射頻等離子體針刀聯(lián)合臭氧治療腰椎術(shù)后綜合征的臨床觀察*

賈杰海　喬晉琳　丁宇　張靜　付本升　崔洪鵬　向東東　杜薇（.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州　貴陽(yáng)　55000；.海軍總醫(yī)院，北京　00048）

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射頻等離子體針刀聯(lián)合臭氧治療腰椎術(shù)后綜合征的臨床觀察*

賈杰海1喬晉琳2△丁宇2張靜1付本升2崔洪鵬2向東東2杜薇2
（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽(yáng)550002；2.海軍總醫(yī)院，北京100048）

【摘要】目的觀察射頻等離子體針刀聯(lián)合臭氧治療腰椎術(shù)后綜合征臨床療效。方法對(duì)符合腰椎術(shù)后綜合征納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組采用射頻等離子體針刀聯(lián)合臭氧治療，對(duì)照組采用神經(jīng)阻滯治療。統(tǒng)計(jì)計(jì)算兩組治療前后疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI），并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果治療后治療組較對(duì)照組VAS評(píng)分顯著下降，ODI評(píng)分顯著改善（P＜0.05）。治療后6、12個(gè)月治療組患者總有效率分別為96.78%、93.55%明顯高于對(duì)照組的78.57%、60.71%（P＜0.05）。結(jié)論射頻等離子體針刀聯(lián)合臭氧治療腰椎術(shù)后綜合征臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】腰椎術(shù)后綜合征射頻針刀臭氧

近年來(lái)隨著腰椎開放性手術(shù)廣泛開展，腰椎術(shù)后綜合征（FBSS）患者逐漸增加?；颊咦钪饕憩F(xiàn)是反復(fù)頑固性腰骶痛，嚴(yán)重影響到患者生活質(zhì)量。盡管翻修能緩解部分癥狀，但術(shù)后可能發(fā)生內(nèi)固定失敗以及粘連和瘢痕形成會(huì)再次導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，患者臨床癥狀改善不理想，臨床治療結(jié)果優(yōu)良率低［1-2］。由于手術(shù)未達(dá)到患者滿意療效，一般會(huì)拒絕再次行開放性手術(shù)治療。目前臨床大多采用局部神經(jīng)阻滯、藥物口服治療該病，雖然能減輕患者的神經(jīng)壓迫癥狀，但不能改變患者的脊柱生理功能［3］，長(zhǎng)期用藥也對(duì)患者的身心健康造成很大損傷。因此尋求一種損傷小、安全有效的治療方法勢(shì)在必行。海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用射頻等離子體針刀聯(lián)合臭氧治療FBSS，并進(jìn)行跟蹤隨訪，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰椎開放性術(shù)后腰部頑固性疼痛及骶尾部指痛；腰椎內(nèi)固定術(shù)后相應(yīng)節(jié)段及上下相鄰節(jié)段小關(guān)節(jié)突及橫突根部壓痛；X線檢查證實(shí)腰椎內(nèi)固定術(shù)后上下相鄰節(jié)段小關(guān)節(jié)突及橫突根部肥大、增生，并呈現(xiàn)相應(yīng)骨密度增加影。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，腰椎開放性手術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)采用理療等保守治療3個(gè)月無(wú)效者；年齡45～75歲，病程6個(gè)月至10年；知情并自愿參加試驗(yàn)，能積極完成臨床觀察者；治療前半個(gè)月內(nèi)未針對(duì)該病加用其他治療方式者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病癥如腫瘤、結(jié)核及骨質(zhì)疏松等原因?qū)е碌难咎弁凑?；妊娠期及哺乳期婦女；有下肢神經(jīng)根性損害體征者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后未接受過(guò)試驗(yàn)方案所規(guī)定的治療措施；未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無(wú)法判定療效。脫落標(biāo)準(zhǔn)：未完成試驗(yàn)而中途退出；出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)。中止標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)，需中止試驗(yàn)者及失訪病例。

