經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術治療高齡膽總管結(jié)石的臨床療效及對血清糖類抗原19-9水平的影響

袁鶴鳴　張　妍　夏亞斌　胡明華

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽　蕪湖　241000)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術治療高齡膽總管結(jié)石的臨床療效及對血清糖類抗原19-9水平的影響

袁鶴鳴張妍夏亞斌1胡明華2

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽蕪湖241000)

〔摘要〕目的探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)治療高齡膽總管結(jié)石的臨床療效及對血清糖類抗原(CA)19-9水平的影響。方法選取2013年1月至2015年1月來該院消化內(nèi)科及肝膽外科就診的高齡膽總管結(jié)石患者172例，根據(jù)隨機數(shù)字計數(shù)法分成觀察組(ERCP術)和對照組(常規(guī)肝膽外科手術)各86例。比較兩組相關臨床指標、炎癥指標、CA19-9水平以及取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組手術時間、腹痛的緩解時間、黃疸消退時間、抗感染治療的時間以及住院時間均顯著少于對照組(均P<0.05)；兩組患者術后腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1及IL-6水平均顯著上升，CA19-9水平顯著下降，且觀察組以上指標變化更明顯(均P<0.05)；兩組患者取石成功率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論ERCP治療高齡膽總管結(jié)石患者的臨床療效顯著，術后恢復快、并發(fā)癥更少，安全性高，且可有效降低血清CA19-9的水平，值得推廣。

〔關鍵詞〕內(nèi)鏡；ERCP；高齡；膽總管結(jié)石；血清糖類抗原19-9

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)為目前治療膽總管結(jié)石的新型微創(chuàng)手術方式，操作簡單且療效確切〔1〕。糖類抗原(CA)19-9作為腫瘤典型標志物，常被用作評估消化道腫瘤臨床診斷和預后〔2〕。但近期研究發(fā)現(xiàn)，CA19-9同時還屬于炎性標志物，消化系統(tǒng)部分良性疾病同樣表現(xiàn)出CA19-9水平升高，特別是膽總管結(jié)石患者類型疾病〔3〕。本文旨在研究ERCP治療高齡膽總管結(jié)石的臨床療效及對血清CA19-9水平的影響。

1資料和方法

1.1臨床資料選取2013年1月至2015年1月我院消化內(nèi)科及肝膽外科就診的高齡膽總管結(jié)石患者172例，均符合膽總管結(jié)石診斷標準。其中男90例，女82例；年齡62～80〔平均(67.5±6.2)〕歲。以數(shù)字計數(shù)法隨機分成觀察組(給予ERCP術式)和對照組(常規(guī)肝膽外科手術)，每組86例。其中觀察組男46例，女40例；年齡63～80〔平均(67.8±6.7)〕歲；結(jié)石直徑(2.34±0.12)cm；結(jié)石數(shù)目(2.61±0.45)個。對照組男48例，女38例；年齡62～79〔平均(67.1±6.0)〕歲；結(jié)石直徑(2.29±0.13)cm；結(jié)石數(shù)目(2.58±0.37)個。兩組患者性別、年齡以及臨床癥狀等對比均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2研究方法對照組給予常規(guī)肝膽外科手術治療：為患者進行全身麻醉，并建立人工氣腹，選定置入點并將套管以及腔鏡手術相應器械置入體內(nèi)。通過手術器械使膽總管手術視野得到充分暴露，并根據(jù)穿刺后所抽得膽汁確定該位置為膽總管，再對膽總管進行剪開操作。通過取石鉗或者取石網(wǎng)將結(jié)石取凈，最后放置T管并進行縫合操作。留置引流管，并給予抗感染以及止血等相關治療。觀察組給予ERCP術治療：術前常規(guī)注射鹽酸哌替啶50 mg，地西泮10 mg，654～1 110 mg，將十二指腸鏡順患者口腔插入，依次入胃及十二指腸，并在降段內(nèi)側(cè)尋找大乳頭。按照導絲引導，借助拉式切開刀對膽管進行超選插管，并填充造影劑。通過造影技術確定結(jié)石所在位置、具體大小和數(shù)目等，酌情進行乳頭切開。在放射線輔助檢測條件下，應用內(nèi)鏡下放置取石網(wǎng)取出結(jié)石。如存在小顆粒結(jié)石過多情況，則可通過取石球囊進行拖取，而結(jié)石過大則可考慮先碎石再取出方法。應用內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管進行引流，術后24 h內(nèi)需禁食水〔2〕。

