CBCT數(shù)字化影像診斷牙根折裂的臨床分析

湯　晨　趙　旭　鄭立娟

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧　錦州　121001)

CBCT數(shù)字化影像診斷牙根折裂的臨床分析

湯晨趙旭鄭立娟1

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州121001)

〔摘要〕目的分析錐形束CT(CBCT)數(shù)字影像診斷技術(shù)在輔助診斷牙根折裂的臨床應(yīng)用。方法收集該院就診非外傷導(dǎo)致牙根折裂患者83例，通過(guò)CBCT檢查，記錄患者牙根折裂牙數(shù)、年齡、性別、有無(wú)根管治療史及臨床癥狀等，進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果83例患者中共檢查出78例牙根折裂，共82顆牙，CBCT能夠清晰地顯示牙根折裂80例，根折的部位及形狀，不同性別、年齡牙根折裂發(fā)生比例均有顯著差異；進(jìn)行根管治療后患牙與非根管治療牙發(fā)生牙根折裂的比例沒(méi)有顯著差異；不同臨床癥狀對(duì)應(yīng)不同的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)論CBCT對(duì)于牙根折裂的輔助診斷具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠清晰反映牙根折裂的實(shí)際情況，為進(jìn)一步選擇治療方案的臨床決策提供理論依據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕牙根折裂；牙根縱裂；錐形束CT

牙根折裂常被誤診為單純的根尖炎或牙周炎，能對(duì)該病做出早期、明確的診斷，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。隨著影像學(xué)的發(fā)展，錐形束CT(CBCT)在種植、正畸等領(lǐng)域三維重建應(yīng)用廣泛，有研究將其用于輔助牙根折裂的診斷〔1〕。本研究擬進(jìn)一步探討牙根折裂的特點(diǎn)、不同臨床癥狀對(duì)應(yīng)影像學(xué)資料的關(guān)系及CBCT在輔助確診牙根折裂的優(yōu)勢(shì)作用。

1資料和方法

1.1臨床資料收集2013年5月至2015年5月在本院就診，根據(jù)臨床癥狀、體征以及X線片檢查，初步診斷為牙根折裂(非外傷)的患者83例，年齡25～72歲，分別記錄患者性別、年齡、治療史及牙位、折裂形態(tài)，分析臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。在患者知情同意后建議進(jìn)行CBCT檢查，并穿防護(hù)服。

1.2方法采用CBCT(KaVo公司，美國(guó))進(jìn)行掃描，患者坐立位頭部固定，掃描條件：0.2立體像素，20 mAs，120 kV，獲取時(shí)間14.7 s，掃描角度為360°。掃描數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入Mimics17.0軟件(Materialise公司，比利時(shí))進(jìn)行三維重建和圖像處理。影像學(xué)分析由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成。記錄根折牙不同年齡段、性別的分布比例，以及根折牙的好發(fā)部位、方向、是否進(jìn)行根管治療等。根據(jù)患者病史以及折裂前牙體和牙周情況，有無(wú)修復(fù)體，修復(fù)體的類(lèi)型以及咬合情況等對(duì)牙根折裂的原因分別進(jìn)行分類(lèi)分析。

1.3確診標(biāo)準(zhǔn)〔2〕經(jīng)過(guò)CBCT輔助檢查后確診為牙根折裂，無(wú)保留價(jià)值，患者知情同意拔除患牙；不接受拔牙者，在患者知情同意下外科手術(shù)探查；經(jīng)CBCT掃描后尚不能確診者，保守治療見(jiàn)效，排除牙根折裂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

83例患者中，經(jīng)CBCT檢查及手術(shù)探查或拔牙確診為牙根折裂的患者共78例，其中男52例(折裂牙55顆)，女26例(折裂牙27顆)，82顆折裂牙中，39顆牙齒未經(jīng)過(guò)任何治療，43顆牙齒為治療齒(29顆為根管治療后，14顆為充填治療或開(kāi)髓治療后)。

