新加坡大病保險(xiǎn)制度的發(fā)展與變革

王 琬

（對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100029）

新加坡大病保險(xiǎn)制度的發(fā)展與變革

王 琬

（對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100029）

本文從設(shè)計(jì)理念、籌資補(bǔ)償、運(yùn)行管理等方面對(duì)新加坡大病保險(xiǎn)制度的發(fā)展與變革過程進(jìn)行了系統(tǒng)考察，認(rèn)為該制度具有共濟(jì)互助、激勵(lì)相容、公私合作等特點(diǎn)，能夠?yàn)槲覈?guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的完善和落實(shí)提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

新加坡；大病保險(xiǎn)；改革

新加坡以其保健儲(chǔ)蓄模式在全球衛(wèi)生保健體系中獨(dú)樹一幟，并曾對(duì)我國(guó)“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生較大影響。但近幾年來，隨著人口老齡化的加劇、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及疾病模式的轉(zhuǎn)變，新加坡醫(yī)療費(fèi)用開始呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)勢(shì)頭，儲(chǔ)蓄保健模式內(nèi)在的制度缺陷也逐漸顯現(xiàn)，迫使政府開始審視自身制度設(shè)計(jì)，并不斷進(jìn)行政策調(diào)整。其中，新加坡政府為了分散居民重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)，將保健儲(chǔ)蓄與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，先后推出了具有大病保險(xiǎn)性質(zhì)的健保雙全計(jì)劃和綜合健保雙全計(jì)劃。2015年11月，新加坡政府再次做出重大變革，建立終身健保計(jì)劃，將其大病保險(xiǎn)制度向強(qiáng)制參保、全民參保、終身參保方向進(jìn)一步推進(jìn)。

1 新加坡大病保險(xiǎn)制度的形成背景

新加坡雖然早在1955年就推出了公積金養(yǎng)老計(jì)劃，但其衛(wèi)生保健體系卻秉承了宗主國(guó)英國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)模式，以稅收方式籌資，醫(yī)療服務(wù)主要由公立衛(wèi)生部門提供。直到1984年，新加坡才正式設(shè)立保健儲(chǔ)蓄賬戶，作為中央公積金制度的一部分來實(shí)施，并逐步形成了以保健儲(chǔ)蓄賬戶為核心的醫(yī)療保障制度模式。

保健儲(chǔ)蓄賬戶是一項(xiàng)強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃，為中央公積金會(huì)員的未來醫(yī)療費(fèi)用、尤其是年老退休之后的醫(yī)療費(fèi)用提供保障。對(duì)于公共部門和私人部門的雇員而言，其繳費(fèi)水平與月收入有關(guān)；年純收入超過6000 新元的自雇者也必須向保健儲(chǔ)蓄賬戶繳費(fèi)（如表1所示）。保健儲(chǔ)蓄賬戶可用于支付本人及其家人的住院醫(yī)療費(fèi)、日間外科手術(shù)費(fèi)以及部分病種的門診費(fèi)用，并依據(jù)不同情況規(guī)定保健儲(chǔ)蓄賬戶資金的使用限額。

