宮腔粘連分離術(shù)后宮腔放置可吸生物防粘連膜+大劑量雌激素+仿生物電療預(yù)防再次粘連的臨床研究*

李艷虹梁曉斯林東紅

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宮腔粘連分離術(shù)后宮腔放置可吸生物防粘連膜+大劑量雌激素+仿生物電療預(yù)防再次粘連的臨床研究*

李艷虹①梁曉斯①林東紅①

【摘要】目的：探討生物防粘連膜宮腔放置聯(lián)合大劑量雌激素治療，再給予仿生物電刺激治療對宮腔粘連分離術(shù)后的再粘連防治的臨床療效。方法：選取2014年2月-2016年2月本院收治的經(jīng)TCRA成功分離的中、重度宮腔粘連患者48例作為研究對象，隨機分為觀察組25例和對照組23例。觀察組給予防粘連膜宮腔放置聯(lián)合大劑量雌激素治療，再給予仿生物電治療，對照組則給予防粘連膜宮腔放置聯(lián)合大劑量雌激素治療，兩組均以30 d為1個療程，共進(jìn)行3個療程，B超檢查子宮內(nèi)膜修復(fù)程度。結(jié)果：治療2個療程后，兩組子宮內(nèi)膜均較治療前增厚，且觀察組優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療總有效率為92.00%，明顯高于對照組的56.52%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：防粘連膜宮腔放置聯(lián)合大劑量雌激素治療，再給予仿生物電刺激療法能夠有效防治宮腔粘連分離術(shù)后的再粘連。

【關(guān)鍵詞】宮腔粘連； 防粘連膜； 雌激素； 仿生物電

①廣東省中山市板芙醫(yī)院 廣東 中山 528459

Medical Innovation of China，2016，13（16）：049-053

First-author's address：Banfu Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528459，China

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）指子宮宮腔壁、宮頸管部位發(fā)生粘連，根據(jù)致病原因可分為創(chuàng)傷性粘連和炎癥性粘連［1］。創(chuàng)傷性粘連主要是由于醫(yī)源性造成的機械損傷引起的，通常人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、診斷性刮宮及子宮內(nèi)膜切除術(shù)等手術(shù)損傷是其主要病因，因此臨床較易發(fā)生［2］。而炎癥性粘連發(fā)病率相對較低，子宮內(nèi)膜結(jié)核引起的局部炎癥反應(yīng)是其主要病因。任何子宮手術(shù)都有可能導(dǎo)致宮腔粘連形成，而產(chǎn)后刮宮術(shù)被認(rèn)為是引起IUA最常見的原因［3］。流行病學(xué)研究顯示，IUA導(dǎo)致患者不孕發(fā)病率占43%，閉經(jīng)發(fā)病率占37%，反復(fù)發(fā)病率占14%［4］。因此IUA的預(yù)防和治療極為重要，是婦產(chǎn)科臨床經(jīng)常遇到的情況。