2.1應(yīng)用CBCT檢查牙根折裂與年齡的關(guān)系不同年齡段發(fā)生牙根折裂的發(fā)生率明顯不同，40歲以上發(fā)生率較高占90%以上，不同年齡段的牙根折裂發(fā)生率不同(P<0.05)，其中21～30歲2顆(2.4%)，31～40歲6顆(7.3%)，41～50歲21顆(25.6%)，51～60歲34顆(41.5%)，>60歲19顆(23.2%)。

2.2應(yīng)用CBCT檢查牙根折裂與性別的關(guān)系男性患者牙根折裂發(fā)生率(55顆，67.1%)明顯高于女性(27顆，32.9%)(P<0.05)。

2.3好發(fā)牙位上頜中切牙4顆，下頜中切牙1顆，上頜側(cè)切牙1顆，上頜第一前磨牙4顆，下頜第一前磨牙5顆，上頜第二前磨牙5顆，下頜第二前磨牙1顆，上頜第一磨牙33顆，下頜第一磨牙14顆，上頜第二磨牙11顆，下頜第二磨牙3顆，上頜第一磨牙發(fā)生率最高約占40%，下頜第一磨牙次之約占17%，上頜牙牙根折裂發(fā)生率明顯高于下頜牙，約為下頜牙的2.4倍。

好發(fā)牙根：牙根折裂牙根分布情況：上頜第一磨牙近中頰根24顆，遠(yuǎn)中頰根11顆，腭根1顆；上頜第二磨牙近中頰根8顆，遠(yuǎn)中頰根3顆，腭根2顆；下頜第一磨牙近中頰根5顆，近中舌根3顆，遠(yuǎn)中根6顆；下頜第二磨牙近中頰根2顆，遠(yuǎn)中根1顆。其中上頜磨牙近中頰根發(fā)生牙根折裂率最高，腭根最?。幌骂M磨牙近中頰根和遠(yuǎn)中根未見(jiàn)明顯差異。

2.4牙根折裂形態(tài)78例牙根折裂病例中，其中縱形裂發(fā)生率最高(39顆)，其次為斜形裂(22顆)，橫形裂21顆。見(jiàn)表1。

表1　牙根的折裂形態(tài)分布(顆)

2.5牙根縱列牙不同分型分布輕度(早期)多以咬合不適或咀嚼無(wú)力為主要癥狀，可伴有隱痛。中度(中期)累及牙髓，有牙髓炎癥狀出現(xiàn)，伴有冷熱刺激敏感、激發(fā)痛、自發(fā)痛等典型癥狀。重度(晚期)累及牙周組織，多可探及深牙周袋，出現(xiàn)牙齦反復(fù)腫脹、溢膿，有瘺道、牙齒松動(dòng)等癥狀。CBCT影像結(jié)果反映的39顆牙根縱裂牙，其中2例輕度的CBCT沒(méi)有看到折線，但翻瓣手術(shù)證實(shí)為牙折，為頰舌向；中度12例，CBCT圖像上觀察到折線，其中7例近遠(yuǎn)中向。25例重度，16例根折后牙伴有根尖周骨質(zhì)吸收，當(dāng)中，有3顆同時(shí)伴有根尖周骨質(zhì)吸收及根外吸收，2例有移位。

3討論

發(fā)生于牙齒根部的折裂稱(chēng)之為牙根折裂，折裂線可從根管內(nèi)向外延伸，貫通髓腔可至牙周膜，沒(méi)有特異的臨床癥狀，肉眼無(wú)法觀察到。外傷導(dǎo)致的牙根折裂較易發(fā)現(xiàn)，而非外傷導(dǎo)致的不明原因在牙根折裂診斷困難，預(yù)后不佳，其治療方法多數(shù)是拔除患牙。若得不到及時(shí)確診，患者不僅遭受痛苦，還容易引起糾紛，所以早期診斷突顯重要。最為常見(jiàn)的輔助診斷手段為普通根尖X線片，對(duì)于牙根折裂的診斷有一定的意義。Bornstein等〔3〕報(bào)道傳統(tǒng)X線片根折的檢出率為31.8%。有研究〔4〕顯示X 線根尖片牙根縱裂的診斷陽(yáng)性檢出率為39.3%、而靈敏度也只有41.8%?？梢?jiàn)，普通X線片限制了牙根折裂診斷的靈敏度。在X線片中可表現(xiàn)為縱行、橫形或斜形裂。在觀察縱形裂時(shí)，部分早期僅可見(jiàn)根管影像局部或全部增寬，但無(wú)法觀察到明顯的折裂線，晚期折裂可由根尖沿根管方向向牙頸部方向折斷，斷根片可發(fā)生移動(dòng)，通過(guò)X線片可明確診斷。斜形裂者易發(fā)生于根分歧水平面處，折裂線由牙頸部斜向根分歧。橫形裂者可在牙根不同部位。一般都可見(jiàn)明星的折裂線，但上頜磨牙因多根影像重疊多易被忽略，且根尖X線片為二維圖像，重疊的解剖結(jié)構(gòu)和不同的投射角度都可影響檢出率。(普通)根尖X線片不易于牙根折裂的早期診斷和早期治療〔4〕。

