針刺配合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙探討

韋玲利　邱創(chuàng)臻　池紹龍　羅錦浩

廣東大埔縣人民醫(yī)院康復(fù)科　大埔　514299

針刺配合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙探討

韋玲利邱創(chuàng)臻池紹龍羅錦浩

廣東大埔縣人民醫(yī)院康復(fù)科大埔514299

【摘要】目的探討針刺配合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床應(yīng)用價值。方法選擇2012-01—2014-11我院接診的120例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行研究。按照入院先后順序?qū)⑵渚譃橛^察組和對照組。對照組60例采用單純康復(fù)訓(xùn)練治療。觀察組60例采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療。比較2組患者的飲水試驗評估結(jié)果、吞咽障礙評分、療效及不良反應(yīng)。結(jié)果治療后，觀察組飲水試驗評分低于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組的吞咽障礙評分優(yōu)于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組總有效率88.33%明顯高于對照組53.33%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，對照組為0，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果良好，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】針刺；康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中

腦卒中患者常并發(fā)吞咽障礙，臨床癥狀主要為吞咽后嗆咳、吞咽困難、發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、吞咽后聲音改變及流涎[1]。病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等。目前臨床治療中無特效藥，主要通過康復(fù)訓(xùn)練及物理治療等處理病癥。相關(guān)研究顯示，單純康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效并不顯著[2-3]。為進(jìn)一步提高治療效果，我院采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料選擇2012-01—2014-11我院接診的120例腦卒中后吞咽障礙患者，按照入院時間先后順序?qū)⑵渚譃橛^察組和對照組。整個研究均在患者的知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過我院倫理委員會的批準(zhǔn)。患者入選標(biāo)準(zhǔn)為：符合“各類腦血管疾病診斷要點”標(biāo)準(zhǔn)，且通過頭顱MRI或者CT確診；符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(上冊)》標(biāo)準(zhǔn)[4]；生命體征平穩(wěn)以及意識清醒者；初次腦卒中者；能夠配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)出現(xiàn)腦卒中，吞咽障礙加重或者反復(fù)發(fā)作者；不能夠配合檢查與治療且依從性較差者；具有腫瘤、嚴(yán)重心腎等功能障礙者；無穩(wěn)定生命體征者；治療區(qū)域出現(xiàn)皮膚破損或感染者。觀察組60例，年齡41～76歲，病程31～58 d。對照組60例，年齡40～80歲，病程28～60 d。2組患者在年齡、性別、病程、發(fā)病類型、臨床病癥及吞咽障礙程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　2組一般資料比較

1.2方法對照組給予單純的康復(fù)訓(xùn)練治療。具體為：(1)心理指導(dǎo)，給患者介紹病情，使其樹立戰(zhàn)勝疾病信心，解除抵抗心理與憂郁積極配合治療。(2)進(jìn)食訓(xùn)練：開始通過膠凍樣食物訓(xùn)練，根據(jù)患者進(jìn)度過渡至糊狀食物，開始用薄而小的勺子給予喂食，先從少量試之，酌情加量。(3)咽部冷刺激法：用冰凍棉棒蘸少量水，給予舌根、軟腭以及咽后壁刺激，并指導(dǎo)患者練習(xí)空咽。(4)咳嗽訓(xùn)練：采取深吸氣、憋氣、咳嗽的方式訓(xùn)練，增強(qiáng)氣道排除異物的能力。(5)舌肌訓(xùn)練：引導(dǎo)患者練習(xí)舌部前伸、后縮、側(cè)方擺動及舌背卷曲的運動。以上方法輪流練習(xí)，每次5～10遍，2次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上配合針刺治療。具體為：取廉泉、翳風(fēng)、玉液、金津、扶突、太沖、天突、三陰交、豐隆為針刺穴位。用濃度為75%的酒精進(jìn)行消毒后，采用瀉法，以1.5寸無菌毫針直刺廉泉，得氣為度；翳風(fēng)穴沿喉結(jié)方位進(jìn)針1～1.5寸，針感到達(dá)咽部為佳；玉液、金津穴點刺放血；先直刺天突0.2～0.3寸，后把針尖轉(zhuǎn)向下方，向胸骨柄后方。其他穴位通過平補(bǔ)平瀉法進(jìn)行針刺，留針20 min。1次/d，1療程為30 d，治療1個療程后比較2組患者的療效。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較2組患者的飲水實驗評估結(jié)果、吞咽障礙評分、治療效果及不良反應(yīng)。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)患者吞咽功能的評定根據(jù)洼田飲水試驗，取坐位飲30 mL溫水，記錄全部飲完的時間和狀況，按照藤島一郎的吞咽效果評價標(biāo)準(zhǔn)評分。按照吞咽障礙程度的評分制度評價療效，痊愈表示總積分為9～10分，顯效表示積分增加6～8分，有效表示積分增加3～5分，無效表示積分增加1～3分?？傆行蕿槿?、顯效與有效之和[5]。

