DIP內(nèi)鏡評分方案在評價行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎患者病情方面的應(yīng)用

羅偉，文科，鄧玫，黃朝平（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川成都610500）

?

DIP內(nèi)鏡評分方案在評價行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎患者病情方面的應(yīng)用

羅偉，文科，鄧玫，黃朝平
（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川成都610500）

摘要：目的 探討DIP內(nèi)鏡評分方案在慢性鼻-鼻竇炎（CRS）行鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的價值。方法 選取2013 年9月-2015年2月該院收治行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的82例CRS患者為研究對象，術(shù)前進行Lund-Mackay CT評分、鼻腔鼻竇結(jié)局測量20條（SNOT-20）及視覺模擬量表（VAS）評分，術(shù)中錄制鼻內(nèi)鏡檢查錄像。術(shù)后3個月再次進行SNOT-20和VAS評分，再次錄制鼻內(nèi)鏡錄像。由兩名醫(yī)生作為評分者對所有錄像進行DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）來比較兩者的信度，分析各評分結(jié)果之間的相關(guān)性。結(jié)果術(shù)后SNOT-20、VAS評分、DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)前DIP內(nèi)鏡評分與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分、Lund-Mackay CT評分均成正相關(guān)（P＜0.05），與SNOT-20及VAS評分均無明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。術(shù)后DIP內(nèi)鏡評分與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分成正相關(guān)（P＜0.05），與SNOT-20及VAS評分均無明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。手術(shù)前后DIP內(nèi)鏡評分的評分者信度及重測信度的ICC均高于Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分。結(jié)論 DIP內(nèi)鏡評分在CRS患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后均有較高的信度，與其他客觀評估結(jié)果呈正相關(guān)，而與主觀評分結(jié)果無明顯相關(guān)，故需從主觀和客觀兩個方面來綜合評估CRS的病情及療效。

關(guān)鍵詞：DIP內(nèi)鏡評分；鼻竇炎；病情；應(yīng)用

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是鼻竇、鼻腔的慢性炎癥疾病，在耳鼻喉科中較為常見，具有發(fā)病率較高、病情易反復(fù)的特點，病程較長，近年來，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸成為CRS一大重要的治療手段，其能直觀地觀察鼻腔及鼻竇，判斷患者的病情。目前國內(nèi)外的專家均認為應(yīng)從主觀和客觀兩大方面來評估CRS患者的手術(shù)療效，前者包括鼻腔鼻竇結(jié)局測量20條（sinonasal outcome test-20，SNOT-20）及視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）等，后者主要是Lund-Mackay CT評分及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分，但其均有一定的局限性。2013年DURR等［1］提出了CRS的DIP內(nèi)鏡評分方法，根據(jù)鼻內(nèi)鏡下鼻腔的分泌物、炎癥、息肉或水腫等3個方面來客觀評估患者的病情，同時該研究結(jié)果表明其信度較Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分更好，兩者呈正相關(guān)，故推薦其應(yīng)用在臨床和科研上。但該研究并未比較手術(shù)前后DIP內(nèi)鏡評分的改變，沒有評估手術(shù)的療效，且國內(nèi)該評分方法尚未普及。本研究通過比較CRS患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前及術(shù)后3個月DIP內(nèi)鏡評分，計算其在國內(nèi)患者中的評分者信度和重測信度，探討其與其他主客觀評分系統(tǒng)的關(guān)系，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月-2015年2月我院收治行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的82例CRS患者為研究對象。其中，男44例，女38例，年齡25～65歲，平均（48.2±8.3）歲；病程3個月～31年，平均（6.5±2.1）年；單側(cè)和雙側(cè)CRS者分別有25例（30.5%）和57例（69.5%），61例（74.4%）患者合并鼻息肉，28例（34.1%）患者有既往鼻腔或鼻竇手術(shù)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年中華醫(yī)學(xué)會制定的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南中關(guān)于CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②所有患者均在術(shù)前和術(shù)后3個月完成DIP內(nèi)鏡評分及其他主、客觀評估，臨床資料完整可靠；③年齡18～65歲，小學(xué)及以上文化程度，能配合完成研究；④同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理提示腫瘤、囊腫或血管瘤等；②合并嚴重的心、肝、腎和血液系統(tǒng)等慢性疾??；③住院期間發(fā)現(xiàn)患有高血壓、糖尿病和冠心病等；④因各種原因未完成全部主、客觀評估。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 主觀評估 所有患者術(shù)前和術(shù)后3個月均進行SNOT-20和VAS評分，由受過專業(yè)培訓(xùn)的人員指導(dǎo)患者獨立完成。SNOT-20包括生理問題、功能限制和情感結(jié)果3個維度，20個條目，患者根據(jù)各癥狀對其生活的困擾程度進行評分，每個條目的評分標(biāo)準(zhǔn)為：“無困擾”記為0分，“輕度困擾”記為1分，“中度困擾”記為2分，“重度困擾”記為3分，總分越高，提示癥狀更嚴重。VAS評分采用10分制來評估癥狀的整體自覺困擾程度，0分表示無不適感，10分表示嚴重的難以忍受的不適感。