1.2臨床資料所有病例均來(lái)源于海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2013年4月至2014年11月住院患者59例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組31例，男性16例，女性15例；年齡45～70歲，平均（58.3±11.5）歲；病程6個(gè)月至10年，平均（59.85±33.96）個(gè)月。對(duì)照組28例，男性15例，女性13例；年齡47～72歲，平均（57.52± 12.5）歲，病程6個(gè)月至9年，平均病程（65.39±29.06）個(gè)月。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法1）治療組?；颊呷「┡P位，C形臂X線透視下定位準(zhǔn)確后取內(nèi)固定節(jié)段及上下相鄰節(jié)段雙側(cè)橫突根部或小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部及臀部、髂嵴等疼痛敏感點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單后，局麻（2.0%利多卡因3 mL用0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL分點(diǎn)皮下注射）滿意后等離子針刀快速刺入皮下抵腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維孔內(nèi)固定支架外側(cè)緣，C形臂X線透視等離子針刀位置良好。采用等離子針刀沿骨纖維孔橫徑方向及縱徑方向來(lái)回松解，患者感到局部脹痛感時(shí)，并固定等離子針刀，每支針刀均連接射頻電極進(jìn)行治療（北京東玥潤(rùn)騏醫(yī)療技術(shù)發(fā)展有限公司），能量分別為5 W、10 W、15 W、20 W各5 s，治療時(shí)復(fù)制出疼痛癥狀后拔出等離子針刀，無(wú)菌紗布覆蓋傷口并加壓按住傷口2 min。其余疼痛治療點(diǎn)采用等離子針刀常規(guī)松解。拔出等離子針刀同時(shí)予上述治療點(diǎn)分別注射2 mL、濃度為30 μg/L的醫(yī)用臭氧（德國(guó)赫爾曼醫(yī)用臭氧發(fā)生儀），局部按壓3 min后予干凈敷料敷貼各治療點(diǎn)，平車送返病房，囑患者術(shù)后24 h保持施術(shù)部位的皮膚清潔。以上治療1 周1次，連續(xù)3次為1療程。治療穿刺過(guò)程中應(yīng)注意若患者出現(xiàn)下肢串麻感須調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，避免過(guò)度損傷神經(jīng)根，同時(shí)避免臭氧注入血管。2）對(duì)照組?；颊呷⊙雠P位，予腰椎內(nèi)固定節(jié)段及上下相鄰節(jié)段雙側(cè)橫突根部或小關(guān)節(jié)部點(diǎn)及臀部、髂嵴等疼痛敏感點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單后，鋪單，曲安奈德注射液40 mg加2.0%利多卡因注射液3 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL，予各痛點(diǎn)處分別注射2 mL。注射結(jié)束后針孔按壓3 min，予干凈敷料敷貼，每周1次，連續(xù)3次為1療程。

1.4術(shù)后處理臥床休息2 h后佩戴腰圍下床行走活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間逐漸增加，適當(dāng)行腰背部功能鍛煉。1.5觀察指標(biāo)所有指標(biāo)均由1位不參與本研究的疼痛醫(yī)師分別在治療前、治療后獨(dú)立評(píng)價(jià)。兩組患者均統(tǒng)計(jì)療程治療結(jié)束后1 d、治療后6個(gè)月、12個(gè)月臨床療效及各項(xiàng)評(píng)分。1）綜合療效評(píng)估參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定。痊愈：癥狀及陽(yáng)性體征均消失，腰部功能恢復(fù)正常，疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)。顯效：癥狀及陽(yáng)性體征部分消失，但勞累后有疼痛感，不影響日常工作。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，陽(yáng)性體征未完全消失，勞累后疼痛癥狀加重。無(wú)效：癥狀體征無(wú)變化。總有效率=（痊愈+有效）/例數(shù)×100%。2）視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分：以0～10數(shù)字標(biāo)尺表示疼痛強(qiáng)度，0～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛，所有患者在治療前及治療結(jié)束后標(biāo)出與自己疼痛相匹配的分?jǐn)?shù)。3）Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)分：選擇第1個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后1個(gè)選項(xiàng)得分為5分，得分如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)兩組數(shù)值變量采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較見表1。兩組患者治療結(jié)束后1 d療效相當(dāng)（P＞0.05）。治療后6個(gè)月及12個(gè)月，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較見表2。兩組治療后1 d、6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），治療組治療后6個(gè)月、12個(gè)月改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2　兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2　兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別　治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月治療組　2.63±1.54*△　2.07±1.41*△△對(duì)照組　4.00±1.37*　5.13±1.25*n 31 28治療前　治療后1 d 6.29±1.07　2.95±1.07*6.10±1.10　3.00±1.08*

