經(jīng)陰道三維超聲在診斷中隔子宮及預(yù)測(cè)不良妊娠的臨床應(yīng)用*

王黎葉敏歡方建華

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經(jīng)陰道三維超聲在診斷中隔子宮及預(yù)測(cè)不良妊娠的臨床應(yīng)用*

王黎①葉敏歡①方建華①

【摘要】目的：探討經(jīng)陰道三維超聲在中隔子宮診斷及預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)宮腔鏡診斷為中隔子宮的60例患者（其中有不良妊娠結(jié)局并有生育要求的40例），進(jìn)行三維超聲重建并測(cè)量以下指標(biāo)：中隔長(zhǎng)度、中隔基底部寬度、宮腔總長(zhǎng)度，計(jì)算宮腔變形率（中隔長(zhǎng)度/宮腔總長(zhǎng)度），統(tǒng)計(jì)不良妊娠發(fā)生率，并對(duì)40例有不良妊娠病史患者行宮腔鏡下中隔電切術(shù)，術(shù)后隨訪妊娠率及妊娠結(jié)局。結(jié)果：宮腔變形率（中隔長(zhǎng)度/宮腔總長(zhǎng)度）＜1/2、≥1/2自然流產(chǎn)率分別為22.7%、76.3%，不孕癥發(fā)生率為4.5%、13.2%，宮腔變形率≥1/2者自然流產(chǎn)率、不孕癥發(fā)生率顯著高于宮腔變形率＜1/2者，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中隔基底寬度＜1 cm、≥1 cm自然流產(chǎn)率分別為17.4%、81.1%，不孕癥發(fā)生率為8.7%、10.8%，中隔基底寬度≥1 cm自然流產(chǎn)率、不孕癥發(fā)生率顯著高于中隔基底寬度＜1 cm，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中隔子宮患者自然流產(chǎn)率為56.7%，不孕癥發(fā)生率為10.0%，自然流產(chǎn)率顯著高于不孕癥發(fā)生率，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。宮腔鏡術(shù)后不同宮腔變形率、不同中隔基底寬度患者，自然流產(chǎn)率及不孕癥發(fā)生率均顯著低于術(shù)前，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道三維超聲診斷中隔子宮準(zhǔn)確率高，并通過對(duì)相關(guān)檢測(cè)參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，推測(cè)出導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的高危因素，為臨床采用宮腔鏡切除中隔提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】陰道三維超聲； 中隔子宮； 預(yù)測(cè)； 不良妊娠

①?gòu)V東省東莞市厚街醫(yī)院 廣東 東莞 523945

Medical Innovation of China，2016，13（16）：118-121

First-author's address：Guangdong Province Dongguan Houjie Gynecological Hospital，Dongguan 523945，China

近年來，隨著對(duì)不孕癥診治及流產(chǎn)早產(chǎn)病因的探討，中隔子宮診斷及分型的重要性已越來越明顯。中隔子宮是臨床上常見的先天性子宮發(fā)育畸形，由于以往對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足及診斷技術(shù)的限制，中隔子宮患病率報(bào)道相差較大。育齡婦女及不孕婦女中患病率相似接近1.0%，在反復(fù)流產(chǎn)的患者中較高，平均達(dá)到3.3%［1-2］。中隔子宮易導(dǎo)致女性出現(xiàn)不孕或反復(fù)自然流產(chǎn)、產(chǎn)后胎盤粘連、早產(chǎn)等不良妊娠，產(chǎn)婦較難以維持至足月順產(chǎn)，是威脅女性生殖健康的重要疾病。陰道二維超聲檢查是中隔子宮的常規(guī)影像學(xué)檢查方式，但是該檢測(cè)手段因其切面數(shù)量有限，無法顯示冠狀切面信息，存在較高的誤診率和漏診率，影響了中隔子宮檢查的準(zhǔn)確性，而經(jīng)陰道三維超聲對(duì)于復(fù)雜氣管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)檢測(cè)準(zhǔn)確性更高，故開始應(yīng)用于中隔子宮診斷，但是臨床應(yīng)用價(jià)值尚不明確。故本研究選擇2011年6月-2014年8月在本院經(jīng)陰道二維超聲診斷為中隔子宮的60例患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)陰道三維超聲在中隔子宮診斷及預(yù)測(cè)不良妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在探索一種更為理想、安全、無創(chuàng)的中隔子宮診斷方式。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年6月-2014年8月在本院經(jīng)陰道二維超聲診斷為中隔子宮的60例患者為研究對(duì)象，其中有不良妊娠病史并有生育要求的患者40例，另外20例患者均已正常生育。研究對(duì)象中已排除外子宮內(nèi)膜息肉及盆腔占位性病變者，所有患者經(jīng)陰道三維超聲檢查，并最終行宮腔鏡檢查證實(shí)其診斷?；颊吣挲g21～35歲，平均27.5歲，其中有反復(fù)自然流產(chǎn)史34例，不孕病史6例，所有患者隨訪資料完整。