CBCT為錐形的 X 線光束，基本原理是 X 線發(fā)生器圍繞投照體做環(huán)形數(shù)字投照，然后將投照數(shù)據(jù)分析處理后進(jìn)行三維重建。獲得的CBCT影像具有較高分辨率、包含的信息量大，可以從不同層面以及三維角度來(lái)分析與觀察裂紋，可以觀察到傳統(tǒng)根尖X線片不易觀察到的折裂線。Masoud 等〔5〕的研究同樣證實(shí) CBCT 比根尖 X 線片對(duì)牙根折裂的診斷有明顯的優(yōu)勢(shì)。有研究顯示CBCT診斷根折正確率(94.6%)明顯高于根尖片(43.2%)。CBCT圖像對(duì)根折診斷的敏感度明顯提高，很好地幫助根折患者的及時(shí)診斷和治療〔6〕。

本研究中50～60歲多發(fā)原因可能為：①牙齒脫礦，營(yíng)養(yǎng)喪失，脆性變大，牙體抗折力下降，易發(fā)牙根折裂；②牙槽骨吸收，由于老年人口腔衛(wèi)生意識(shí)不足，而發(fā)生牙周炎導(dǎo)致牙槽骨嚴(yán)重吸收，或老年人增齡性變化、骨質(zhì)疏松等造成牙槽骨吸收，牙齒松動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致冠根比例不協(xié)調(diào)。有研究表明，牙齒的應(yīng)力中心隨著牙槽骨的吸收而向根尖方向移動(dòng)，當(dāng)位于薄弱區(qū)，此時(shí)根部的應(yīng)力集中則導(dǎo)致根折的發(fā)生〔7〕。③創(chuàng)傷牙合，持續(xù)的牙合創(chuàng)傷是老年人發(fā)生牙根折裂的重要因素之一，使牙槽骨骨量和結(jié)構(gòu)發(fā)生質(zhì)的改變，在咀嚼運(yùn)動(dòng)中易發(fā)生牙根折裂。60歲以后呈下降趨勢(shì)，可能與牙列缺損有關(guān)，老年患者逐漸喪失功能牙，牙根折裂發(fā)生率逐漸下降。

趙繼志等〔8〕測(cè)量了50例青年人在咬合狀態(tài)下的咬肌厚度，發(fā)現(xiàn)男性的咬肌厚度明顯厚于女性，男性患者的咬肌更粗壯有力，咬合力更大。較大的牙合力持續(xù)作用于牙牙合面，當(dāng)牙根部的應(yīng)力集中位于薄弱區(qū)，則易引起牙根折裂。與本研究結(jié)果相符。本研究提示近中頰根為應(yīng)力薄弱點(diǎn)，上頜第一磨牙承擔(dān)的咬合力較大，Neison根據(jù)各牙的牙合力、牙冠和牙根形態(tài)以及牙周組織等，以上下頜第一磨牙牙合力比值100為基準(zhǔn)：上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙牙合力比值分別是70，60，90；下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙牙合力比值分別是60，70，90〔9〕，上頜第一磨牙在行駛功能時(shí)所承受的牙合力最大，并且上頜骨固定不動(dòng)，其對(duì)牙合力的緩沖作用明顯低于下頜，當(dāng)受到下頜磨牙的持續(xù)性被動(dòng)撞擊，牙折裂發(fā)生率較下頜高。

