內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下腸道氣囊癥的影像學(xué)特征及超聲內(nèi)鏡對其的診斷價值

陳 可

湖北省第三人民醫(yī)院消化科，湖北武漢430033

內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下腸道氣囊癥的影像學(xué)特征及超聲內(nèi)鏡對其的診斷價值

陳 可

湖北省第三人民醫(yī)院消化科，湖北武漢430033

目的 分析內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）下腸道氣囊癥（pneumatosis cystoides intestinalis，PCI）的鏡下及影像學(xué)特征，探討EUS對PCI的診斷價值。方法 收集2000年－2008年湖北省第三人民醫(yī)院收治的2例PCI患者，檢索此年限國內(nèi)所有報道診斷PCI的文獻(xiàn)資料，共8例患者，平均年齡（43.24±2.52）歲，并對PCI的EUS資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 8例PCI患者中，EUS下均表現(xiàn)為起源于黏膜下層的混合回聲或高回聲病灶，內(nèi)部回聲不均勻，其中6例表現(xiàn)出其后方伴有特征性氣體聲影。在治療上，5例結(jié)腸鏡下注射無水酒精，2例行外科手術(shù)切除，均治療成功。平均隨訪1年，臨床癥狀消失，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論P(yáng)CI在EUS下有其特征性表現(xiàn)，起源于黏膜下層的混合回聲或高回聲，內(nèi)有蜂窩狀或管狀無回聲區(qū)，其后方伴有氣體聲影者應(yīng)高度疑診為PCI。EUS對PCI的診斷具有重要參考價值。

超聲內(nèi)鏡；腸道氣囊癥；臨床價值

1.2 材料 主要器械和儀器：Olympus CF?Q 240電子胃鏡；Olympus CF?Q 240電子腸鏡；Olympus EU?M 30超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)；微超聲探頭采用Olympus UM?2R，頻率為12 MHz；Olympus GF?UM240超聲內(nèi)鏡，頻率為7.5 MHz和12 MHz。實驗藥物和試劑：祛泡潤滑劑（舒泰）10 ml，檢查前15～20 min口服；安定10 mg，山莨菪堿（654?2）10 mg，檢查前15～20 min肌注。

1.3 方法 患者取常規(guī)內(nèi)鏡體位，進(jìn)行超聲掃描時選擇脫氣水充盈法，圖像需要放大幾倍。經(jīng)過內(nèi)鏡檢查后確定病灶部位，在內(nèi)鏡活檢孔處連接上一個注水管，之后將100～200 ml的脫氣水注入管中，保證脫氣水將病灶部位全部浸泡。之后將超聲微探頭從另外一個活檢口置入，送入到腸腔中找到脫氣水部位使微探頭和病灶呈垂直關(guān)系，然后進(jìn)行全方位掃描，得到病灶部位的病理信息，包括外形、大小、邊界、內(nèi)部回聲強(qiáng)度。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 8例患者內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為局部消化道黏膜表面單個或多個類圓形隆起，表面光滑，覆蓋正常黏膜，透明或半透明，隆起物邊界清楚，基底部寬，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等?？擅芗植?，聚集成團(tuán)，也可散在分布。病例1，女，45歲，農(nóng)民。因反復(fù)進(jìn)餐后腹脹1個月余入院，每次持續(xù)約2 h，可自行緩解。既往無特殊病史。體檢無明顯陽性體征。胃鏡所見：十二指腸球部后壁偏大彎側(cè)可見一大小約2.0 cm×2.0 cm的半球形隆起，表面光滑（見圖1）。病例2，男，51歲，無業(yè)。因上腹脹痛不適2年入院，呈陣發(fā)性，進(jìn)食時加重，伴噯氣。1996年有消化道出血病史，母親因胃癌死亡。體檢無明顯陽性體征。胃鏡所見：十二指腸球部近上角大彎側(cè)見一隆起，表面光滑呈分葉狀，大小約1.5 cm×1.8 cm，基底部寬（見圖2）。