1.2方法

1.2.13D-TVS檢查 采用美國(guó)GE公司VOLuson 730和飛利浦公司IU22自帶的3D-TVS技術(shù)，腔內(nèi)三維探頭頻率5～7.5 MHz。所有患者于月經(jīng)前3～5 d行陰道三維超聲檢查，此時(shí)子宮內(nèi)膜較厚，高回聲的子宮內(nèi)膜與低回聲的子宮肌層形成鮮明對(duì)照，有利于判斷子宮形態(tài)［3］。患者檢查前排空膀胱取截石位，經(jīng)陰道行橫切面和縱切面超聲檢查，全面多角度觀察子宮輪廓及內(nèi)部結(jié)構(gòu)、特別是子宮底部及內(nèi)膜情況，清晰顯示子宮矢狀面后切換至三維成像模式，設(shè)定合適的容積框，獲得三維容積數(shù)據(jù)，測(cè)量以下指標(biāo)：中隔長(zhǎng)度（即測(cè)量?jī)蓪m角內(nèi)膜連線中點(diǎn)至縱膈末端的長(zhǎng)度，為隔膜的長(zhǎng)度），中隔基底部寬度，宮腔總長(zhǎng)度，計(jì)算宮腔變形率（中隔長(zhǎng)度/宮腔總長(zhǎng)度）［4］。