1.2.2 客觀評估 所有患者術(shù)前均進行Lund-Mackay CT評分，術(shù)中清晰暴露總鼻道、中鼻道、中鼻甲及下鼻甲，手術(shù)過程保留錄像，并進行編號妥善保存，由兩名我科的醫(yī)生作為評分者根據(jù)視頻在術(shù)前及術(shù)后進行DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分，然后在2周后再次由這兩名醫(yī)生再次進行DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分，據(jù)此計算這兩個評分的評分者信度和重測信度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）越高，提示不同評分者及前后評分之間的一致性更高，穩(wěn)定性更好。在評分過程中評分者對錄像以外的其他信息均不知情。

Lund-Mackay CT評分主要針對患者的上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇和額竇等鼻竇的渾濁狀況及竇口鼻道復(fù)合體的阻塞情況，每側(cè)0～12分，總分0～24分，總分越高，病變范圍越廣。Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分主要對息肉、鼻漏、水腫、疤痕和結(jié)痂等5個項目進行評分，每個項目評為0～2分，單側(cè)總分0～10分，總分0～20分，總分越高，病情越重［3］。DIP內(nèi)鏡評分是根據(jù)分泌物、炎癥、息肉或水腫等3個項目進行評分，每個項目計0～10分，分泌物：0分代表“無分泌物”，5分代表“黏稠分泌物”，10分代表“膿性分泌物”；炎癥：0分代表“無炎癥”，5分代表“中度炎癥”，10分代表“重度炎癥”；息肉或水腫：0分代表“無息肉或水腫”，5分代表“明顯水腫但無息肉”，10分代表“多個息肉充滿鼻腔”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。采用ICC及95%置信區(qū)間（95%CI）分析Lund-Kennedy及DIP內(nèi)鏡評分的評分者信度和重測信度，ICC值在0.00～1.00之間，其越高提示可信度更強，ICC＞0.80為較高，0.61～0.80提示可信度中等，0.41～0.60提示可信度一般，0.11～0.40提示可信度較低，＜0.10提示基本無一致性。采用Pearson相關(guān)分析各評分結(jié)果之間的關(guān)系，以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)前后主客觀評價結(jié)果比較

結(jié)果表明，術(shù)后SNOT-20、VAS評分、DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分均明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 所有患者術(shù)前各主客觀評價結(jié)果之間的相關(guān)性

結(jié)果表明，術(shù)前DIP內(nèi)鏡評分與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分、Lund-Mackay CT評分均成正相關(guān)（P＜0.05），與SNOT-20及VAS評分均無明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分與Lund-Mackay CT評分成正相關(guān)（P＜0.05），SNOT-20與VAS評分成正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 所有患者術(shù)后各主客觀評價結(jié)果之間的相關(guān)性