宮腔鏡檢查在宮腔粘連診斷中應(yīng)用十分廣泛，宮腔鏡下粘連分離術(shù)（Transcervical resection of adhe-sions，TCRA）就是基于宮腔鏡下，實時識別并分離子宮內(nèi)膜粘連，有效避免了在不可視情況下分離造成新的手術(shù)創(chuàng)傷，因此TCRA是目前臨床上分離宮腔粘連常使用的一種方法［5］。然而，常規(guī)宮腔粘連分離術(shù)后宮腔容易再次粘連，尤其是大面積宮腔粘連患者，分離術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。相關(guān)研究結(jié)果顯示宮腔粘連分離術(shù)后宮腔再次粘連的復(fù)發(fā)率高達(dá)3%～24%，其中重度宮腔粘連患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更是高達(dá)20%～63%［6］。時至今日，如何預(yù)防分離術(shù)后宮腔再粘連依然是困擾相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的治療難題，同時也成為臨床研究的熱點和攻關(guān)點。如何開發(fā)一種能有效防止宮腔粘連再形成，并且同時具有不良反應(yīng)較少、患者依從性好、治療方式簡單的治療方案，亟待解決。多項研究報道預(yù)防宮腔再粘連的研究，常用于臨床的預(yù)防措施主要包括宮腔內(nèi)放置隔離性可吸收球囊導(dǎo)管（膜）、宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterine Device，IUD）及大劑量雌激素等［7-9］。這些預(yù)防措施雖然在分離術(shù)后具有一定的預(yù)防效果，但是效果依然不甚理想。此外，多項研究結(jié)果同時顯示，定期給予宮腔粘連行分離術(shù)后宮腔鏡檢查能夠及時監(jiān)控粘連的復(fù)發(fā)情況，并及時進(jìn)行分離能夠有效地防止粘連的復(fù)發(fā)［10-11］。王永莉等［12］研究證明利用仿生物電療法，刺激子宮血管平滑肌收縮和松馳，加速血液流動，降低血管阻力，加速組織修復(fù)和生理功能恢復(fù)，能夠有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，增加子宮內(nèi)膜厚度。然而目前尚未發(fā)現(xiàn)使用仿生物電療法預(yù)防再次粘連的報道，因此本研究嘗試在給予仿生物電刺激，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和生長的基礎(chǔ)上，TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)放置生物防粘連膜，再給予大劑量雌激素治療，旨在預(yù)防中、重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月-2016年2月本院收治的經(jīng)TCRA成功分離的（即經(jīng)治療正常宮腔的形態(tài)已恢復(fù)）中、重度宮腔粘連患者48例作為研究對象，其中閉經(jīng)14例、月經(jīng)量減少18例、月經(jīng)紊亂8例、不孕2例、周期性腹痛3例及習(xí)慣性流產(chǎn)3例。病史中包括各種宮腔及宮頸手術(shù)史（包括人流、因藥流失敗、自然流產(chǎn)、引產(chǎn)、葡萄胎、足月分娩及剖宮產(chǎn)后清宮，因子宮異常出血診斷性刮宮及宮頸糜爛激光手術(shù)）。宮腔操作1次22例，2次15例，≥3次11例，其中1例多達(dá)6次，以上患者經(jīng)宮腔鏡檢查確診為不同程度的IUA。所有患者均同意本次研究并且均已簽署《患者知情同意書》，將其隨機分為觀察組25例和對照組23例，觀察組年齡21～38歲，平均（27.5±9.23）歲；平均病程（5.2±1.45）個月；中度粘連11例，重度粘連14例。對照組年齡20～40歲，平均（29.2±8.31）歲；平均病程為（4.6±2.22）個月；重度粘連12例，重度粘連11例。兩組患者在年齡、病程及粘連程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國生育協(xié)會的IUA預(yù)后March分類法，輕度粘連：累及宮腔＜1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；中度粘連：累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無宮壁粘連，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度粘連：累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖［13］。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡19～43歲；（2）性激素六項檢查均正常排除卵巢早衰及其他內(nèi)分泌紊亂疾??；（3）術(shù)前6個月內(nèi)未服過任何激素類藥物，既往無宮腔粘連分離手術(shù)史；（4）白帶常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍，尿HIV（-）；（5）有生育要求；（6）無乳腺腫瘤及乳腺增生病史；（7）無雌激素使用禁忌證。

1.3方法 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、白帶常規(guī)、心電圖等相關(guān)常規(guī)機能指標(biāo)檢查，并于術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及陰道清潔。手術(shù)前晚和前3 h于陰道后穹隆處放置米索前列醇400 μg或術(shù)前晚宮頸16～18號尿管插管，達(dá)到充分?jǐn)U張、軟化宮頸的作用，全身麻醉，取膀胱截石位。常規(guī)用擴張棒擴宮頸口至9～10號，置入宮腔鏡，生理鹽水作為膨?qū)m液，設(shè)定膨?qū)m壓力為100～150 mm Hg，流速為200～250 mL/min。置鏡后用針狀電極分離被粘連宮腔黏膜，并用環(huán)狀電極切除宮腔粘連的組織，送病理科檢查。需注意在宮腔粘連分離時，應(yīng)避免宮腔內(nèi)多處操作，降低對宮腔內(nèi)膜的再次損傷風(fēng)險。粘連成功分離標(biāo)準(zhǔn)為：宮腔恢復(fù)正常形態(tài)及大小，鏡下能夠顯露底部并且能夠清楚識別雙側(cè)輸卵管開口位置。粘連基本成功分離的標(biāo)準(zhǔn)為：宮腔形態(tài)及大小基本恢復(fù)正常，宮角處有少許殘留粘連，無法識別輸卵管開口。手術(shù)完成后，在宮腔內(nèi)放置可吸生物防粘連膜，并于術(shù)后第1天開始，所有患者均給予雌孕激素人工周期藥物治療（補佳樂3 mg，3 次/d，連續(xù)口服21 d，于第17天開始加服黃體酮100 mg，2 次/d，連續(xù)口服5 d，與補佳樂同時停藥，于下月月經(jīng)第5天開始下一周期治療），連續(xù)治療3個經(jīng)期。同時觀察組給予仿生物電刺激陰道，電極參數(shù)：電流脈沖寬度為2～6 ms，頻率為0.5～4 Hz，最大電流強度為100 mA，波形恒定，該步操作由本院盆底診治中心的康復(fù)師完成，具體操作如下：患者平臥，設(shè)置4個平滑肌刺激通道，刺激點分別取自：肚臍與劍突之間中點處對應(yīng)的腹背處、恥骨聯(lián)合上方腹背處、右腹股溝下與右足背處及左腹股溝下與左足背處。治療中，血動力啟動時間和加速時間均為20 min。根據(jù)患者個體差異調(diào)整對應(yīng)刺激通道的電流大小，以有敲打、循環(huán)感為宜，且治療頻率為每周期2次（非經(jīng)期內(nèi)完成），共治療3個月。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)后3個月每月進(jìn)行B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，了解月經(jīng)及腹痛情況等；術(shù)后第3個月行宮腔鏡檢查宮腔情況；術(shù)后半年進(jìn)行隨訪，詢問不良反應(yīng)、月經(jīng)恢復(fù)情況、妊娠結(jié)局情況及檢查肝腎功能。