1.2.2宮腔鏡檢查及手術(shù) 手術(shù)對(duì)40例有不良孕產(chǎn)史患者選擇月經(jīng)干凈3～7 d進(jìn)行宮腔鏡檢查及手術(shù)，檢查前排空膀胱，檢查時(shí)患者體位為膀胱截石位，行常規(guī)二維超聲檢查，然后進(jìn)行三維超聲檢查實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)前使用米索前列醇片0.4 mg擴(kuò)張宮頸。采用olmpus硬性外鞘8.5 cm，12°電切鏡，針狀電極?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒，采用腰麻，3000 mL的宮腔鏡電切液為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔內(nèi)壓力保持100～130 mm Hg。先置鏡觀察宮腔形態(tài)，然后用針狀電極自中隔尖端開始切割，術(shù)后放置圓形宮內(nèi)節(jié)育器防粘連。術(shù)后給予抗感染治療和3個(gè)人工周期（戊酸睢二醇2～4 mg/d，第11天加用黃體酮膠囊100 mg/d，第21天共同停藥，術(shù)后3個(gè)月返院行宮腔鏡下取環(huán)，取環(huán)后指導(dǎo)受孕。術(shù)后采取門診復(fù)診和電話追蹤隨訪6～40個(gè)月，隨訪宮腔鏡術(shù)后患者的妊娠次數(shù)，妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局等。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以宮腔鏡檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)三維超聲檢查結(jié)果的符合率。三維超聲檢查及重建圖像采用《先天性子宮畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)》（美國(guó)生育協(xié)會(huì)）評(píng)估［5］。中隔子宮：三維超聲結(jié)果示宮腔中部存在分隔，宮底凹陷深度≤1 cm為中隔子宮，不完全中隔子宮為宮腔中部分隔延伸至宮頸內(nèi)口以上者，完全中隔子宮腔中部分隔延伸至宮頸內(nèi)口以下者。正常子宮：三維超聲結(jié)果示子宮外形為“倒三角形”，宮底存在輕度凸處（凹陷），但內(nèi)凹深度≤1 cm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1子宮中隔的長(zhǎng)度、基底部的寬窄對(duì)妊娠的影響 本組研究中經(jīng)宮腔鏡確診，60例患者均為中隔子宮，3D-TVS的診斷符合率為100%。宮腔變形率（中隔長(zhǎng)度/宮腔總長(zhǎng)度）＜1/2與≥1/2的自然流產(chǎn)率分別為22.7%與76.3%，不孕癥發(fā)生率為4.5%與13.2%，宮腔變形率≥1/2的自然流產(chǎn)率、不孕癥發(fā)生率顯著高于宮腔變形率＜1/2者，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。中隔基底寬度＜1 cm與≥1 cm自然流產(chǎn)率分別為17.4% 與81.1%；不孕癥發(fā)生率為8.7%與10.8%；中隔基底寬度≥1 cm自然流產(chǎn)率、不孕癥發(fā)生率顯著高于中隔基底寬度＜1 cm，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。中隔子宮患者自然流產(chǎn)率為56.7%，不孕癥發(fā)生率為10.0%，自然流產(chǎn)率顯著高于不孕癥發(fā)生率，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可得，宮腔變形率（中隔長(zhǎng)度/子宮總長(zhǎng)度）≥1/2或中隔基底部寬度≥1 cm，自然流產(chǎn)率及不良孕產(chǎn)率高，對(duì)于有生育要求的患者發(fā)現(xiàn)此類中隔，應(yīng)及時(shí)建議行宮腔鏡切除中隔。

表1　宮腔變形率對(duì)術(shù)前妊娠的影響　例（%）

表2　中隔基底寬度術(shù)前對(duì)妊娠的影響　例（%）

2.2宮腔鏡手術(shù)情況 本組有不良孕產(chǎn)史40例患者均順利完成宮腔鏡下中隔電切術(shù)，無水中毒、子宮穿孔感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月均順利取出IUD，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常。

2.3術(shù)后妊娠結(jié)局 宮腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局：宮腔變形率＜1/2、≥1/2自然流產(chǎn)率分別9.2%、29.1%，不孕癥發(fā)生率分別為0、5.3%；中隔基底寬度＜1 cm、≥1 cm自然流產(chǎn)率分別為8.8%、27.0%，不孕癥發(fā)生率分別為0、5.4%。術(shù)后，不同宮腔變形率、不同中隔基底寬度患者的自然流產(chǎn)率及不孕癥發(fā)生率均顯著低于術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。反復(fù)自然流產(chǎn)和不孕癥患者，行宮腔鏡下中隔切除術(shù)后，自然流產(chǎn)率和不孕率較術(shù)前均明顯下降，因此對(duì)有生育要求尤其合并既往反復(fù)自然流產(chǎn)、早產(chǎn)的中隔子宮患者進(jìn)行手術(shù)矯正是改善生殖預(yù)后的方法［6］。