結(jié)果表明，術(shù)后DIP內(nèi)鏡評分與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分成正相關(guān)（P＜0.05），與SNOT-20及VAS評分均無明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。SNOT-20與VAS評分成正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表3。

表1 所有患者手術(shù)前后主客觀評價結(jié)果比較（n=82，分±s）

表1 所有患者手術(shù)前后主客觀評價結(jié)果比較（n=82，分±s）

時間 SNOT-20評分Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分術(shù)前 24.87±13.84 7.62±3.33術(shù)后 10.17±7.81 5.21±1.97 t值 7.81 5.64 P值 0.000 0.000 VAS評分 DIP內(nèi)鏡評分28.92±12.88 32.10±12.95 13.27±8.23 17.02±8.87 9.27 8.70 0.000 0.000

表2 術(shù)前各主客觀評價結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)

表3 術(shù)后各評分結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)

2.4 DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分的信度比較

結(jié)果表明，DIP內(nèi)鏡評分的手術(shù)前后的ICC均高于Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分，評分者信度和重測信度更好。詳見表4。

表4 DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分的信度比較

3 討論

目前國內(nèi)外的多數(shù)專家均公認對CRS手術(shù)療效需要從主觀和客觀進行評估，主觀評分系統(tǒng)上目前主要采用SNOT-20及VAS評分，它們的信度、效度及反應(yīng)度均較高，應(yīng)用廣泛；客觀評分系統(tǒng)方面以往主要采用Lund-Mackay CT評分及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分，但均有一定的局限性。前者未將上鼻道和篩板納入評分項目，未能完全評估病情，尤其是嗅覺方面，未能充分考慮嗅裂阻塞等其他因素對嗅覺的影響［4］，國內(nèi)有學(xué)者［5］加入了這兩項后制定了改良Lund-Mackay CT評分，結(jié)果表明其較原Lund-Mackay CT評分在預(yù)測CRS患者手術(shù)前后嗅覺更有意義。后者作為目前最常用的內(nèi)鏡評分系統(tǒng)，雖然已被廣泛應(yīng)用，但其評分項目里有結(jié)痂和疤痕，設(shè)計的目的也是進行術(shù)后評估，對術(shù)前CRS的應(yīng)用效果較差，其信度也不甚理想［6］。2014年有研究［7］結(jié)果表明Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分中的結(jié)痂及疤痕項目評分與SNOT-20、VAS這些主觀評分呈明顯負相關(guān)，而其他3個項目（息肉、鼻漏和水腫）的評分與主觀評分明顯正相關(guān)，且刪除結(jié)痂及疤痕后的Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分同樣有較好的信度。由于目前鼻內(nèi)鏡已經(jīng)成為CRS的一個重要的診治工具，故需要一個能同時適用于手術(shù)前后的內(nèi)鏡評估方法。