表1 2016年新加坡中央公積金繳費(fèi)及分配率（%）

強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃解決了雇員本人及其家屬的住院和老年醫(yī)療費(fèi)用問題，并在一定程度上避免了醫(yī)保帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)。然而，這一計(jì)劃也存在著弊?。阂皇侨鄙倩ブ矟?jì)性。該計(jì)劃的支付和保障能力主要取決于賬戶上按收入比例繳納積累的資金，而這最終又決定于收入基數(shù)，導(dǎo)致低收入群體和其他弱勢(shì)群體的保健儲(chǔ)蓄賬戶保障能力有限。二是保障范圍有限。該計(jì)劃對(duì)于保障范圍和補(bǔ)償額度都有著嚴(yán)格限制，無法解決民眾對(duì)重特大疾病和慢性病的醫(yī)療費(fèi)用需求。在這一背景下，新加坡民眾對(duì)于大病保障的需求越來越迫切。1990年7月1日，半自愿性的、帶有部分商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的健保雙全計(jì)劃在新加坡應(yīng)運(yùn)而生。1994年，針對(duì)部分民眾較高的醫(yī)療費(fèi)用需求，新加坡政府在健保雙全計(jì)劃基礎(chǔ)上又進(jìn)一步推出了健保雙全補(bǔ)充計(jì)劃。此外，新加坡還實(shí)施了一系列醫(yī)療救助計(jì)劃為低收入群體提供大病保障，包括針對(duì)低收入且無家庭支持的弱勢(shì)人群的醫(yī)療保健基金，面向65歲及以上老人的樂齡保健計(jì)劃，以及專為18歲以下人群設(shè)立的少兒保健基金。至此，新加坡逐漸形成了由保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃、保健基金以及樂齡健保計(jì)劃等共同構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”。其中，健保雙全計(jì)劃作為其重要組成部分，在保障國(guó)民重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮了重要作用。

2 新加坡大病保險(xiǎn)制度的建立

健保雙全計(jì)劃是一項(xiàng)自愿參加、低成本、社會(huì)統(tǒng)籌形式的大病醫(yī)保計(jì)劃。該計(jì)劃的全面實(shí)施，在一定程度上標(biāo)志著新加坡大病保險(xiǎn)制度的正式建立。

2.1 健保雙全計(jì)劃的參保對(duì)象

健保雙全計(jì)劃的參保對(duì)象限定為擁有保健儲(chǔ)蓄賬戶的新加坡公民或永久居民。參保人的最高投保年齡為75歲，最高受保年齡為85歲。該計(jì)劃只提供給健康狀況良好的參保人，在健保雙全計(jì)劃生效前，參保人必須提交其健康狀況證明。該計(jì)劃具有選擇退出性，除非個(gè)人主動(dòng)選擇退出，否則每一個(gè)滿足條件的儲(chǔ)蓄保健計(jì)劃會(huì)員都會(huì)自動(dòng)投保到該計(jì)劃中。

2.2 健保雙全計(jì)劃的籌資機(jī)制

健保雙全計(jì)劃由新加坡公積金局進(jìn)行管理，保費(fèi)從參保人或其直系親屬的保健儲(chǔ)蓄賬戶中直接扣除。為了規(guī)避逆選擇，保費(fèi)隨年齡增長(zhǎng)而增加。在每個(gè)保單年度支付保費(fèi)后，保單自動(dòng)續(xù)保保費(fèi)時(shí)基于參保人的下一個(gè)生日年齡計(jì)算。為了鼓勵(lì)老年人盡早投保，健保雙全計(jì)劃還規(guī)定，60歲之前投保的人，從70歲開始可享有保費(fèi)折扣優(yōu)惠。新加坡公積金局還會(huì)根據(jù)健保雙全計(jì)劃的整體索賠情況不定期調(diào)整保費(fèi)，以確保該計(jì)劃可持續(xù)。如2013年3月，公積金局就對(duì)健保雙全保費(fèi)進(jìn)行了上調(diào)。但為了幫助中低收入公民應(yīng)對(duì)保費(fèi)上漲的經(jīng)濟(jì)壓力，政府又給予所有參保人400新元一次性保費(fèi)補(bǔ)貼；并對(duì)65 歲及以上住家年值不超過20000新元的新加坡公民，給予250至450新元的消費(fèi)稅補(bǔ)助券。

2.3 健保雙全計(jì)劃的償付機(jī)制

健保雙全計(jì)劃的保障范圍包括住院費(fèi)、指定外科手術(shù)療程的費(fèi)用、植入體的費(fèi)用以及指定門診治療費(fèi)用（例如洗腎、癌癥的化療和放療等）。從2013年3月起，在醫(yī)院急診部的短期住院費(fèi)、住院接受精神科治療，以及新確診的先天性和初生兒疾病也已被納入保障范圍。

