基于TPA的主動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式研究

薩仁，國(guó)家喜（.自達(dá)康（北京）科技有限公司，北京 0007；.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 00039）

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基于TPA的主動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式研究

薩仁1，國(guó)家喜2
（1.自達(dá)康（北京）科技有限公司，北京 100027；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100039）

摘要：TPA第三方管理在國(guó)外已經(jīng)取得一定程度的發(fā)展，在國(guó)內(nèi)開展TPA第三方管理服務(wù)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司間的信息互通，方便大眾享受便捷的商業(yè)保險(xiǎn)理賠服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，建立結(jié)合醫(yī)療和保險(xiǎn)的健康服務(wù)模式，通過第三方管理對(duì)保險(xiǎn)客戶提供針對(duì)性的健康管理服務(wù)。

關(guān)鍵詞：TPA；醫(yī)療保險(xiǎn)；主動(dòng)服務(wù)

1　引言

2009年中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中明確指明了要“加快建設(shè)醫(yī)療保障體系”，以及“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”。

加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。［1］

鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。［1］

2　國(guó)內(nèi)外TPA的發(fā)展

第三方管理（TPA：Third Party Administration）狹義上是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的后臺(tái)處理（主要是醫(yī)療服務(wù)和理賠支付管理）外包給第三方機(jī)構(gòu)，直接購(gòu)買其技術(shù)、管理等服務(wù)。通過引進(jìn)第三方管理，能夠?yàn)楸ｋU(xiǎn)者和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、醫(yī)療服務(wù)供方管理等多方面支持，從而有效降低信息、技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)障礙，促進(jìn)各相關(guān)主體的利益均衡。［2］

2.1美國(guó)TPA的發(fā)展?fàn)顩r

美國(guó)1946年頒布的Taft Hartley法案，使得工會(huì)聯(lián)盟開始著手為工會(huì)會(huì)員制定一些健康保障計(jì)劃，而是否有參加保障計(jì)劃資格，需要經(jīng)過復(fù)雜的計(jì)算和審核才可以確定，因此一些專門的管理機(jī)構(gòu)成立并專門負(fù)責(zé)這一類的工作，這就是最早期的第三方管理。而隨著工作的開展和業(yè)務(wù)的拓展，這些管理機(jī)構(gòu)又逐步承擔(dān)了健康檔案管理工作等一系列的服務(wù)性工作。

目前美國(guó)主要通過健康維護(hù)組織，向消費(fèi)者提供健康服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理和醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合。這與傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)相分離的狀況是不同的。提供服務(wù)的組織，除了經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以外，還擁有著穩(wěn)定的醫(yī)療資源。這類健康保險(xiǎn)組織，很好地將醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的出資者統(tǒng)一了起來。

2.2英國(guó)TPA的發(fā)展?fàn)顩r

英國(guó)由國(guó)家衛(wèi)生部門作為第三方管理機(jī)構(gòu)為全英國(guó)國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，英國(guó)國(guó)民只需要繳納保險(xiǎn)費(fèi)，即可納入社會(huì)保險(xiǎn)體系中，享受全面的醫(yī)療服務(wù)。與美國(guó)不同的是，英國(guó)的第三方管理模式主要以疾病控制預(yù)防為主，英國(guó)的醫(yī)生則通過系統(tǒng)掌握每一個(gè)國(guó)民的健康狀況，國(guó)民定期接受體檢，盡可能在早期減少疾病發(fā)生的幾率，而國(guó)民真正需要就醫(yī)時(shí)，就可以得到很好的醫(yī)療資源，只需支付處方費(fèi)即可，不需要其它費(fèi)用。

2.3印度TPA的發(fā)展?fàn)顩r

印度是在法定監(jiān)管機(jī)構(gòu)（IRDA）監(jiān)督下，由第三方管理機(jī)構(gòu)建設(shè)包含有醫(yī)院、醫(yī)生、診斷中心、藥房等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療管理和理賠處理等服務(wù)。保險(xiǎn)公司與第三方管理機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，當(dāng)被保險(xiǎn)人就醫(yī)時(shí)，醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)通知該第三方管理機(jī)構(gòu)，并由第三方管理機(jī)構(gòu)對(duì)診斷及醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算做預(yù)審，醫(yī)院獲得授權(quán)后進(jìn)行醫(yī)療診治。就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)院將費(fèi)用清單提交給第三方管理機(jī)構(gòu)審核，通過后直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用而無需被保險(xiǎn)人支付現(xiàn)金。保險(xiǎn)公司依據(jù)服務(wù)范圍和保單數(shù)量，向第三方管理機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)。