1.4療效判定 （1）痊愈：宮腔鏡檢查整個子宮腔恢復(fù)正常大小和形態(tài)，宮底部顯露，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見，內(nèi)膜表面光滑；（2）顯效：宮腔鏡檢查顯示宮腔基本恢復(fù)正常形態(tài)，但仍有少量粘連，輸卵管一側(cè)開口或者兩側(cè)開口可見，內(nèi)膜表面光滑；（3）有效：閉經(jīng)者月經(jīng)恢復(fù)持續(xù)3個月，月經(jīng)減少者月經(jīng)增多持續(xù)3個月，月經(jīng)紊亂者月經(jīng)周期正常持續(xù)3個月，不孕癥患者宮腔形態(tài)恢復(fù)，腹痛患者疼痛消失；（4）無效：宮腔鏡檢查顯示粘連與治療前比較，無明顯改善，雙側(cè)輸卵管均呈閉鎖狀態(tài)，或者有所改善后粘連復(fù)發(fā)?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 治療2個療程后，兩組子宮內(nèi)膜均較治療前增厚，且觀察組優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）　cm

表1　兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）　cm

*與對照組比較，P＜0.05；△與治療前比較，P＜0.05

組別　治療前　療程1　療程2　療程3觀察組（n=25）0.35±0.16 0.41±0.11 0.57±0.18*△0.99±0.14*△對照組（n=23）0.36±0.15 0.38±0.14 0.45±0.16　 0.53±0.13△

2.3兩組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率為92.00%，明顯高于對照組的56.52%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=8.097，P=0.044），見表2。

表2　兩組患者治療效果比較

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間兩組患者均無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，未發(fā)生陰道出血異常現(xiàn)象，也未發(fā)生乳房脹痛癥狀，每個療程檢查中所有患者的肝腎功能均表現(xiàn)正常，治療結(jié)束時進(jìn)行的乳腺檢查均未發(fā)現(xiàn)異常癥狀

3　討論

目前，隨著人工流產(chǎn)或產(chǎn)后反復(fù)刮宮等各種宮腔機械性損傷病例的不斷增多及孕婦產(chǎn)后常出現(xiàn)反饋性低雌激素狀態(tài)，這些原因會導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)病率呈不斷升高的趨勢［14］。臨床上促使宮腔粘連患者就診的最常見原因是宮腔再粘連，宮腔再粘連現(xiàn)象在TCRA術(shù)后的發(fā)病率極高，且是婦科類疾病臨床治療中的難點，目前臨床常用的治療方法普遍存在治療途徑單一、局限、治療周期長、子宮內(nèi)膜修復(fù)效果不理想和治療效果不可觀的特點，嚴(yán)重影響患者的生殖能力［15］。本研究采用TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)放置防粘連膜聯(lián)合大劑量激素治療，再給予仿生物電刺激子宮內(nèi)膜修復(fù)和生長，用于改善TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)膜再次粘連。治療結(jié)果顯示這種聯(lián)合治療方式的療效顯著優(yōu)于單純的防粘連膜植入+大劑量激素治療，尤其是在改善子宮內(nèi)膜的損傷修復(fù)以及再粘連的預(yù)防，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長方面具有較強的優(yōu)勢。