DIP內(nèi)鏡評分系統(tǒng)的命名來自discharge（分泌物）、inflammation（炎癥）、polyps/edema（息肉或水腫）這3個詞的首字母，故其主要是通過內(nèi)鏡下這3個方面的表現(xiàn)來評價CRS患者的病情，且與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分不同，DIP內(nèi)鏡評分采用11分制，結(jié)果更加細致可靠。其中分泌物、息肉或水腫這兩個項目一直被認為是CRS病情的重要參考依據(jù)，炎癥控制的效果能直接影響息肉及粘連，可作為術(shù)后是否需要額外治療的一個參考依據(jù)，故黏膜炎癥是評估手術(shù)療效的關(guān)鍵部分之一。而目前炎癥的評估主要靠VAS評分等患者的主觀評估［8］，DIP內(nèi)鏡評分系統(tǒng)加入了這個炎癥項目，能進一步提高其信度和準(zhǔn)確度。DURR等［1］證實其在術(shù)后CRS患者中的信度較好，但未對其進行患者隨訪觀察，沒有比較手術(shù)前后內(nèi)鏡下黏膜的形態(tài)，也沒有與主觀評分系統(tǒng)進行比較，故未評估其手術(shù)的療效。本研究將各個患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程進行了錄像，然后由2名我科的醫(yī)生作為評分者根據(jù)錄像中術(shù)前和術(shù)后的黏膜情況進行DIP內(nèi)鏡評分，且每個評分者對一個錄像進行兩次評分，中間間隔2周來排除記憶的干擾，以此計算DIP內(nèi)鏡評分，結(jié)果表明手術(shù)前后DIP內(nèi)鏡評分的評分者信度及重測信度的ICC均高于Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分，提示DIP評分系統(tǒng)的一致性和穩(wěn)定性更好，值得推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后SNOT-20、VAS評分、DIP及Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），可見無論是主觀還是客觀上鼻內(nèi)鏡手術(shù)可明顯改善CRS患者的病情，緩解患者的癥狀。Pearson分析結(jié)果表明手術(shù)前后DIP內(nèi)鏡評分均與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分成正相關(guān)（P＜0.05），而兩者與SNOT-20、VAS評分等均無明顯的相關(guān)性（P＞0.05），提示客觀評分與主觀評分結(jié)果之間無明顯相關(guān)，這一結(jié)果與既往研究［9-10］結(jié)果一致，但也有研究［11］得出的結(jié)論相反，上官誠芳等［12］研究結(jié)果表明術(shù)后Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分與VAS評分成正相關(guān)（r= 0.335，P=0.003），主客觀療效之間有較好的一致性。各研究結(jié)果不一致可能與評分方法、對象的選擇等方面不同有關(guān)，且CRS本身沒有特異性的臨床癥狀，這些癥狀對患者的困擾程度也多有較大差異，故結(jié)果可能差異較大。本研究為單中心研究，納入的例數(shù)較少，故可信的結(jié)果有待國內(nèi)大樣本的多中心研究所探討。值得注意的是，無論是CT還是鼻內(nèi)鏡，客觀檢查結(jié)果均難以完全反應(yīng)患者的主觀癥狀嚴重程度，故臨床上應(yīng)盡可能采用主客觀相結(jié)合的手段來全面評估患者的病情，不能完全依靠CT和內(nèi)鏡檢查結(jié)果，需要結(jié)合患者的主觀感受。

綜上所述，DIP內(nèi)鏡評分在CRS患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后均有較高的信度，與其他客觀評估結(jié)果呈正相關(guān)，而與主觀評分結(jié)果無明顯相關(guān)，故需從主觀和客觀兩個方面來綜合評估CRS的病情及療效。

參考文獻：

［1］DURR M L, PLETCHER S D, GOLDBERG A N, et al．A novel sinonasal endoscopy scoring system：the discharge, inflammation, and polyps/edema（DIP）score［J］. Int Forum Allergy Rhinol, 2013, 3（1）: 66-72.

［2］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）［J］.中國醫(yī)刊, 2013, 48（11）: 103-105.

［3］趙莉.醫(yī)生及患者對慢性鼻—鼻竇炎主、客觀評價的相關(guān)性分析［D］.山東大學(xué), 2013.

［4］宋全法.慢性鼻—鼻竇炎及鼻息肉患者嗅覺障礙與鼻竇CT影像Lund-Mackay評分的相關(guān)性研究［D］.青島大學(xué), 2014.

［5］焦?jié)?改良Lund-Mackay評分對鼻竇炎術(shù)后嗅覺恢復(fù)評估的意義［D］.河北醫(yī)科大學(xué), 2014.

［6］SMITH T L, HWANG P H, MURR A H, et al．Interrater reliability of endoscopic parameters following sinus surgery［J］. Laryngoscope, 2012, 122（1）: 230-236.

［7］PSALFIS A J, LI G, VAEZEAFSHAR R, et al．Modification of the Lund-Kennedy endoscopic scoring system improves its reliability and correlation with patient-reposed outcome measures［J］. Laryngoscope, 2014, 124（10）: 2216-2223.