2.2 EUS下表現(xiàn) 8例患者EUS下均表現(xiàn)為起源于黏膜下層的混合回聲或高回聲病灶，內(nèi)部回聲不均勻，有蜂窩狀或管狀無回聲區(qū)，6例表現(xiàn)出其后方可伴有特征性氣體聲影。病例1 EUS所見：十二指腸球部后壁偏大彎側(cè)可見一大小約2.0 cm×2.0 cm的混合回聲病灶，起源于黏膜下層，向腔內(nèi)突出，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)可見2個管狀無回聲區(qū)。其中大的約0.1 cm×0.2 cm，其余黏膜層次結(jié)構(gòu)尚正常（見圖3）。病例2EUS所見：十二指腸球部近上角可見1.5 cm×1.8 cm蜂窩狀混合回聲病灶，內(nèi)部可見3～4個0.3～0.4 cm管狀無回聲，起源于黏膜下層（見圖4）。病例3 EUS所見：結(jié)腸可見一起源于黏膜下層的半球狀腫塊，大小約1.0 cm×1.5 cm，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，腫塊后方伴有特征性的氣體聲影（見圖5）。

2.3 治療情況及轉(zhuǎn)歸 8例患者中，5例結(jié)腸鏡下無水酒精治療成功，2例行外科手術(shù)切除，均未出現(xiàn)大出血、穿孔和感染等并發(fā)癥。術(shù)后行常規(guī)消炎及對癥支持治療，平均隨訪1年，臨床癥狀消失，未見復(fù)發(fā)。1例未作特殊處理，行內(nèi)鏡及EUS下隨訪觀察，目前患者未訴特殊不適，病灶大小無變化。術(shù)后病理示PCI。病例1病理組織學(xué)結(jié)果示十二指腸氣囊腫（腺囊性積氣）（見圖6）。病例2病理組織學(xué)結(jié)果示十二指腸氣囊腫（見圖7）。

圖1 病例1內(nèi)鏡圖；圖2 病例2內(nèi)鏡圖；圖3 病例1 EUS；圖4 病例2 EUS；圖5 病例3 EUS；圖6 病例1術(shù)后病理圖（HE 100×）；圖7 病例2術(shù)后病理圖（HE 100×）Fig 1 Endoscopic chart of case 1；Fig 2 Endoscopic chart of case 2；Fig 3 EUS of case 1；Fig 4 EUS of case 2；Fig 5 EUS of case 3；Fig 6 Postoperative pathological of case 1（HE 100×）；Fig 7 Postoperative pathological of case 2（HE 100×）

3 討論

PCI是以腸壁多發(fā)性含氣囊腫為病理特征的腸道疾病，據(jù)其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性積氣癥，多數(shù)為繼發(fā)性［2］。本病可發(fā)生在任何年齡，有學(xué)者［3］對國內(nèi)150例患者進(jìn)行分析后認(rèn)為基本與國外報道相似，發(fā)病年齡為14～76歲，平均年齡（42.0±2.1）歲，我國發(fā)病男女比例為2.8∶1。多見于小腸，特別是回腸，其次是結(jié)腸及消化道其他部位。本組病例中，8例診斷PCI患者，男5例，女3例，發(fā)病平均年齡（43.24±2.52）歲，其中發(fā)病部位在十二指腸2例、結(jié)腸6例。我國發(fā)病以高原地區(qū)（青海、新疆和田、哈密地區(qū)）報道最多，分布多為西北少數(shù)民族聚居地區(qū)。其他均為各地散在報道。多數(shù)報道均為黏膜下積氣囊腫，而漿膜下、腸系膜氣囊腫少見，此8例均為黏膜下積氣囊腫。