2.4中國(guó)TPA的發(fā)展?fàn)顩r

目前中國(guó)在TPA市場(chǎng)上主要有以下兩類公司：中外合資企業(yè)、本地健康管理公司。

第一類以中間帶（北京）技術(shù)服務(wù)有限公司、康眾（上海）企業(yè)咨詢服務(wù)有限公司為代表的中外合資企業(yè)。如中間帶（北京）技術(shù)服務(wù)有限公司是一家中外合資的健康保險(xiǎn)第三方管理公司。中間帶與多家保險(xiǎn)公司合作，為保險(xiǎn)公司提供服務(wù)，并降低保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)成本和綜合賠付率。通過電子醫(yī)療卡網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療理賠處理，提供第三方理賠管理服務(wù)，每一位會(huì)員都持有一張電子醫(yī)療卡，會(huì)員需要在就醫(yī)時(shí)出示該卡。醫(yī)院工作人員會(huì)幫助會(huì)員在中間帶的EDC終端機(jī)進(jìn)行刷卡操作，系統(tǒng)可以在幾秒鐘內(nèi)完成與后臺(tái)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸。

第二類是以愛康國(guó)賓、慈銘為代表的本地健康管理公司。如愛康國(guó)賓是通過自建體檢機(jī)構(gòu)，為個(gè)人及團(tuán)體提供從健檢、醫(yī)療、家庭醫(yī)生、慢病管理、健康保險(xiǎn)等全方位個(gè)性化服務(wù)，幫助其全面擺脫亞健康、預(yù)防慢性病、解決就醫(yī)難，為根本提高現(xiàn)代中國(guó)人的整體健康水平和生命質(zhì)量作貢獻(xiàn)。愛康國(guó)賓為保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供第三方的健康管理服務(wù)以及客戶關(guān)系管理的解決方案。

3　基于第三方管理的醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)理賠相結(jié)合

近20年來，隨著健康管理作為一門學(xué)科及行業(yè)在我國(guó)發(fā)展迅速，人們健康意識(shí)快速提升，患者群體、保健群體、特殊健康消費(fèi)群體和高端健康消費(fèi)群體逐步形成。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，也提到并提倡第三方管理的模式，提出“積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。

而通過建立第三方管理下的健康管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)在線醫(yī)療健康管理、健康教育、健康評(píng)估指導(dǎo)功能。同時(shí)平臺(tái)兼具實(shí)時(shí)醫(yī)療資源預(yù)定及查詢、健康知識(shí)講座、健康管理服務(wù)策略。根據(jù)不同層次人群分類的團(tuán)體、個(gè)人會(huì)員制，持續(xù)發(fā)展平臺(tái)運(yùn)行服務(wù)流程、管理模式，研究健康管理平臺(tái)免費(fèi)提供基本健康管理、有償提供增值服務(wù)的運(yùn)行策略。

健康管理的基礎(chǔ)——健康檔案的規(guī)范化建設(shè)，設(shè)計(jì)研發(fā)簡(jiǎn)單快捷的健康檔案錄入界面，確保沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通大眾能夠看懂、會(huì)用，如提供直觀的健康趨勢(shì)圖等，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，符合衛(wèi)生部公布的《健康檔案公用數(shù)據(jù)元》（試用）等全民健康檔案管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)理賠，并更新與就診有關(guān)的疾病、診斷、藥物、檢查、化驗(yàn)等信息至病人健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)和理賠數(shù)據(jù)庫(kù)。將項(xiàng)目實(shí)施過程中獲得的實(shí)證研究經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)建立完整、成熟的醫(yī)療協(xié)作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。

圖1　TPA服務(wù)體系

由上圖不難看出，TPA在整個(gè)服務(wù)體系中承擔(dān)著橋梁的作用，為被保險(xiǎn)人提供健康管理、就醫(yī)就診、保險(xiǎn)理賠服務(wù)；為保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)理賠管理、醫(yī)療資源；為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者輸送、醫(yī)療服務(wù)推廣。通過TPA在中間環(huán)節(jié)的管理，提高了被保險(xiǎn)人的健康水平，降低保險(xiǎn)公司理賠率。而針對(duì)就醫(yī)理賠的用戶，完整的健康管理信息為醫(yī)療機(jī)構(gòu)精確提供醫(yī)療服務(wù)提供幫助，降低了無效醫(yī)療率，同時(shí)也減少了保險(xiǎn)公司理賠額。