2結(jié)果

2.12組患者的飲水試驗評估結(jié)果比較治療后，觀察組的飲水試驗評分低于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表2　2組飲水試驗評估結(jié)果比較±s)

2.22組吞咽障礙評分比較觀察組的吞咽障礙評分優(yōu)于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表3　2組患者的吞咽障礙評分比較±s)

2.32組療效比較觀察組總有效率88.33%明顯高于對照組的53.33%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表4　2組患者療效比較　[n(%)]

2.42組不良反應(yīng)比較對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為0；觀察組出現(xiàn)血腫1例，出現(xiàn)針刺部位疼痛1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.153 8)。

3討論

吞咽障礙是指患者不能夠安全有效地完成把食物送到食管的吞咽過程，為腦卒中后最為常見的并發(fā)癥[6]。相關(guān)研究顯示，6%左右的腦卒中患者死于吸入性肺炎，而誤吸卒中患者出現(xiàn)吸入性肺炎的幾率為無誤吸的6.5倍。誤吸導(dǎo)致患者的病死率顯著上升，對患者獨立生活能力造成嚴(yán)重影響[7]。急性期卒中患者的吞咽困難可自愈，但少數(shù)患者由于有進(jìn)行及時有效的治療，導(dǎo)致持久性殘障或殘疾，為避免急性期患者自愈影響療效的評價，我院選擇了病程超過25 d的患者進(jìn)行研究[8]。

臨床中治療腦卒中后吞咽障礙的主要方法為康復(fù)訓(xùn)練。其中心理指導(dǎo)能夠樹立患者戰(zhàn)勝病癥的信心；進(jìn)食訓(xùn)練能夠增強(qiáng)吞咽反射靈活性，且能有效防止咽下肌群出現(xiàn)廢用性的萎縮，進(jìn)而提高肌肉力量；冷刺激治療可使C感覺神經(jīng)纖維得興奮，使相應(yīng)區(qū)域敏感度得到提高，可以促進(jìn)感覺恢復(fù)，使吞咽過程中的必需神經(jīng)肌肉活動得到改善，提高吞咽反射的強(qiáng)烈感，可以在一定程度上防止誤吞；咳嗽訓(xùn)練與舌部訓(xùn)練，使聲帶進(jìn)行內(nèi)收訓(xùn)練，提高了聲帶閉鎖肌的功能，可以在屏息時使聲帶閉合，有效避免誤吸[9]。但多項臨床研究表明，單純的康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果并不顯著[10]。我院的研究結(jié)果得到相同的結(jié)論，單純康復(fù)訓(xùn)練治療的患者飲水實驗評分高達(dá)(2.75±1.16)分，吞咽障礙評分增加值僅為(3.14±0.42)分，并且總有效率低至53.33%。由此說明治療方法需要進(jìn)一步改進(jìn)。為此，我院在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合針刺對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行了治療。

針刺療法可以扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、行氣活血，使腦血管痙攣得以解除，進(jìn)而活化神經(jīng)細(xì)胞和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，可達(dá)到腦血管收縮與舒張的雙向調(diào)節(jié)作用，最終改善患者腦組織血液的供應(yīng)，提高神經(jīng)功能恢復(fù)的能力[11-12]。廉泉屬任脈，至喉嚨，上頤，具通舌竅利咽喉之功效；翳風(fēng)屬手少陽三焦經(jīng)，交出足少陽之后，上項；金津與玉液在頸項部，周圍分布豐富神經(jīng)及血管，這兩穴深層分布有舌下神經(jīng)及舌神經(jīng)，針刺能夠直接對咽喉部肌群進(jìn)行刺激，可以促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)癱瘓引起的吞咽困難現(xiàn)象的改善。天突、扶突穴給予針刺，能夠刺激舌咽、迷走、舌下神經(jīng)以及副神經(jīng)，反射至上神經(jīng)元，糾正吞咽相關(guān)的肌肉功能，對咽肌與咽縮肌的舒縮進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)患者腦組織的血液循環(huán)，使吞咽功能得到提高。豐隆、三陰交、太沖等穴位具有滋補(bǔ)三陰、調(diào)神導(dǎo)氣以及通關(guān)利竅之效[13-14]。研究顯示，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，能夠顯著提高療效[15]。本研究顯示，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練的患者，飲水試驗評分低至(1.83±0.86)分，吞咽障礙評分增加值高達(dá)(4.64±0.31)分，總有效率提高至88.33%。此外，筆者發(fā)現(xiàn)單純康復(fù)治療與針刺配合治療的不良反應(yīng)無顯著差異。

綜上所述，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果良好，安全性高，值得臨床推廣。

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(收稿2015-06-14)

【中圖分類號】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)09-0042-02