PCI在臨床上可表現(xiàn)為無癥狀，或表現(xiàn)為急性、亞急性消化道癥狀，如嘔吐、血便、腹部脹痛、腹瀉等。腸梗阻、腸腔狹窄是主要并發(fā)癥。本組病例中主要表現(xiàn)為腹瀉、便秘、黏液便、血便、進(jìn)餐后腹脹等。體檢多無明顯陽性體征。經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡下治療后，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

PCI因缺乏特異性臨床癥狀和體征而易誤診，往往在術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者［4］總結(jié)我國1990年－2005年的153例病例資料中報道，誤診率64.2%，85%臨床表現(xiàn)為繼發(fā)癥狀，如當(dāng)囊腫破裂，膈下出現(xiàn)游離氣體時，易誤診為消化道穿孔，對本病的認(rèn)識不足是主要誤診原因。本病尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以往多通過氣鋇雙重造影、CT、內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行確診。以下是腹部平片的診斷依據(jù)：（1）在腸壁上出現(xiàn)串珠樣、蜂窩樣、葡萄樣等形狀的囊樣透光區(qū)，或是在小腸周圍孤立存在導(dǎo)致腸壁出現(xiàn)雙重輪廓狀；（2）氣腹征；（3）間位腸曲［5］。氣鋇雙重對比造影能夠清楚顯示消化道黏膜，PCI表現(xiàn)為腸壁邊緣或腔內(nèi)大小不等的囊狀透光區(qū)，多數(shù)圓形充盈缺損，擠壓可變形，邊緣光滑銳利、且平坦，基底較寬，透亮的囊腫可突向腸壁外，甚至呈葡萄狀，但腸壁柔軟。本組病例均未做放射影像診斷，而直接通過內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡，病理明確診斷，考慮多由于對本病認(rèn)識較少，臨床癥狀不典型所致。

PCI在內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為腸黏膜表面一個或多個假性息肉樣病變，出現(xiàn)不止一個隆起，基本呈圓形或橢圓形，隆起表面光滑，直徑在幾毫米到幾厘米，有正常的黏膜覆蓋在表面，表現(xiàn)為半透明或全透明?？擅芗植?，聚集成團(tuán)，也可散在分布。用活檢鉗觸之，中央可出現(xiàn)凹陷，富有彈性，取活檢刺破假性息肉樣病變時，可有氣體釋放出來［6］。本組病例在內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要是局部腸黏膜表面單個或多個類圓形隆起，表面光滑，覆蓋正常黏膜，透明或半透明，隆起物邊界清楚，基底部寬，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。有密集分布成團(tuán)，也有散在分布。

單純胃鏡只能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜隆起性病變，黏膜形態(tài)、顏色或病理檢查確診黏膜疾病。但對于其起源層次、病變性質(zhì)、范圍及后續(xù)治療方案的選擇，是否能通過內(nèi)鏡下治療而并非手術(shù)切除，這些都需要進(jìn)一步明確。

EUS為消化道隆起性病變的診斷提供了一個新思路，通過內(nèi)鏡能夠獲得胃腸壁的全部結(jié)構(gòu)信息［7］。內(nèi)鏡在超聲探頭的輔助下可以找到病灶部位，之后可在病灶部位使用探頭進(jìn)行超聲檢查，獲得病灶和胃腸壁不同層次之間的聯(lián)系，獲得隆起部位內(nèi)部結(jié)構(gòu)信息，結(jié)合回聲判斷隆起組織的性質(zhì)。