為了避免醫(yī)療資源濫用，健保雙全計(jì)劃設(shè)置了自付額、共同保險(xiǎn)和索賠限額。參保人只有在支付醫(yī)療費(fèi)用自付部分和共付部分之后，才能獲得健保雙全計(jì)劃的補(bǔ)償。新加坡中央公積金局對(duì)于各類具體醫(yī)療項(xiàng)目還設(shè)定了索賠限額，并規(guī)定每個(gè)保單年度最高索賠限額不超過7萬新元，終身保額不超過30萬新元。

2.4 健保雙全計(jì)劃的補(bǔ)充項(xiàng)目——綜合健保雙全計(jì)劃

健保雙全計(jì)劃主要覆蓋參保人在使用B2、C級(jí)病房時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用（新加坡公立醫(yī)院病房分成A、B1、B2、C 四個(gè)等級(jí)），為鼓勵(lì)患者按需就醫(yī)，節(jié)約醫(yī)療資源，政府對(duì)不同級(jí)別的病房給予不同補(bǔ)貼，其中C 級(jí)病房補(bǔ)貼80%，B2 級(jí)病房補(bǔ)貼65%，B1級(jí)病房補(bǔ)貼20%，而對(duì)于A 級(jí)病房不予補(bǔ)貼。為了滿足部分收入較高居民的醫(yī)療需求，政府又于1994年7月推出了增值健保雙全計(jì)劃，并于2010年改革為綜合健保雙全計(jì)劃，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理。綜合健保雙全計(jì)劃主要對(duì)重組醫(yī)院A、Bl級(jí)病房或私人醫(yī)院住院提供保障，并設(shè)置多款計(jì)劃供投保人選擇。該計(jì)劃最初由職總英康保險(xiǎn)合作社管理，后來逐漸擴(kuò)展到美國(guó)友邦人壽、大東方人壽、英杰華人壽和英國(guó)保誠(chéng)人壽等五家保險(xiǎn)公司。

3 新加坡大病保險(xiǎn)制度的變革

健保雙全計(jì)劃雖然在一定程度上解決了新加坡民眾的大病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，但卻面臨著覆蓋對(duì)象有限、保障程度不足以及逆向選擇等問題。2015年11月，新加坡政府對(duì)健保雙全計(jì)劃進(jìn)行重大政策調(diào)整，開始推行終身健保計(jì)劃，以提高保障水平，實(shí)施終身保障，實(shí)現(xiàn)全民保障。

3.1 終身健保計(jì)劃的參保對(duì)象

終身健保計(jì)劃是一項(xiàng)具有強(qiáng)制性、全民參保、終身參保的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。該計(jì)劃取消了健保雙全計(jì)劃只保障到90歲的年齡上限，并要求強(qiáng)制投保。《終身健保計(jì)劃法2015》規(guī)定，剛出生的新加坡公民在完成出生登記后就從出生日期起受保于終身健保計(jì)劃；永久居民在獲得永久居留權(quán)的當(dāng)天便開始受保于終身健保計(jì)劃。這意味著在該計(jì)劃下，所有新加坡公民和永久居民，無論其年齡大小及健康狀況，均可終身獲得在需要支付大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)向保險(xiǎn)索賠的權(quán)利。

3.2 終身健保計(jì)劃的籌資機(jī)制

在終身健保計(jì)劃下，參保人所須支付的保費(fèi)將自動(dòng)扣除所有適用的津貼，可以使用本人或直系親屬的保健儲(chǔ)蓄全額繳付。與健保雙全計(jì)劃一樣，終身健保計(jì)劃的保費(fèi)隨著年齡增長(zhǎng)而有所增加。表2列出了2015年改革前的健保雙全保費(fèi)和生效后的終身健保保費(fèi)（津貼前），可以看到，終身健保計(jì)劃的保費(fèi)較健保雙全計(jì)劃有了較大幅度增長(zhǎng)。

