內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療Dieulafoy病的療效觀察

柏瑩瑩，陸 文，張 維

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院消化科，江蘇常州213000

內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療Dieulafoy病的療效觀察

柏瑩瑩，陸 文，張 維

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院消化科，江蘇常州213000

目的 探討內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療Dieulafoy病的臨床療效。方法 收集2007年1月1日－2016年3月31日南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡下確診42例Dieulafoy病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方案不同，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組為內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療，對(duì)照組為內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合腎上腺素注射治療。比較兩組首次止血成功率、再發(fā)出血率、轉(zhuǎn)手術(shù)率之間的差異。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組在首次止血成功率及轉(zhuǎn)手術(shù)率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在再發(fā)出血率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療Dieulafoy病可明顯降低再發(fā)出血率，可作為內(nèi)鏡下治療止血的首選方案。

Dieulafoy??；金屬鈦夾；腎上腺素；氬離子血漿凝固術(shù)；內(nèi)鏡治療

Dieulafoy病是引起上消化道大出血的原因之一，由黏膜下動(dòng)脈破裂出血引起，該病發(fā)病率較低，約占上消化道大出血的0.28%，同時(shí)占上消化道大出血手術(shù)的1.3%～2.3%［1］。之所以少見，很大程度上由于對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)、診斷技術(shù)滯后等。1884年Gallard首次報(bào)道了Dieulafoy病，而其命名，則來源于1898年法國(guó)外科醫(yī)師Dieulafoy報(bào)道的3例致命性胃出血，現(xiàn)我國(guó)多譯為黏膜下恒徑動(dòng)脈畸形、單純性潰瘍、Dieulafoy血管病、Dieulafoy潰瘍等［2］。Dieulafoy病不同于其他原因引起的上消化出血，臨床上表現(xiàn)為起病急、出血部位隱匿、出血量大、易反復(fù)、病死率高等特點(diǎn)。近年來，由于內(nèi)鏡技術(shù)的不斷推廣與進(jìn)步，內(nèi)鏡不僅用于Dieulafoy病的診斷，同時(shí)也是該病首選治療方法。本文收集2007年1月1日－2016年3月31日南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的42例內(nèi)鏡下明確診斷為Dieulafoy病的患者進(jìn)行回顧性分析。采用對(duì)比分析內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療與內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合腎上腺素注射治療Dieulafoy病，現(xiàn)將其治療效果和臨床應(yīng)用意義報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年1月1日－2016年3月31日內(nèi)鏡下明確診斷為Dieulafoy病伴出血患者42例，納入內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）在孤立性黏膜缺損中央可見裸露的血管，血管可有或無活動(dòng)性出血，而其周圍黏膜鏡下表現(xiàn)正常；（2）在直徑＜3 mm的黏膜缺損或其周圍正常黏膜上可見動(dòng)脈，伴有噴射性出血或滲血；（3）在黏膜缺損或正常黏膜上可附著新鮮的血凝塊；（4）病灶常位于胃賁門小彎側(cè)，約80%的病變位于賁門下6 cm小彎側(cè)范圍內(nèi)，少數(shù)可位于十二指腸、結(jié)腸、支氣管等。42例Dieulafoy病患者中，男30例，女12例，男女比例2.5∶1。年齡34～84歲，平均年齡（56.00±16.96）歲，病程1～6周，所有患者均收住入院治療，其中34例患者出現(xiàn)不同程度的休克癥狀，從出血到休克時(shí)間為1～4 d，平均1.5 d。臨床表現(xiàn)：34例表現(xiàn)為嘔血、黑便，8例僅表現(xiàn)為黑便；上述患者既往無肝硬化、門靜脈高壓性食管、胃底靜脈曲張、出血性胃炎、慢性肝炎等病史?；A(chǔ)疾病合并高血壓病12例，合并冠心病3例，合并糖尿病3例，胃大部切除術(shù)2例；患者起病前服用NSAIDS類藥物2例。按治療方案隨機(jī)分為觀察組（20例）及對(duì)照組（22例），兩組患者在臨床表現(xiàn)、既往病史及性別、年齡等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 器械材料 內(nèi)窺鏡（Olympus GIF?Q260），鈦夾（HX?610?135L），鈦夾推送器（Olympus HX?1100R），微型黏膜注射針（Olympus NM?200L?0423）。監(jiān)護(hù)儀（邁瑞pM?8000型，中國(guó)）。本研究使用德國(guó)愛爾博公司生產(chǎn)的氬氣刀。氬離子血漿凝固術(shù)設(shè)備則是由高頻電能發(fā)生器、氬起源和探頭等組成。