EUS對消化道隆起性病變定位診斷準(zhǔn)確率很高，是近年來發(fā)展起來的診治該類疾病的最精確的方法［8］。因為能清楚地顯示消化道管壁的五層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)到外依次為，黏膜層（高回聲）、黏膜肌層（低回聲）、黏膜下層（高回聲）、固有肌層（低回聲）和漿膜層或外膜層（高回聲）進(jìn)而顯示病變來源哪層結(jié)構(gòu)，及病變的大小、形態(tài)、回聲等情況，根據(jù)異?；芈暱梢悦鞔_區(qū)分部位，并根據(jù)異常回聲的性質(zhì)對病灶進(jìn)行診斷［9］。很大程度上彌補(bǔ)了內(nèi)鏡檢查及鋇餐檢查的局限性，并為治療方案的選擇提供重要的依據(jù)。根據(jù)病變侵犯的層次及性質(zhì)，決定采用內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療：（1）侵犯1～3層的病變進(jìn)行內(nèi)鏡治療；（2）侵犯4～5層的病變由于內(nèi)鏡不易完全切除，且容易發(fā)生穿孔，多采用手術(shù)治療；（3）惡性病變行手術(shù)治療綜合上述8例PCI患者EUS下表現(xiàn)，多表現(xiàn)為黏膜下層（第3層）混合回聲或高回聲病灶，內(nèi)部回聲不均勻，有蜂窩狀或管狀無回聲區(qū)，其后方可伴有特征性的氣體聲影。

PCI需與脂肪瘤、淋巴管瘤、血管瘤、類癌、囊腫、間質(zhì)瘤、炎性息肉相鑒別。在黏膜下層也就是第三層處出現(xiàn)均勻高回聲腫塊，且邊界清晰，此為脂肪瘤的特點。同樣在第三層，回聲不均勻，有低回聲腫塊，邊界清晰則為類癌的特點。若在黏膜下層出現(xiàn)無回聲腫塊，偶爾可探查到內(nèi)部有分隔現(xiàn)象，在腫塊底部回聲增強(qiáng)，在內(nèi)鏡幫助下用細(xì)針在腫塊中抽取液體，得到無色淋巴液，此為淋巴管瘤特點。在第三層出現(xiàn)無回聲區(qū)，高回聲層邊界完整且光滑，使用彩色多普勒檢查未找到血流信號，此為囊腫特點；若是黏膜層變厚，向腔內(nèi)部突出，出現(xiàn)低回聲，表面光滑，則為息肉特點。從黏膜下層開始，在壁內(nèi)出現(xiàn)無回聲結(jié)構(gòu)，邊界清楚，進(jìn)行多普勒檢查可見豐富血流信號，此為靜脈瘤特點；間質(zhì)瘤起源于黏膜肌層或固有肌層，均勻低回聲，邊界清晰。

在治療方面，主要包括要素飲食、抗生素治療、吸氧、高壓氧治療［10?12］，吸氧或高壓氧治療的原理是通過氧氣置換PCI囊腔內(nèi)的H2、N2、CO2、甲烷、乙烷氣，囊腔內(nèi)的氧氣會逐漸吸收，從而使囊腔塌陷，若有原發(fā)病存在，復(fù)發(fā)可能性大。高壓氧治療需要有專門的設(shè)備，限制了其臨床應(yīng)用［13?14］。根據(jù)國內(nèi)有關(guān)報道，可通過內(nèi)鏡下鉗破囊壁、注射硬化劑或?qū)δ冶谔自委?，?nèi)鏡下行囊袋高頻電切術(shù)有1例成功報道，但因其囊內(nèi)H2含量高，可能會引起爆炸，故不宜采用。國內(nèi)手術(shù)治療率高達(dá)78.2%，多采取對病變腸段切除。不過應(yīng)盡量避免手術(shù)，以減少患者痛苦，建議采取內(nèi)科保守治療或內(nèi)鏡下治療。若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，如腸梗阻、穿孔、出血等較重等情況可行手術(shù)治療［15］。上述8例患者，5例結(jié)腸鏡下無水酒精治療成功，2例行外科手術(shù)切除。未出現(xiàn)大出血、穿孔和感染等并發(fā)癥。術(shù)后行常規(guī)消炎及對癥支持治療，平均隨訪1年，臨床癥狀消失，未見復(fù)發(fā)。1例未作特殊處理，行內(nèi)鏡及EUS下隨訪觀察，目前患者未訴特殊不適，病灶大小無變化。

