聯(lián)合治療方法對(duì)透析低血壓的干預(yù)效果

李玉芳　蘇春梅

【摘 要】目的：探討不同透析方法在預(yù)防血液透析低血壓的應(yīng)用效果。方法：對(duì)2014-2015年間6個(gè)月內(nèi)32例透析病人（共計(jì)1152次透析）在透析治療中反復(fù)發(fā)生低血壓的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，采取不同的透析方法進(jìn)行透析低血壓的干預(yù)，對(duì)比低血壓的發(fā)生率。結(jié)果：對(duì)兩組患者發(fā)生透析低血壓進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組患者低溫+可調(diào)鈉+超濾率的透析方法，明顯降低透析低血壓的發(fā)生，兩組差異有顯著性意義（均P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用低溫+可調(diào)鈉+超濾率的透析方法，可以有效預(yù)防透析低血壓的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】血液透析；低血壓；干預(yù)效果

血液透析（HD）是終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者主要的腎臟替代治療方法。透析低血壓是維持性血液透析患者透析中最常見的并發(fā)癥之一，占血液透析并發(fā)癥的20-30%[1]。透析低血壓可以造成透析不充分，降低透析效果。本文對(duì)32例患者1620次的血液透析進(jìn)行實(shí)驗(yàn)組低溫+可調(diào)鈉+超濾率三種不同透析方法的改進(jìn)，設(shè)計(jì)干預(yù)方案，提出防范措施。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 患者資料

6個(gè)月內(nèi)1152例次透析資料，糖尿病腎病7例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎16例，多囊腎2例。其中，男性20例，女性12例。

1.2 透析方法

血液透析采用均使用Fresenius 4008S透析機(jī)、FX80聚砜膜透析器，透析器膜面積1.6m2，透析液流量500mmol/min，透析液溫度35℃-36℃，透析液鈉離子濃度138-145mmol/min，血流量200-250ml/min，每次治療時(shí)間4小時(shí)，分為5個(gè)時(shí)間段，即0h，1h，2h，3h，4h。患者每周透析2-3次。三種治療方案如下：（1）單位時(shí)間內(nèi)超濾量調(diào)整原則，首先確定合理的總超濾量，采取超濾速度先快后慢的原則，按不同時(shí)間段進(jìn)行分配：透析1-2小時(shí)的超濾量占總超濾量的70%，第3-4小時(shí)至透析結(jié)束占總超濾量的30%的調(diào)整原則，首先確定合理的總超濾量，采取超濾速度先快后慢的原則，按不同時(shí)間段進(jìn)行分配：透析1-2小時(shí)的超濾量占總超濾量的70%，第3-4小時(shí)至透析結(jié)束占30%。（2）透析液鈉離子濃度調(diào)節(jié)方法：透析1-3小時(shí)鈉離子濃度調(diào)整為145mmol/L，第4小時(shí)調(diào)整為138mmol/L。（3）透析液溫度的調(diào)整方法：透析1小時(shí)溫度為36℃，透析2-4小時(shí)溫度為35℃。

1.3 觀察方法

1.3.1 透析低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

透析中發(fā)作性低血壓（Episodic type）常發(fā)生于透析后期（透析開始后3.7±0.5小時(shí)（X±S）），發(fā)生率為10%-30%，表現(xiàn)為在血液透析（HD）期間收縮壓下降30mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）下降20mmHg以上[2]；臨床上可以出現(xiàn)以下癥狀：惡心，嘔吐，出汗，哈欠，腹痛有便意，神智模糊等。

1.3.2 血壓測(cè)量頻率

透析前常規(guī)測(cè)量血壓，透析期間每30分鐘測(cè)量血壓1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組間率的比較采用 x2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組患者透析低血壓的發(fā)生率明顯下降，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 從表1、表2可以看出采用調(diào)節(jié)溫度、超濾率、鈉離子濃度的透析方法，與對(duì)照組長(zhǎng)期透析低血壓發(fā)生率顯著下降