1.3 治療方法 對(duì)所有患者均按消化道出血給予一般治療，包括禁食、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、血凝酶、卡洛璜鈉等治療，對(duì)于伴有失血性休克患者先給予輸血、擴(kuò)容等抗休克治療。待患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)時(shí)再行電子內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療。治療過程中使用心電血壓，血氧飽和度檢測(cè)患者生命體征，患者在治療過程中保持左側(cè)屈膝臥位。內(nèi)鏡進(jìn)入胃內(nèi)后，首先觀察胃內(nèi)的病灶，若病灶伴有大量出血，病灶處視野不清晰，則先用1∶10 000腎上腺素的生理鹽水反復(fù)沖洗病灶，目的是暫時(shí)緩解出血現(xiàn)象，獲得清晰的視野，再按組進(jìn)行如下治療：其中觀察組首先使用腎上腺素多點(diǎn)注射治療使病灶無明顯噴血或滲血的情況，再使用金屬鈦夾夾閉病灶（見圖1～2）。對(duì)照組首先使用腎上腺素注射治療，在無明顯活動(dòng)性出血后再使用氬離子血漿凝固術(shù)治療（見圖3～4）。

具體操作步驟如下：（1）腎上腺素注射治療：內(nèi)鏡直視下，應(yīng)用黏膜注射針注射1∶10 000腎上腺素（上海禾豐，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021062 1 ml∶1 mg），在出血部位及血管殘端周圍黏膜下行多點(diǎn)注射，注射劑量2～3 ml／點(diǎn)，注射總量15～20 ml；（2）金屬鈦夾術(shù)操作步驟：在鈦夾推送器前安好金屬鈦夾，將推送器通過內(nèi)鏡鉗道送至胃內(nèi)，充分打開鈦夾，調(diào)節(jié)好方向，將金屬鈦夾兩側(cè)對(duì)準(zhǔn)病灶，當(dāng)鈦夾頂在黏膜上后，加壓、收緊、夾閉，用生理鹽水對(duì)病灶進(jìn)行沖洗，觀察3～5 min，若無出血即可。鈦夾數(shù)量隨病灶及出血量決定，鈦夾夾在有支撐的出血血管兩側(cè)效果較好；（3）氬離子血漿凝固術(shù)噴凝治療：將用于氬離子血漿凝固術(shù)的設(shè)備探頭導(dǎo)管插入到內(nèi)鏡活檢孔道中，將內(nèi)鏡頭端伸至病灶上方3～5 mm處，每次噴凝治療時(shí)間為1～3 s，直到病灶出血停止，病變表面結(jié)痂牢固均勻?yàn)橹?。而噴凝的次?shù)則根據(jù)病灶大小、出血部位等來決定。

觀察組及對(duì)照組術(shù)后均繼續(xù)給予抑酸護(hù)胃等保守治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，觀察并及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)再發(fā)岀血的患者再次進(jìn)行胃鏡治療，內(nèi)鏡下尋找病灶后再次應(yīng)用相同方法止血，若無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或手術(shù)治療。

圖1 胃底體交界處見一血管裸露伴活動(dòng)性出血；圖2 通過腎上腺素注射治療及2枚鈦夾夾閉后止血成功Fig 1 At the junction of the gastric fund a blood vessel ex?posed with active bleeding；Fig 2 Through the injection of epinephrine and 2 titanic clip，hemostatic success

1.4 觀察指標(biāo) 首次止血成功率（%）＝首次內(nèi)鏡治療后內(nèi)鏡下出血停止的例數(shù)／總例數(shù)×100%。再次出血發(fā)生率（%）＝術(shù)后7 d內(nèi)再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血表現(xiàn)或休克體征，再次內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)出血病灶例數(shù)／總例數(shù)× 100%。轉(zhuǎn)手術(shù)率（%）＝再發(fā)出血內(nèi)鏡治療失敗后轉(zhuǎn)手術(shù)或DSA的病例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下發(fā)病部位及出血情況 所有患者均于入院后24～48 h行胃鏡檢查。病灶位于胃體上中部22例，胃底部10例，胃竇部4例，十二指腸球部3例，殘胃吻合口下方后壁2例，賁門齒狀線附近1例；鏡下所見：出血病灶表現(xiàn)為單純裸露的血管伴表面覆血痂者24例，有16例可在淺表糜爛灶中間見到裸露血管殘端，其中裸露的血管殘端有2例伴有噴射性出血，10例有活動(dòng)性滲血，6例無活動(dòng)性出血。