為了確保民眾能夠負(fù)擔(dān)終身健保保費(fèi)，新加坡政府提供了多種津貼及援助措施：一是保費(fèi)津貼，主要對(duì)象是家庭人均月入在2600新元及以下并且居住在年值21000新元及以下住屋的中低收入?yún)⒈Ｈ耍欢墙▏?guó)一代（指出生于1949年12月31日或之前并且在1986年12月31日或之前取得新加坡國(guó)籍的公民）津貼，即凡建國(guó)一代均能獲得相當(dāng)于保費(fèi)40%至60%的津貼，并獲得200新元至800新元的保健儲(chǔ)蓄補(bǔ)貼；三是過渡津貼，參保人在獲得適用津貼后，如果所需繳納的終身健保保費(fèi)比之前的健保雙全保費(fèi)高，其保費(fèi)增幅將在終身健保推出的前四年獲得過渡津貼；四是額外保費(fèi)援助，旨在幫助沒有家庭援助及在獲得政府津貼和扣除保健儲(chǔ)蓄后仍無法負(fù)擔(dān)終身健保保費(fèi)的民眾。

在終身健保計(jì)劃下，投保前就已患有疾病的公民或永久居民也能參保，政府承擔(dān)保障這一群體的大部分經(jīng)費(fèi)。但先前已患有嚴(yán)重疾病（包括癌癥、腎衰竭、中風(fēng)和心臟?。┑膮⒈Ｈ顺诵枰Ц督K身健保標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)外，還需支付共10年的30%象征性附加保費(fèi)。

3.3 終身健保計(jì)劃的償付機(jī)制

與健保雙全計(jì)劃一樣，終身健保計(jì)劃也主要保障B2級(jí)、C級(jí)病房以及享受津貼門診治療的費(fèi)用。不同的是，終身健保計(jì)劃取消了終身索賠金額限制，將每年索賠限額從7萬新元提高至10萬新元；放寬了每日住院及日間手術(shù)索賠限額，提高了門診療程索賠限額，使居民的基本醫(yī)療保障水平明顯提高（見表3）。

表2 終身健保計(jì)劃與健保雙全計(jì)劃保費(fèi)比較（津貼前，含消費(fèi)稅，$）

新加坡政府認(rèn)為，分擔(dān)費(fèi)用可以避免醫(yī)療資源濫用，并使參保人增強(qiáng)節(jié)約意識(shí)。因此，終身健保計(jì)劃仍設(shè)置了自付額和自付比例。即：門診無自付額（即無起付線），但到封頂線之間的自付比例統(tǒng)一為10%；住院醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)額則依年齡、病房等級(jí)不同而有所差別，自付比例也根據(jù)參保人可索賠金額不同分為10%、5%、3%三檔。

3.4 終身健保計(jì)劃的補(bǔ)充項(xiàng)目——額外受保項(xiàng)目

表3 健保雙全賠償與終身健保賠償比較（$）

終身健保計(jì)劃的賠償是針對(duì)入住B2級(jí)、C級(jí)病房津貼后的費(fèi)用以及在特定門診治療而制定的。為了滿足參保人更高水平的醫(yī)療服務(wù)需求，參保人可以購(gòu)買私人綜合健保計(jì)劃下的額外受保項(xiàng)目。私人綜合健保計(jì)劃是由公積金局管理的終身健保計(jì)劃與商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的額外受保項(xiàng)目?jī)刹糠纸M成。參保人能夠使用保健儲(chǔ)蓄來支付額外受保項(xiàng)目的保費(fèi)，最高額可以達(dá)到額外提款頂限。終身健保部分的保費(fèi)，則可以以保健儲(chǔ)蓄全額支付。保險(xiǎn)公司將參保人所支付的終身健保保費(fèi)轉(zhuǎn)交中央公積金局，符合保費(fèi)津貼資格的客戶，將自動(dòng)獲得津貼以抵消部分終身健保保費(fèi)，參保人的醫(yī)療費(fèi)用也能優(yōu)先獲得終身健保賠償。目前，該計(jì)劃由職總英康保險(xiǎn)合作社等前述五家保險(xiǎn)公司及2016年5月1日起正式向市場(chǎng)推出相應(yīng)保單的安盛保險(xiǎn)來運(yùn)營(yíng)。

4 新加坡大病保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)