3　討論

子宮縱膈的形成是由于在胚胎時(shí)期，兩側(cè)副中腎管合并后沒有被完全吸收，即在宮腔內(nèi)形成縱膈［7］。子宮中隔內(nèi)孕激素及雌激素受體較少，可影響受精卵的著床及發(fā)育障礙，引起早期流產(chǎn)。中隔引起宮腔狹小，可造成妊娠中晚期胎位異常、胎兒生長(zhǎng)受限及早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局［4］。且中隔表面內(nèi)膜發(fā)育不理想，不適合滋養(yǎng)細(xì)胞種植故引起不孕。常規(guī)臨床檢查主要通過陰道二維超聲檢查中隔，常易造成漏診和誤診，故臨床醫(yī)生需要尋求一種準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷途徑及預(yù)測(cè)不良妊娠發(fā)生有效的方法。萬映等［8］報(bào)道經(jīng)陰道三維超聲冠狀切面診斷縱膈子宮與宮腔鏡或?qū)m、腹腔鏡聯(lián)合診斷結(jié)果完全符合。本次研究中對(duì)比中隔子宮3D-TVS的診斷結(jié)果和宮腔鏡探查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)符合率達(dá)到了100%，可知經(jīng)陰道三維超聲診斷中隔子宮的準(zhǔn)確性較高，提示經(jīng)陰道三維超聲在中隔子宮診斷方面與宮腔鏡檢查差異相對(duì)較小。

以往診斷中隔子宮常用方法有子宮輸卵管碘油造影、二維超聲等，其中子宮輸卵管造影屬于有創(chuàng)性檢查［9］。較多文獻(xiàn)報(bào)道顯示，對(duì)于子宮畸形引發(fā)的病變，二維超聲診斷準(zhǔn)確率僅為75.5%～81.2%，且雖然可以檢出畸形，但是中隔子宮、弓狀子宮、雙角子宮、宮腔粘連等差異性較小，因而無法確診為哪一類病變，具體確診為子宮中隔的準(zhǔn)確率低于62.5%［10］。二維超聲診斷子宮病變準(zhǔn)確性低的主要原因?yàn)橹懈糇訉m、弓狀子宮、雙角子宮三類病變?cè)谧訉m外形、輪廓方面差別較小，而二維超聲因切面數(shù)量有限，無法顯示冠狀切面信息，常易造成中隔子宮漏診和誤診，具有一定的局限性［11］。但是，有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，中隔子宮患者在妊娠狀態(tài)下，二維超聲診斷準(zhǔn)確可提高至73.6%～82.5%，主要原因?yàn)槿焉锖笞訉m內(nèi)部病變差與正常子宮差異性增大［12］。從本次研究結(jié)果來看，宮腔鏡與3D-TVS的診斷符合率達(dá)到100%，提示三維超聲診斷準(zhǔn)確性應(yīng)高于二維超聲。盡管宮腔鏡是診斷宮腔內(nèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因其是侵入性操作，且費(fèi)用較高，不宜作為常規(guī)檢查及篩查方法。

目前采用經(jīng)陰道三維超聲為診斷中隔子宮提供近似解剖結(jié)構(gòu)的影像信息，診斷準(zhǔn)確率高，并對(duì)中隔的長(zhǎng)度、寬度、宮底凹陷進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，提供一定量化標(biāo)準(zhǔn)［13］。近年來，部分文獻(xiàn)報(bào)道顯示經(jīng)陰道三維超聲有助于預(yù)測(cè)中隔子宮妊娠結(jié)局［14］。但是，子宮中隔有長(zhǎng)有短，基底部有寬有窄，不同的中隔類型對(duì)妊娠結(jié)局的影響，目前尚無大樣本的報(bào)道，故不同中隔子宮的手術(shù)預(yù)后效果尚有爭(zhēng)議［15］。為此，本研究經(jīng)陰道三維超聲應(yīng)用于中隔子宮預(yù)測(cè)中，對(duì)于不良妊娠結(jié)局的影響效果進(jìn)行了分類研究，研究結(jié)果顯示：宮腔變形率≥1/2者自然流產(chǎn)率、不孕癥發(fā)生率顯著高于宮腔變形率＜1/2者，且中隔基底寬度≥1 cm自然流產(chǎn)率、不孕癥發(fā)生率顯著高于中隔基底寬度＜1 cm。由此可得，宮腔變形率（中隔長(zhǎng)度/子宮總長(zhǎng)度≥1/2）或中隔基底部寬度≥1 cm，自然流產(chǎn)率及不良孕產(chǎn)率高。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)中隔長(zhǎng)度/宮腔總長(zhǎng)度≥1/2或中隔基底部寬度≥1 cm，相當(dāng)于宮腔有異物阻擋，顯著增加自然流產(chǎn)率及不孕癥發(fā)生率，活產(chǎn)率低，與本次研究一致［16-17］。分析其原因可能是中隔長(zhǎng)、較寬時(shí)，宮腔變形嚴(yán)重且中隔覆蓋內(nèi)膜腺體少，分布的雌孕激素受體少，受精卵著床并生長(zhǎng)的機(jī)率低，易發(fā)生不孕或自然流產(chǎn)。行宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)后，恢復(fù)了子宮的形態(tài)，宮腔變大為受精卵著床和胎兒發(fā)育提供了適宜的條件，提高活產(chǎn)率［18］。同時(shí)此外本次研究還發(fā)現(xiàn)中隔子宮患者自然流產(chǎn)率為56.7%，不孕癥發(fā)生率為10.0%，自然流產(chǎn)率顯著高于不孕癥發(fā)生率，可知中隔子宮患者自然流產(chǎn)率較高，提示反復(fù)自然流產(chǎn)者，應(yīng)行陰道三維超聲以排除子宮病變的可能性。