2.2 觀察指標(biāo)比較 觀察組與對(duì)照組首次止血成功率和轉(zhuǎn)手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.909、1.909，P＞0.05），觀察組與對(duì)照組在再次出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.045，P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較［例數(shù)（%）］Tab 1 Comparison of observation indexes in two groups［n（%）］

3 討論

Dieulafoy病是臨床上較為少見的引起消化道出血的原因之一，大多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，從而給疾病的診斷帶來一定困難。Dieulafoy病目前的發(fā)病機(jī)制尚不明確，近年來國(guó)外研究認(rèn)為Dieulafoy病可能與胃黏膜下恒徑動(dòng)脈畸形相關(guān)，是一種先天性血管畸形，胃的供血?jiǎng)用}在一般情況下在到達(dá)胃黏膜的過程中逐漸變細(xì)，最后在胃黏膜表面形成毛細(xì)血管網(wǎng)。而畸形的恒徑小動(dòng)脈，以大小不變的管徑穿過黏膜下層，其直徑可達(dá)1～3 mm，幾乎是正常毛細(xì)血管直徑的10倍，使得局部的胃黏膜受壓，易發(fā)生局部血液循環(huán)障礙，如果同時(shí)受到如煙酒、NSAIDS類藥物等外來因素刺激，易并發(fā)黏膜受損，若損傷累及血管易引發(fā)大出血。

隨著內(nèi)鏡治療的推廣及普及加上醫(yī)師對(duì)Dieulafoy病認(rèn)識(shí)的提高，使其診斷率較前明顯提高，越來越多的個(gè)案報(bào)道和研究發(fā)現(xiàn)病灶可遍及全消化道，包括食管、胃、十二指腸、空回腸及結(jié)腸等部位［3］，也可見于支氣管［4］，Baxter等［5］總結(jié)報(bào)道，Dieulafoy病有80%～95%的病變位于賁門下方6 cm范圍小彎側(cè)，本組42例患者中，病灶來源于近端胃有32例（76%），與其統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)接近。我院內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病也可發(fā)生于十二指腸球部、殘胃吻合口下方后壁及賁門齒狀線附近。Dieulafoy病最具特征性的臨床表現(xiàn)為間歇性、反復(fù)性的消化道大出血，臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑便或便血。由于該病起病急、出血量大，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，胃腔內(nèi)出血通常表現(xiàn)為全或無癥狀，在出血停止時(shí)，原來裸露的血管可縮入黏膜下，內(nèi)鏡下無異常發(fā)現(xiàn)，但若血痂脫落又可再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血。Dieulafoy病的內(nèi)鏡下治療，不僅需要操作者具有良好的操作水平，還需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心。有時(shí)病灶被黏液等覆蓋，這就需要反復(fù)沖洗干凈后再觀察，特別是對(duì)于疾病好發(fā)部位。一次胃鏡檢查未確診時(shí)，需要再次進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以明確病灶。

隨著內(nèi)鏡止血技術(shù)的發(fā)展，以前外科手術(shù)用于止血的數(shù)量大幅度減少，現(xiàn)在Dieulafoy病的治療方案已從傳統(tǒng)的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槭走x內(nèi)鏡下的止血治療，其初次有效止血成功率可達(dá)80%～100%［6］。內(nèi)鏡下治療方案有多種，其中應(yīng)用較廣的主要有注射治療、鈦夾止血術(shù)、套扎技術(shù)及氬離子血漿凝固術(shù)止血等，其主要的特點(diǎn)如下：

注射治療是內(nèi)鏡下治療Dieulafoy病的常用方法，在病灶周圍注射：副腎上腺素、組織黏附劑、無水酒精、硬化劑后，可通過對(duì)血管機(jī)械性壓迫作用形成血栓，同時(shí)促進(jìn)血管收縮達(dá)到暫時(shí)的止血目的。它具有以下特征：操作簡(jiǎn)單、首次止血成功率高、不受病變位置限制、可重復(fù)治療等，但其缺點(diǎn)是再發(fā)出血率較高。而真正長(zhǎng)久有效的止血有賴于硬化劑誘導(dǎo)病變血管產(chǎn)生栓塞凝血作用且促進(jìn)表面黏膜的再生。值得注意的是硬化劑治療可導(dǎo)致醫(yī)源性潰瘍加重或出血。據(jù)劉琴等［7］報(bào)道，單獨(dú)使用藥物注射治療Dieulafoy病及時(shí)止血率為88.89%，再出血率為18.52%。