有研究表明〔10〕，活髓牙行根管治療后，由于失去營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，牙本質(zhì)及釉質(zhì)脆性增加；根管治療時(shí)根管預(yù)備的過(guò)程以及各個(gè)環(huán)節(jié)中，削弱了牙體的抗折力，與活髓牙相比，更易發(fā)生根折。尤其是10年前大錐度根管預(yù)備后，牙根折裂發(fā)生率較高，但本研究提示造成牙根折裂的原因主要是咬合創(chuàng)傷、咬合力過(guò)大，外傷、病理性根折等，而醫(yī)源性因素占很小一部分，恰當(dāng)?shù)母苤委熞约案苤委熀蠹皶r(shí)冠修復(fù)對(duì)牙根的抗折力影響不大。

Ozer〔11〕用傳統(tǒng)根尖X線片和CBCT診斷不同裂隙寬度的牙根縱裂時(shí)發(fā)現(xiàn)，0.4 mm組、0.2 mm組及小于0.2 mm 組的敏感度為依次為60%，43.3%，41.6%，逐漸下降。本院使用的CBCT分辨率是0.2 mm，低于0.2 mm的牙折線不容易發(fā)現(xiàn)。故CBCT對(duì)于輕度、低于機(jī)器分辨率的根折線難以發(fā)現(xiàn)，還有局限性。對(duì)于中度牙根縱裂，尤其近遠(yuǎn)中向，根尖X線片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的，診斷率較高。重度有典型伴發(fā)癥狀如有移位等，還有部分斜形裂、橫形裂，X線根尖片根折影像明了的，我們可不選用CBCT。因?yàn)楸M管CBCT 的輻射劑量比傳統(tǒng)CT低，但仍高于常規(guī)平片的輻射劑量，所以，臨床中應(yīng)在低劑量的傳統(tǒng)檢查如 X 線無(wú)法滿(mǎn)足診斷需要時(shí)再選擇CBCT。由于牙根折裂病因復(fù)雜，病灶隱蔽，診斷困難以及預(yù)后較差等特點(diǎn)，所以牙根折裂的預(yù)防顯得尤為重要。本研究結(jié)果提示牙根折裂主要好發(fā)生于50～60歲老年男性患者，針對(duì)這樣的人群，口腔臨床工作者應(yīng)該加大口腔健康宣教的力度，同時(shí)在臨床工作中應(yīng)提高警惕性。首先去除病因，治療慢性牙周炎，避免進(jìn)一步的骨吸收，冠根比例失調(diào)而導(dǎo)致的牙根折裂；避免咬硬物，改善不良咀嚼習(xí)慣，避免創(chuàng)傷因素而造成的牙根折裂，受創(chuàng)傷時(shí)及時(shí)就診；需要進(jìn)行根管治療或進(jìn)行樁核冠修復(fù)等操作時(shí)應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院規(guī)范進(jìn)行，避免醫(yī)源性損傷，根管預(yù)備時(shí)不宜使用大錐度的根管預(yù)備器械，充填和側(cè)方加壓時(shí)力度不宜過(guò)大以及使用有彈性的器械；樁核冠修復(fù)時(shí)，樁道預(yù)備應(yīng)不超過(guò)根管直徑的1/3，保留足夠的牙本質(zhì)厚度 和牙本質(zhì)肩領(lǐng)，選擇更安全的平行樁等；有嚴(yán)重磨耗和早接觸患牙應(yīng)盡早進(jìn)行調(diào)牙合干預(yù)，降低牙尖高度，減小側(cè)向牙合力，盡量將牙根折裂的發(fā)病率降到最低〔12〕。

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〔2015-10-19修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：鄭立娟(1968-)，女，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事口腔內(nèi)科臨床與研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R787

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2462-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.070

1大連市口腔醫(yī)院

第一作者：湯晨(1989-)，女，碩士，主要從事口腔內(nèi)科學(xué)臨床研究。