［8］MURR A H, SMITH T L, HWANG P H, et al．Safety and efficacy of a novel bioabsorbable steroid-eluting sinus stent［J］. Int Forum Allergy Rhin, 2011, 1（1）: 23-32.

［9］WRIGHT E D, AGRAWAL S．Impact of perioperative systemic steroids on surgical outcomes in patients with chronic rhinosinusitis with polyposis：evaluation with the novel Perioperative Sinus Endoscopy（POSE）scoring system［J］. Laryngoscope, 2007, 117 （11 Pt 2 Suppl 115）: 1-28.

［10］RYAN W R, RAMACHANDRA T, HWANG P H, et al．Correlations between symptoms，nasal endoscopy，and in-office computed tomography in post·surgical chronic rhinosinusitis patients［J］. Laryngoscope, 2011, 121（3）: 674-678.

［11］TOROS S Z, BFILFLKBASI S, NAIBOGLU B，et al．Comparative outcomes of endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and nasal polyps［J］. Ear Arch Otorhinolaryngol, 2007, 264（9）: 1003-1008.

［12］上官誠芳,王士禮,蔡昌枰,等.慢性鼻-鼻竇炎內(nèi)鏡術(shù)后主客觀療效評價［J］.中國內(nèi)鏡雜志, 2009, 15（5）: 451-455.

（曾文軍 編輯）

Applicaiton of DIP endoscopic scoring system in evaluating condition of patients with chronic rhinosinusitis undergoing nasal endoscopic surgery

Wei Luo, Ke Wen, Mei Deng, Chao-ping Huang
（Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu, Sichuan 610500, China）

Abstract:Objective To investigate the value of DIP endoscopic scoring system in patients with chronic rhinosinusitis（CRS）undergoing nasal endoscopic surgery. Methods 82 patients with chronic rhinosinusitis undergoing nasal endoscopic surgery from September 2013 to February 2015 were enrolled in the study. The scores of sino-nasal outcome test-20（SNOT-20），visual analogue scale（VAS）and Lund-Mackay CT were evaluated before nasal endoscopic surgery.And endoscopic videos were recorded during surgery. The scores of SNOT-20 and VAS were evaluated in 3 months after surgery, and endoscopic videos were recorded again. DIP and Lund-Kennedy endoscopic scoring were used according to the videos by two doctors as raters. Intraclass correlation coefficient（ICC）was performed to compare the reliability, and the correlation among the ratings was analyzed. Results The scores of SNOT-20, VAS, DIP and Lund-Kennedy endoscopic scoring after surgery were significantly lower than that before surgery（P＜0.05）. Preoperative score of DIP endoscopic scoring was positively correlated with scores of Lund-Mackay CT and Lund-Kennedy endoscopic scoring（P＜0.05）, and there were no significant correlation preoperative score of between DIP endoscopic scoring and SNOT-20, VAS score（P＞0.05）. Postoperative score of DIP endoscopic scoring was posi-tively correlated with Lund-Kennedy endoscopic scoring（P＜0.05）, and there were no significant correlation between postoperative score of DIP endoscopic scoring and SNOT-20, VAS score（P＞0.05）. ICC of inter-rater and rest-test reliability of DIP endoscopic scoring were all higher than that of Lund-Kennedy endoscopic scoring. Conclusions DIP endoscopic scoring system shower higher reliability before and after nasal endoscopic surgery, and its score is positively correlated with other objective assessment systems while there are no significant correlative between its score and results of subjective assessment systems. So it required comprehensive evaluation for the condition and curative effect of CRS patients from subjective and objective aspect.

Keywords:DIP endoscopic scoring system; rhinosinusitis; condition; application

中圖分類號：R765.4

文獻標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.014

文章編號：1007-1989（2016）05-0065-05

收稿日期：2015-10-23