3 討論

血液透析目的，一是清除體內(nèi)毒素，二是清除體內(nèi)多余的水分。在透析超濾過程中當(dāng)脫水量過多時(shí)常常發(fā)生低血壓。其發(fā)生原因如下：

3.1 （1）透析超濾（UF）量大脫水過多，導(dǎo)致血管內(nèi)有效血容量下降，當(dāng)下降超過15%時(shí)極易發(fā)生低血壓[3]。是發(fā)生透析低血壓的根本原因。（2）透析液溫度在37℃-38℃過高時(shí)，患者皮膚血管會(huì)強(qiáng)烈舒張，易誘發(fā)低血壓的發(fā)生。有研究表明[4]，透析液溫度每增加1.1℃透析中低血壓的發(fā)生率會(huì)增加3倍；（3）透析液中鈉濃度太低，透析超濾量大，通過“對(duì)流”清除的鈉及水分也增加，會(huì)致使血漿滲透壓下降，水分從血管進(jìn)入組織，有效循環(huán)血量減少，易引起低血壓[5]。

3.2 透析中低血壓的干預(yù)對(duì)策

3.2.1 改變透析模式

選擇調(diào)節(jié)超濾率透析，改善血漿再充盈狀況，預(yù)防低血壓發(fā)生。通常推薦的超濾曲線如下：在最初一半的時(shí)間先行單純超濾以清除總液量的2/3，剩余除水量在透析超濾時(shí)間內(nèi)除掉，反復(fù)交替使用很高或很低的UF率[6]。本組觀察證實(shí)：在透析的前2小時(shí)維持總超濾量的70%脫水，可以有效的預(yù)防透析低血壓的發(fā)生。

3.2.2 采用可調(diào)納透析，提高血漿晶體滲透壓

左力等[5]認(rèn)為鈉模式對(duì)容量、血壓具有較好維持作用，預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生。本組觀察證實(shí)：調(diào)整透析治療的前3個(gè)小時(shí)的透析液鈉離子濃度至145mmol/L，可以有效的預(yù)防透析低血壓的發(fā)生。

3.2.3 選擇35℃低溫透析液透析

低溫透析液一方面可提高血漿兒茶酚胺的水平，增加患者外周血管阻力，保持血壓穩(wěn)定。本組觀察證實(shí)：調(diào)整透析治療的后3個(gè)小時(shí)的透析液溫度至35℃并且結(jié)合使用調(diào)整透析液鈉離子和超濾率可以有效的預(yù)防透析低血壓的發(fā)生。

3.2.4 正確設(shè)定干體重

透析間期患者體重增長(zhǎng)不應(yīng)超過干體重的4%-5%，而在透析過程中，每小時(shí)的超濾量不應(yīng)超過體重的1%[7]。

雖然透析時(shí)超濾量過多或過快導(dǎo)致有效血容量的減少是造成低血壓的主要原因，但由于透析低血壓的發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性，血漿滲透壓的變化，自主神經(jīng)功能紊亂，血管收縮性降低，長(zhǎng)期水潴留所致的心功能受損及生物相容性差，患者貧血和低蛋白血癥也是引起透析低血壓的常見原因。因此選擇合理的透析治療方式，建立個(gè)性化治療方案，增強(qiáng)患者的耐受力，才能保證透析治療的安全性，提高患者的生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

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[3]童馨瑩，楊麗君.血液透析相關(guān)性低血壓的誘發(fā)因素及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2010，12（08）：451-452.

[4]林學(xué)式，嚴(yán)玉澄，錢家麒.低溫透析對(duì)改善患者透析過程低血壓發(fā)生的觀察[J].中國(guó)血液凈化，2003，2：301-304.

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[6]何長(zhǎng)民，張訓(xùn)，主編.腎臟替代治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：86-87.

[7]王秋義，趙春玲，等.低溫透析聯(lián)合米多君防治透析相關(guān)性低血壓臨床觀察[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012（1201）.

[責(zé)任編輯：湯靜]