2.3兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較見表3。兩組治療后1 d、6個(gè)月、12個(gè)月ODI評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），治療組治療后6個(gè)月、12個(gè)月改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3　兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較（分，±s）

表3　兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較（分，±s）

組別　治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月治療組　0.35±0.13*△　0.22±0.57*△△對(duì)照組　0.45±0.16*△　0.47±0.14*△n 31 28治療前　治療后1 d 0.84±0.16　0.52±0.11*0.86±0.15　0.46±0.12*

2.4不良反應(yīng)治療組患者在治療過(guò)程中及治療后均未發(fā)生不良事件，該治療具有較高的安全性。

3　討論

FBSS的發(fā)生原因多樣，許多類型的脊柱手術(shù)為眾多的腰椎手術(shù)失敗綜合征的病因，針對(duì)FBSS復(fù)雜的病因病理，需要進(jìn)行臨床和影像學(xué)綜合評(píng)估［5］。對(duì)FBSS患者的臨床研究應(yīng)以所有可能的導(dǎo)致傷害性疼痛特征源和可能導(dǎo)致疼痛的細(xì)致的解剖學(xué)研究［6］，如內(nèi)固定失敗，椎間融合器失敗，人工椎間盤失敗等原因，根據(jù)不同的原因進(jìn)一步采用不同的治療方法進(jìn)行研究，采用多樣化治療，如脊髓電刺激技術(shù)。

腰椎內(nèi)固定手術(shù)后局部或相鄰節(jié)段軟組織均不同程度出現(xiàn)纖維化與粘連，引起的局部炎癥剌激硬膜或神經(jīng)根引起腰骶部疼痛，嚴(yán)重者呈頑固性疼痛。增生、瘢痕、粘連等原因?qū)е卵颈容^固定的壓痛點(diǎn)和反應(yīng)點(diǎn)持續(xù)存在，單獨(dú)使用神經(jīng)阻滯就很難以從根本上解決這一癥狀。因此針對(duì)以上原因，嘗試微創(chuàng)局部松解治療。

射頻等離子體針刀（俗稱“等離子針刀”）是一種特殊材料制作而成的一種微創(chuàng)器械，類似于普通針刀，通電后兼?zhèn)渖漕l、等離子及針刀的多重功能。針刀是中醫(yī)外治法的代表，根據(jù)針刀“網(wǎng)眼理論”［7］，通過(guò)點(diǎn)－線－面進(jìn)行針刀綜合松解，進(jìn)而破壞疾病的病理構(gòu)架，以恢復(fù)重建人體弓弦力學(xué)平衡以及代謝平衡達(dá)到治療疾病的目的。等離子針刀形成的40~70℃的組織汽化替代了傳統(tǒng)“切割”“止血”等過(guò)程中上百度高溫對(duì)組織的灼傷破壞作用，大大降低了治療過(guò)程中對(duì)周圍組織及神經(jīng)的創(chuàng)傷，通過(guò)針刀的縱切橫剝，解除局部的痙攣和攣縮，減輕局部的軟組織張力，打破局部的惡性循環(huán)［8］，從而實(shí)現(xiàn)“立體微創(chuàng)”效應(yīng)［9］以及恢復(fù)人體生物力學(xué)平衡。通過(guò)等離子針刀治療后局部皮膚可出現(xiàn)潮紅現(xiàn)象，提示治療作用范圍廣，包括由深至淺各層軟組織，同時(shí)亦是局部血液循環(huán)改善的皮膚表現(xiàn)。此外，同普通針刀一樣，等離子針刀治療也能激發(fā)體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)［10］，以及可通過(guò)調(diào)控DRG內(nèi)p38 MAPK、CREB信號(hào)通路，抑制各種致痛的疼痛因子、生長(zhǎng)因子的合成與分泌，從而提高痛閾起到鎮(zhèn)痛的作用［11］。再通過(guò)機(jī)體的自我修復(fù)能力，吸收、消除炎癥因子和代謝產(chǎn)物，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，促進(jìn)微循環(huán)，從而達(dá)到治療的目的，即“以松至通，不通則痛”，從而達(dá)到治療疾病的目的。