子宮內(nèi)膜細(xì)胞中，雌激素可以通過與子宮內(nèi)膜的雌激素受體（estrogen receptor，ER）特異性結(jié)合而促進(jìn)細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞周期調(diào)控蛋白的表達(dá)，提高細(xì)胞的復(fù)制速率，進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜損傷病灶表皮細(xì)胞的重塑和再造?；诖萍に剡@種作用，被廣泛應(yīng)用于TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)和再粘連預(yù)防［16］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，雌激素受體在增殖時期的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)量顯著高于分泌期，并且宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞的雌激素受體表達(dá)量也顯著高于正常婦女［17］。劉玉環(huán)等［18］指出連續(xù)服用大劑量雌激素能夠維持子宮內(nèi)膜處于增殖期而保持ER高表達(dá)，從而達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)的目的。然而，雌激素的應(yīng)用目前尚未規(guī)范化，多種給藥方案均被應(yīng)用于TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)膜修復(fù)，由于沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致國內(nèi)外對于雌激素的使用劑量及治療時間出現(xiàn)較大的差異，如有報道是人工周期服用，而另外報道長時間連續(xù)服用。本研究中也采用了雌激素補充治療，目的是為了促進(jìn)分離術(shù)后子宮內(nèi)膜的損傷修復(fù)，宮腔創(chuàng)傷表面上皮細(xì)胞再生，最終到達(dá)預(yù)防分離術(shù)后宮腔再次粘連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)的目的?？晌锓勒尺B膜是一種被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于防止術(shù)后粘連的生物材料，其可充分覆蓋宮腔分離面積，接觸子宮前后壁及兩側(cè)宮角，能避免增加宮內(nèi)感染和壓迫局部內(nèi)膜，而且可長時間放置，其吸收時間為2～3個月［19］。TCRA術(shù)完成后即可在宮腔內(nèi)放置生物防黏膜，由于防粘連膜是一種可塑性較好的柔軟物，因此能夠根據(jù)手術(shù)實際需要修剪成不同尺寸，以適應(yīng)不同病變后的宮腔形態(tài)，從而在有效治療時間內(nèi)形成效果較好的物理性屏障，防止TCRA術(shù)后宮腔手術(shù)宮腔創(chuàng)面的再次接觸。本研究結(jié)果顯示，患者宮內(nèi)放置防粘連膜后其宮腔再粘連率明顯得以改善。仿生物電療法，即低頻生理電神經(jīng)肌肉刺激療法，其主要通過對子宮處神經(jīng)反射性刺激及對神經(jīng)-肌肉的直接刺激，激活相關(guān)子宮肌肉感受器，刺激子宮血管平滑肌收縮和松馳，一方面加速血液流動，降低血管阻力，增加盆底、陰道、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán)，增加組織營養(yǎng)；另一方面，刺激子宮內(nèi)膜，加速組織修復(fù)和生理功能恢復(fù)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，增加子宮內(nèi)膜厚度，刺激改善子宮環(huán)境，改善子宮內(nèi)膜容受性，因此能夠有效增加子宮內(nèi)膜的厚度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜損傷的修復(fù)［20-21］。本文在防粘連膜隔離+大劑量雌激素治療的基礎(chǔ)上，采用方生物電刺激治療，研究結(jié)果顯示能夠明顯改善TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度，有效預(yù)防子宮內(nèi)膜的術(shù)后再粘連的發(fā)生。

綜上所述，本研究中使用的防粘連膜+大劑量雌激素給藥+仿生物電刺激療法能夠預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連的發(fā)生，并促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和生長，有效提高宮腔形態(tài)的正?；謴?fù)，值得臨床推廣使用。

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The Clinical Research on Prevention Effects of Uterine Cavity Absorbed Biological Antiblocking Membrane Implantation plus Large Dose Estrogenic Administration plus Imitable Bioelectricity Stimulation Therapy for Uterine CavityAdhesion after TCRA

LI Yan-hong，LIANG Xiao-si，LIN Dong-hong

【Key words】Uterine cavity adhesion； Antiblocking membrane； Estrogenic； Imitable bioelectricity stimulation

【Abstract】Objective：To discuss the clinical effects of uterine cavity absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration plus imitable bioelectricity stimulation therapy for uterine cavity adhesion after TCRA.Method：From February 2014 to February 2016，48 cases of successfully separated by TCRA middle and severe uterine cavity adhesion in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the observation group of 25 cases and the control group of 23 cases.The observation group was given absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration plus imitable bioelectricity stimulation therapy，the control group was given absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration，two groups were treated with 30 d for 1 treatment course，a total of 3 courses，the degree of endometrial repair was inspected by type-B ultrasonic.Result：After 2 courses of treatment，the endometrium of two groups were thicker than before treatment，and observation group was better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The total treatment effective rate of the observation group was 92.00%，which was significantly higher than 56.52% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The therapy of uterine cavity absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration plus imitable bioelectricity stimulation can significantly improve uterine cavity adhesion after TCRA.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.014

*基金項目：中山市衛(wèi)生局立項項目（2015J381）

通信作者：李艷虹

收稿日期：（2016-03-30） （本文編輯：李穎）