一是強(qiáng)調(diào)互助共濟(jì)的制度理念。與儲(chǔ)蓄保健賬戶強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任不同，健保雙全和終身健保都是具有醫(yī)療保險(xiǎn)屬性的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，強(qiáng)調(diào)互助共濟(jì)原則。特別是終身健保計(jì)劃取代健保雙全計(jì)劃后，向著全民、終身、強(qiáng)制方向發(fā)展，進(jìn)一步強(qiáng)化了公平性、共濟(jì)性的價(jià)值取向。

二是建立了穩(wěn)定獨(dú)立的籌資渠道。雖然健保雙全和終身健保的保費(fèi)都直接從保健儲(chǔ)蓄賬戶扣除，但這兩項(xiàng)計(jì)劃在基金運(yùn)作上都是獨(dú)立于保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式運(yùn)行的。政府主要通過各項(xiàng)保費(fèi)補(bǔ)貼方式資助民眾參保，避免了對(duì)基金的直接干預(yù)。可以看到，終身健保取代健保雙全后，保費(fèi)雖然大幅度上升，但在新加坡政府采取多項(xiàng)保費(fèi)補(bǔ)貼措施、降低民眾繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的條件下，改革還是得到了順利推進(jìn)。

三是設(shè)計(jì)了激勵(lì)相容的補(bǔ)償方式。健保雙全和終身健保都強(qiáng)調(diào)費(fèi)用分擔(dān)在控制參保人醫(yī)療行為方面的重要作用，并設(shè)計(jì)了相應(yīng)的自負(fù)額、共同保險(xiǎn)、索賠限額條款。這些保險(xiǎn)條款在控制醫(yī)療資源浪費(fèi)方面發(fā)揮了一定作用。

四是引入了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與運(yùn)作。綜合健保雙全計(jì)劃及改革后終身健保計(jì)劃中的額外受保項(xiàng)目，都由政府指定的商業(yè)保險(xiǎn)公司直接承辦，并提供相應(yīng)的保險(xiǎn)服務(wù)。在政府嚴(yán)格監(jiān)管的條件下，商業(yè)保險(xiǎn)公司充分發(fā)揮了市場(chǎng)主體的積極作用，不僅滿足了民眾的多樣化醫(yī)療服務(wù)需求，也在一定程度上提高了大病保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量和效率。

當(dāng)前，我國(guó)新一輪醫(yī)藥體制改革正逐步進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療保障制度體系面臨著如何進(jìn)一步提高保障水平、優(yōu)化運(yùn)行效率的雙重考驗(yàn)。中央政府創(chuàng)新性地推出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，試圖通過引入市場(chǎng)機(jī)制破解醫(yī)改制度瓶頸，解決群眾“看病貴”難題。但大病保險(xiǎn)推出后，不僅在政策設(shè)計(jì)上存在著諸多爭(zhēng)議，在執(zhí)行過程中也遇到了重重困難，導(dǎo)致政策效果偏離政府的制度設(shè)計(jì)初衷。新加坡大病保險(xiǎn)制度模式雖然不同于我國(guó)，但其公平共濟(jì)的變革導(dǎo)向、激勵(lì)相容的制度設(shè)計(jì)以及公私合作的運(yùn)行機(jī)制，為我國(guó)大病保險(xiǎn)政策的完善和落實(shí)提供了有益的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

[1]蔡江南.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2016.

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[9]Ministry of Health Singapore. Medishield Life Review Committee Report[R]. www. medishieldlife.sg, 2016-4-30.

(本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊)

Development and Reform of Catastrophic Illness Insurance in Singapore

Wang Wan
(School of Insurance and Economics, University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

This article comprehensively studied the development and reform of Catastrophic Illness Insurance in Singapore from the aspects of design idea, financing compensation, and operating management. It was concluded that the model of Singapore have features of multi-aiding, encouraging compatibility and public-private partnership, which would provide experience for the improvement and implementation of Catastrophic Illness Insurance of China.

Singapore, catastrophic illness insurance, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.017

2016-5-10

王琬，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副教授，主要研究方向：醫(yī)療保障與衛(wèi)生政策、健康保險(xiǎn)。