1.3觀察指標術前術后抽取患者外周血10 ml，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1、IL-6，采用電化學發(fā)光發(fā)檢測CA19-9水平。比較兩組的手術相關指標和實驗室相關指標以及取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組手術相關指標的比較觀察組手術時間、腹痛緩解時間、黃疸消退時間、抗感染治療時間以及住院時間均顯著少于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組實驗室相關指標比較兩組術前TNF-α、IL-1、IL-6及CA19-9 水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后TNF-α、IL-1及IL-6水平均顯著高于術前，CA19-9水平顯著低于術前(P<0.05)。術后觀察組TNF-α、IL-1、IL-6及CA19-9水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組的取石成功率(97.67%，84例)與對照組(95.35%，82例)比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(2.33%，感染2例)顯著低于對照組的25.58%(殘留結(jié)石6例，穿刺口周圍積液10例，感染6例)(P<0.05)。

表1　兩組手術相關指標的比較

表2　兩組實驗室相關指標的比較

與術前比較：1)P<0.05

3討論

利用ERCP等術式對膽總管結(jié)石進行治療是臨床重要的治療方案，此種術式具有創(chuàng)傷較小、取石效率較高以及并發(fā)癥較少等特點。但國內(nèi)外報道較少涉及關于高齡患者經(jīng)ERCP治療的療效情況〔4〕。CA19-9最初是自大腸癌組織內(nèi)分離的神經(jīng)節(jié)苷脂類物質(zhì)，其在血清中常以糖蛋白的形式存在。目前已將CA19-9作為腫瘤標志物，用于對消化道腫瘤的臨床診斷與療效評價中。研究結(jié)果顯示，在部分消化道的良性病變中，CA19-9亦存在一定程度的水平升高〔5〕。

本研究結(jié)果與Soh等〔6〕的報道一致，提示兩種手術方案均可獲得較好的取石結(jié)果。但觀察組應用的ERCP方案能夠更好地緩解高齡患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，并促進其快速康復。分析原因，筆者認為這可能是因為ERCP術式由十二指腸鏡通過十二指腸的乳頭開口后再進入高齡患者的膽管，只需在乳頭括約肌位置按膽總管結(jié)石大小設計對應切口即可將結(jié)石取出，并可解除梗阻，存在微創(chuàng)及高效等優(yōu)點〔7〕。此種手術方便快速，且取石的成功率較高，可快速緩解高齡患者的臨床癥狀，有效降低各類并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進其術后機體功能的快速恢復。本研究結(jié)果還符合Lin等〔8〕的報道結(jié)果，提示ERCP術式能夠降低高齡患者機體的炎癥水平，并促進CA19-9水平發(fā)生更明顯的下降。原因可能在于TNF-α是機體發(fā)生創(chuàng)傷后短期內(nèi)即可產(chǎn)生變化的炎癥因子，其不僅能直接介導相應的炎癥反應，還可參與到炎癥介質(zhì)相應的募集作用中，而IL-1及IL-6均為直接參與機體損傷過程的炎癥因子。由于兩種手術均會一定程度地損傷患者的機體，產(chǎn)生炎癥反應，因此術后TNF-α、IL-1及IL-6水平均較術前明顯上升，但ERCP術式對高齡患者造成的損傷較小，產(chǎn)生的炎癥反應相對較弱，因此TNF-α、IL-1及IL-6在接受ERCP術式的高齡患者機體中上升的幅度更小，較對照組明顯更低。而CA19-9術前水平上升，術后下降的機制在于膽總管結(jié)石導致過高膽道壓力不斷刺激高齡患者的膽管細胞形成CA19-9，同時膽道炎癥可刺激上皮增生，致使能夠分泌CA19-9的相關細胞數(shù)目增多。經(jīng)過手術后，膽道結(jié)石及炎癥逐漸消退，患者的膽管細胞得到恢復，因此CA19-9水平也逐漸下降。但與對照組相比，觀察組術后存在的炎癥反應更弱，因此CA19-9水平較對照組更低。此外，Snauwaert等〔9〕亦有類似的報道結(jié)果可以進行佐證。

4參考文獻

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3任慶梅.優(yōu)質(zhì)護理應用于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術的療效及護理體會〔J〕.中國實用醫(yī)刊，2015；42(10)：102-4.

4韓磊，張巍，郭楊，等.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的療效及預后〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015；15(19)：3694-7.

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7?akir M，Kü?ükkartallar T，Tekin A，etal.Does endoscopic retrograde cholangiopancreatography have a negative effect on laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Ulus Cerrahi Derg，2015；31(3)：128-31.

8Lin LW，Wu CC，Chong LW，etal.Periampullary diverticulum perforation following endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)；a case report〔J〕.Emerg(Tehran)，2015；3(2)：78-80.

9Snauwaert C，Laukens P，Dillemans B，etal.Laparoscopy-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography in bariatric Roux-en-Y gastric bypass patients〔J〕.Endosc Int Open，2015；3(5)：458-63.

〔2015-06-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研課題(No.09A085)

〔中圖分類號〕R575.6+2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2427-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.053

1皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科

2皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科

第一作者：袁鶴鳴(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事消化系疾病內(nèi)鏡下診治方面的研究。