內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)利用特定的裝置將氬離子氣化，將產(chǎn)生的能量傳導(dǎo)至組織造成組織產(chǎn)生蛋白凝固反應(yīng)，使組織痙攣止血［8］。氬離子血漿凝固術(shù)治療方法有凝固深度的自限性，一般達(dá)黏膜下層1～3 mm，凝固1～3 s不會(huì)出現(xiàn)穿孔。目前在Dieulafoy病的治療中，大多數(shù)是單用氬離子血漿凝固術(shù)進(jìn)行止血，具有一定的療效。

鈦夾的止血機(jī)制主要是利用機(jī)械物理手段將鈦夾夾于黏膜及黏膜下層，夾閉血管，使其出現(xiàn)缺血，形成血栓使血管閉塞，同時(shí)可以封閉創(chuàng)口，從而顯著降低出血率。據(jù)Nojkov等［9］報(bào)道，相比于注射和熱凝固治療，內(nèi)鏡下機(jī)械止血方法更加有效。特別對(duì)于較粗大的血管，鈦夾治療相對(duì)安全、快速簡(jiǎn)便且可靠［10］，但該方法對(duì)于組織柔軟性好、無纖維化的病灶更適用。但對(duì)于動(dòng)脈噴血者，出血病灶視野較差，鉗夾較困難。還有一些病變位置特殊如近端胃，它需要正切垂直或翻轉(zhuǎn)的方法去使用止血夾，這就非常難執(zhí)行［11］，會(huì)影響止血夾的操作。

為了更好地發(fā)揮各種內(nèi)鏡下治療方法的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)一般采取內(nèi)鏡下聯(lián)合治療的方案，與內(nèi)鏡下對(duì)消化性潰瘍疾病治療相似，聯(lián)合治療特別是使用腎上腺素與熱凝固術(shù)或機(jī)械療法聯(lián)合比單一的局部注射腎上腺素、雙極電凝法或純酒精注入相比，可以達(dá)到更好的初始止血率，降低再出血率和手術(shù)率。據(jù)Nguyen等［10］統(tǒng)計(jì)研究56例Dieulafoy病金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素的治療得出結(jié)果：初步止血率達(dá)98.2%，再出血率達(dá)5.0%，轉(zhuǎn)手術(shù)率達(dá)1.3%，與本研究結(jié)果相近。

本研究選擇內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射和內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合腎上腺素注射治療進(jìn)行回顧性分析，這兩種內(nèi)鏡下治療方法與傳統(tǒng)的單一方法相比具有一定程度的創(chuàng)新性，且本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩種治療方案在首次止血成功率和轉(zhuǎn)手術(shù)率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在再發(fā)出血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射與內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合腎上腺素注射相比在控制再發(fā)出血率上具有更好的療效。內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射可明顯降低再發(fā)出血率，是Dieulafoy病的理想治療方案，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：陳香宇）

Curative observation of the treatment with metal titanic clip combined with epineph?rine injection on Dieulafoy’s disease under endoscope

BAI Yingying，LU Wen，ZHANG Wei
Department of Gastroenterology，Changzhou No.2 People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Changzhou 213000，China

Objective To explore the clinical curative effect of the treatment with metal titanic clip combined with epinephrine injection therapy of Dieulafoy’s disease.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 42 cases with confirmed diagnosis of Dieulafoy’s disease by endoscope from Jan.1st，2007 to Mar.31st，2016 in Chan?gzhou No.2 People’s Hospital Affilated to Nanjing Medical University；they were divided into 2 groups：the observation group and the control group，hemostatic treatment with mental titanic clip combined with epinephrine injection was per?formed to cases in the observation group under endoscope while argon plasma coagulation and epinephrine injection was performed to cases in the control group under endoscope.Hemostatic success rate for the first time，reoccurrence rate of bleeding and the rates of surgery between two groups were compared.Results There were no significant differences in the hemotatic success rate for the first time and the rate of surgery between two groups（P＞0.05）；but there was signifi?cant difference in the reoccurrence rate of bleeding（P＜0.05）.Conclusion Endoscopic metal titanic clip joint epi?nephrine injection in the treatment of Dieulafoy’s disease can obviously decrease reoccurrences of bleeding，it can be the first choice for hemostatic treatment under endoscope.

Dieulafoy disease；Metal titanic clip；Epinephrine；Argon plasma coagulation；Endoscopic therapy

R57

A

1006－5709（2016）12－1426－04

2016?09?12

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.035

柏瑩瑩，在讀碩士研究生，研究方向：消化內(nèi)科臨床技能實(shí)踐。E?mail：1043735309＠qq.com

張維，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰危重病的診治。E?mail：zw0159＠m(xù)edmail.com.cn