文獻(xiàn)［19］報(bào)道，對(duì)于有生育要求的患者發(fā)現(xiàn)此類中隔，應(yīng)及時(shí)建議行宮腔鏡切除中隔，但是手術(shù)有效性尚不明確。宮腔鏡術(shù)后不同宮腔變形率、不同中隔基底寬度患者，自然流產(chǎn)率及不孕癥發(fā)生率均顯著低于術(shù)前，可知行宮腔鏡切除中隔對(duì)于改善不良妊娠結(jié)局效果較好［20］。但是，本次研究樣本量較少，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

本組研究表明，3D-TVS診斷中隔子宮無創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確率高，還可通過測(cè)量的相關(guān)界值來初步預(yù)測(cè)不良妊娠的發(fā)生，指導(dǎo)患者采用宮腔鏡手術(shù)矯正子宮畸形從而改善生殖預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Application of Transvaginal Three Dimensional Ultrasound in the Diagnosis of Uterine Septum and Prediction of Adverse Pregnancy

WANG Li，YE Min-huan，F(xiàn)ANG Jian-hua

【Key words】Three-dimensional transvaginal ultrasound； Septum uterus； Forecast； Adverse pregnancy

【Abstract】Objective：To investigate the clinical value of transvaginal three-dimensional ultrasound in the diagnosis and prediction of adverse pregnancy outcome in patients with septum uterus.Method：Uterine deformation rate（septal length/uterine total length）＜1/2 and ≥1/2 spontaneous abortion rate were respectively 22.7% and 76.3%， the incidence of infertility were respectively 4.5% and 13.2%， spontaneous abortion rate and incidence of infertility caused by intrauterine of uterine cavity deformation rate≥1/2 were significantly higher than the deformation rate＜1/2，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Septum basal width＜1 cm and ≥1 cm natural abortion rate were respectively 17.4% and 81.1%，the incidence of infertility were respectively 8.7% and 10.8%，natural abortion rate and incidence of infertility of septum basal width≥1 cm were significantly higher than septum basal width＜1 cm，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Septum uterus patients with spontaneous abortion rate was 56.7% significantly higher than the incidence infertility of 10.0%， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Postoperative hysteroscopy surgery， patients with different deformation ratio caused by intrauterine and septum basal width which rate of spontaneous abortion and the incidence of infertility were significantly lower than before operation，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The accuracy rate of the diagnosis of septum uterus by transvaginal three-dimensional ultrasound is high，through statistical analysis of related parameters to estimate the risk factors with adverse pregnancy outcome，to provide basis for clinical use hysteroscopic resection of partition.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.033

*基金項(xiàng)目：2014年廣東省東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項(xiàng)目（201410515000441）

通信作者：王黎

收稿日期：（2016-01-04） （本文編輯：周亞杰）