臭氧機(jī)制大致為［12］：1）臭氧直接作用于神經(jīng)周圍，減少P物質(zhì)等致痛物質(zhì)的釋放；2）改善局部微循環(huán)并增加供氧，清除過(guò)量的氧自由基；3）通過(guò)抗炎作用恢復(fù)或增強(qiáng)機(jī)體的自我修復(fù)能力，刺激合成多種生長(zhǎng)因子，促使微血管神經(jīng)肌組織再生，以促進(jìn)局部組織恢復(fù)正常生理狀態(tài)［13］，從而達(dá)到減輕疼痛的目的。

本研究隨訪12個(gè)月，結(jié)果表明射頻等離子體針刀聯(lián)合臭氧治療后6～12個(gè)月的治療效果優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療。治療組VAS評(píng)分下降明顯，射頻等離子體針刀聯(lián)合臭氧治療FBSS其遠(yuǎn)期緩解疼痛療效優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療，總有效率均高于對(duì)照組和治療前，根據(jù)患者VAS評(píng)分及ODI評(píng)分，該治療能明顯改善患者疼痛癥狀、生活質(zhì)量以及增加患者的社會(huì)適應(yīng)性，且減少了抗炎、止痛藥物使用，且安全有效。雖然神經(jīng)阻滯治療結(jié)束后即時(shí)效果與射頻等離子體針刀聯(lián)合臭氧相比療效相差不大，但其遠(yuǎn)期效果差，多次使用神經(jīng)阻滯治療增加了藥物對(duì)人體的傷害，且癥狀易反復(fù)，患者依從性差。通過(guò)射頻等離子體針刀的松解、調(diào)治，臭氧的消炎、鎮(zhèn)痛等作用，避免了患者再次行開放性手術(shù)帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷，對(duì)維持脊柱的正常生理結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性具有重要意義，是一種真正的綠色、立體微創(chuàng)且并發(fā)癥少、有效的治療手段，值得推廣。

不足之處，由于本研究樣本較少，可進(jìn)行多中心、大樣本研究，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪，其治療機(jī)理有待進(jìn)一步研究。

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Study on the clinical curative effect of Lumbar Failed Back Surgery Syndrome using Radiofrequency Plasma acupotome combined with Ozone treatment

JIA Jiehai，QIAO Jinlin，DING Yu，et al.Gui Yang College of TCM，Guizhou，Guiyang 520002，China.

【Abstract】Objective：To observe the clinical curative effect of the Radiofrequency Plasma acupotomology combined with Ozone treatment for Lumbar Failed Back Surgery Syndrome.Methods：Cases accord with the Lumbar Failed Back Surgery Syndrome patients were randomly divided into treatment group and control group，treatment group were treated with plasma acupotomology combined with Ozone treatment and control group with nerve block treatment.Two groups of the total efficiency，pain visual VAS score and Oswestry Disability Index questionnaire （ODI）and SF-36 were obsreved.Results：the VAS score of the treatment group were significantly lower than that of the control group，and the scores of SF-36 and ODI were significantly improved（P＜0.05）.The total effective rate of the control group after the treatment in 6 and 12 months were 96.78%，93.55%，which were higher than those of the control group（78.57%，60.71%）（P＜0.05）.Conclusion：Radiofrequency Plasma acupotomology combined with Ozone treatment for Lumbar Failed Back Surgery Syndrome clinical curative effect is satisfied.

【Key words】Lumbar Failed Back Surgery Syndrome；Radiofrequency；Acupotomology；Ozone

中圖分類號(hào)：R274

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0696-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.043

*基金項(xiàng)目：北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助課題（Z131107002213058）

通信作者△（電子郵箱：1062827180@163.com）

收稿日期（2015-10-08）