綜上所述，PCI是一種少見疾病，缺乏特異的臨床表現(xiàn)和體征，EUS下特征性表現(xiàn)為：起源于黏膜下層的混合回聲或高回聲病灶，內(nèi)部回聲不均勻，有蜂窩狀或管狀無回聲區(qū)，其后方可伴有特征性的氣體聲影。EUS在對PCI的診斷、治療方面都有著其他方法不可替代的臨床價值。

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（責(zé)任編輯：陳香宇）

Imaging features and diagnostic value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of PCI by endoscopy and endoscopic ultrasonography

CHEN Ke
Department of Gastroenterology，the Third People’s Hospital of Hubei Province，Wuhan 430033，China

Objective To analyze the ultrasonic appearance of pneumatosis cystoides intestinalis（PCI）and evaluate the clinical value of the endoscopic ultrasonography（EUS）in diagnosing it.Methods We reviewed the database of the Third People’s Hospital of Hubei Province for 2 cases of PCI from 2000 to 2008，and searched the records reported at the same time in China.Eight patients，average age of（43.24±2.52）years old were confirmed PCI cases both in histo?logic and ultrasonic diagnosis.Retrospective analysis was used to summarize the common ultrasonic appearance of PCI.Results Eight cases were diagnosed PCI with EUS.All showed high?level or mix?lever echo，originated from submuco?sal，internal echo was uneven，showed honeycomb or tubiform echo.Six cases showed distinctive sound shadow of gas behind the pseudopolyps.Therapeutically，5 cases were successed in injection anhydrous alcohol with colonoscopy.Two cases were cut in surgery.The patients were follow up for an average of 1 year，the clinical symptom disappeared and no body recurred.Conclusion PCI has significantly common ultrasonic appearance.It’s highly doubtful to diagnose PCI，when it shows high?level or mix?lever echo，and honeycomb or tubiform echo inside，originated from submucosal，and distinctive sound shadow of gas behind the pseudopolyps.Therefore，EUS may plays an important role in the choice of diagnosis for PCI.

Endoscopic ultrasonography；Pneumatosis cystoides intestinalis；Clinical value

R573.2

B

1006－5709（2016）12－1444－04

2016?07?08

1 資料與方法

陳可，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸疾病的診治。E?mail：15623030747＠163.com樣積氣癥、內(nèi)鏡超聲、超聲內(nèi)鏡、EUS，共有2篇文獻(xiàn)含有腸氣囊腫內(nèi)鏡超聲下診斷。收集到的8例PCI患者中，男5例，女3例，年齡32～53歲，平均年齡（43.24±2.52）歲。臨床表現(xiàn)主要有腹瀉、便秘、黏液便、血便、進(jìn)餐后腹脹等。體檢無明顯陽性體征。

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.042

腸道氣囊癥（pneumatosis cystoides intestinalis，PCI）又稱腸壁囊樣積氣癥，相對少見，其特征為腸壁或系膜上有多個黏膜下或漿膜下氣囊腫。該病確切的發(fā)病率仍不明確，我院共收治2例PCI患者。Wu等［1］總結(jié)239例PCI的臨床資料，男女比例為2.4∶1，可發(fā)生于任何年齡，在我國高原地區(qū)報道病例數(shù)最多，高達(dá)137例。因其缺乏特異的臨床表現(xiàn)和體征，診斷較為困難。目前臨床上診斷PCI的影像學(xué)檢查主要有：氣鋇雙重對比造影、CT、內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）等。本研究旨在分析總結(jié)內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下PCI的鏡下及影像學(xué)特征，探討EUS對PCI的診斷價值。

1.1 一般資料 自2000年－2008年，湖北省第三人民醫(yī)院共收治2例PCI患者，聯(lián)合檢索此年限中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、清華同方全文數(shù)據(jù)庫等多家中文數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞：腸氣囊腫、腸氣囊癥、腸壁囊