clinical treatment of pernicious placenta previa. Methods:The clinical data of the patients hospitalized in our hospital of the past five years were collected. The clinical data of 33 patients with pernicious placenta previa,who were too late for referral,and 72 patients with ordinary placenta previa were analyzed and compared. Results:There were statistically significant differences in the gestational age of antepartum hemorrhage,blood loss in cesarean section,DIC incidence,placenta implantation rate,hysterectomy incidence and blood transfusion rate between the pernicious placenta previa group and the ordinary placenta previa group (P<0.05). There was no singificant difference in the perinatal outcome between the two groups (P>0.05). Conclusion: The incidence of intractable postpartum hemorrhage,placenta implantation rate,DIC incidence and hysterectomy rate are high in patients with pernicious placenta previa,which seriously threaten maternal safety. The diagnosis of pernicious placenta previa should be highly valued. Early diagnosed uterine scar pregnancy should be terminated timely. For pernicious placenta previa in late pregnancy,referral and rescue plans should be prepared to minimize the potential harm to pregnant women.

pernicious placenta previa; postpartum hemorrhage; placental implantation; uterine scar

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.025

R714

A

2095-9664(2016)03-0089-03

2016-02-15)

*通訊作者：Email：13528178383@163.com