4　研究成果應(yīng)用

基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的中西醫(yī)綜合智能醫(yī)療健康管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)在線醫(yī)療健康管理、健康教育、健康評(píng)估指導(dǎo)功能，同步更新以上用戶與就診有關(guān)的疾病、診斷、藥物、檢查、化驗(yàn)等信息至病人健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)形成群體性健康數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)完善的核保流程，分析適合不同層次被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，為保險(xiǎn)公司推出新的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供數(shù)據(jù)依據(jù)；為醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立多層次的醫(yī)療服務(wù)保障模式，進(jìn)而能夠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算患者醫(yī)療費(fèi)用，使被保險(xiǎn)人享受高效、快捷、便利的商業(yè)保險(xiǎn)理賠服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

通過TPA服務(wù)，最終可以達(dá)成結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)的信息互換平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司對(duì)患者健康狀況的實(shí)時(shí)了解和與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算患者醫(yī)療費(fèi)用，方便大眾享受便捷的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)。

TPA對(duì)保險(xiǎn)公司的價(jià)值：

1.以更低的成本更快速地切入健康險(xiǎn)市場(chǎng)；

2.以強(qiáng)大的技術(shù)平臺(tái)與豐富的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，幫助保險(xiǎn)公司節(jié)省學(xué)習(xí)成本與技術(shù)開發(fā)時(shí)間，更快速地切入市場(chǎng)；

3.通過豐富的理賠數(shù)據(jù)協(xié)助保險(xiǎn)公司準(zhǔn)確定位產(chǎn)品價(jià)格，利用其多年積累的行業(yè)數(shù)據(jù)，在不泄密的情況下幫助保險(xiǎn)公司準(zhǔn)確定位產(chǎn)品價(jià)格；

4.為保險(xiǎn)公司提供一體化風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，全面降低風(fēng)險(xiǎn)，從預(yù)防、治療和健康管理三個(gè)環(huán)節(jié)全面控制風(fēng)險(xiǎn)，不僅大幅降低賠付率，且可降低非核心職能的成本；

5.通過提供增值產(chǎn)品，幫助保險(xiǎn)公司建立核心競(jìng)爭(zhēng)力，TPA自身?yè)碛械脑鲋捣?wù)可提升保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品多元化與差異性，從而提高其對(duì)客戶的吸引力。

TPA對(duì)被保險(xiǎn)人的價(jià)值：

1.即時(shí)“免現(xiàn)金支付” 索賠程序，在TPA網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就醫(yī)，可直接得出理賠結(jié)論，無須支付現(xiàn)金，免除繁瑣的理賠手續(xù)，更加良好的服務(wù)體驗(yàn)；

2.TPA與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，有效提升被保險(xiǎn)人的就醫(yī)體驗(yàn)，多元化的附加產(chǎn)品，滿足被保險(xiǎn)人全面的健康管理需求。

3.對(duì)被保險(xiǎn)人就診起到咨詢作用，方便就診科室選擇，協(xié)助解決醫(yī)療信息不對(duì)稱，增強(qiáng)被保險(xiǎn)人就醫(yī)常識(shí)。

TPA對(duì)醫(yī)院的價(jià)值：

1.增大客源，擴(kuò)大影響力，通過多家保險(xiǎn)公司幫助已建成醫(yī)院增加客源，增強(qiáng)影響力，幫助新建醫(yī)院快速地建立口碑、進(jìn)入市場(chǎng)；

2.協(xié)助溝通，以專業(yè)、中立的視角幫助醫(yī)院與保險(xiǎn)公司進(jìn)行更有效的溝通，通過直付服務(wù)降低結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。

3.商業(yè)健康險(xiǎn)一站式服務(wù)，將繁瑣的被保險(xiǎn)人識(shí)別工作變得簡(jiǎn)單、方便。

參考文獻(xiàn)

［1］中共中央國(guó)務(wù)院.（2009）.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見.

［2］愛諾信泰.（2009）.積極探索第三方管理、商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作模式.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，57-59.

Research on Active Medical Care Model Which Based on TPA

SA Ren1，GUO Jia-xi2
1.Self Doctor（Beijing）Technology Co.，Ltd.，Beijing 100027； 2.The General Hospital of the People's Liberation Army，Beijing 100039

Abstract:TPA（Third Party Administration）had been developed in other countries，which can connects the medical institutions and insurance companies，and makes the insurance claims service quickly and easily in China.Base on the healthy service model which connected the medical institutions and insurance，can provides specific healthy service to those customs by TPA.

Keywords:TPA；Medical insurance；Active service

*基金項(xiàng)目：國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，醫(yī)保結(jié)合的健康服務(wù)系統(tǒng)研發(fā)及應(yīng)用示范（編號(hào)：2013BAH05F05）

作者簡(jiǎn)介：薩仁（1964-），女，學(xué)士學(xué)位，專業(yè)：商業(yè)經(jīng)濟(jì)。