嗜酸性粒細胞性胃腸炎復發(fā)1例報道

劉 佳，丁 杰，王 新

第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安710032

嗜酸性粒細胞性胃腸炎復發(fā)1例報道

劉 佳，丁 杰，王 新

第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安710032

嗜酸性粒細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一種少見的胃腸道炎癥性疾病。過去10年，EG發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，但因其臨床表現(xiàn)多樣，影像學和胃腸鏡表現(xiàn)均缺乏特異性，易出現(xiàn)誤診、漏診，遂引起大家的關注?，F(xiàn)對第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化內(nèi)科收治的1例EG復發(fā)病例進行報道。

嗜酸性粒細胞性胃腸炎；診治；復發(fā)

病例 患者，男，16歲。主因“腹脹、腹瀉、嘔吐1個月余”于2014年3月21日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，腹瀉3～4次／d，為黃色稀便，嘔吐4～6次／d，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多發(fā)生于進食后，偶有腹部隱痛，感乏力，無嘔血、黑便，無反酸、燒心，無發(fā)熱、畏寒、盜汗。于當?shù)蒯t(yī)院按“急性胃腸炎”給予抗感染、抑酸等治療，嘔吐緩解，但腹脹加重，連續(xù)4 d未解大便，給予腹腔穿刺抽液、灌腸等治療，1周后癥狀無緩解，腹脹逐漸加重。遂轉入我院。既往體健，否認食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.4℃，脈搏66次／min，呼吸20次／min，血壓110／80 mmHg。心肺未及明顯異常，腹部膨隆，右下腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未及，移動性濁音陽性，腸鳴音3次／min，雙下肢無水腫。入院后輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.47×109／L，中性粒細胞百分比25%，嗜酸性粒細胞絕對值6.43×109／L，嗜酸性粒細胞百分比51.6；D?二聚體＞16 000 μg／L；CA125 303.9 U／ml；尿常規(guī)、糞常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、超敏C反應蛋白、自身抗體系列、IgE、抗結核抗體、T?spot、CEA、 AFP、CA19?9、術前感染4項均未見明顯異常。大便培養(yǎng)提示Ⅰ度菌群失調(diào)，未查見致病菌。反復糞便查蟲卵均呈陰性。腹水檢查：黃色渾濁液體，紅細胞＋＋＋，白細胞＋＋，葡萄糖4.5 mmol／L，總蛋白37.1 g／L，白蛋白24.6 g／L，乳酸脫氫酶187 IU／L，腺苷脫氫酶5 IU／L，抗酸染色未查見抗酸桿菌，CA125 591.9 U／ml，CEA、AFP、CA19?9均正常，未查見瘤細胞，可見大量嗜酸性粒細胞。腹部超聲：腹腔積液（大量），肝膽胰脾未見異常。心臟超聲：心包積液（微量）。心電圖、胸片均正常。腹部立位片：局部腸管積氣影，中腹部見幾個不典型小氣－液平面。胸腹盆腔CT：左側少量胸腔積液，盆腹腔大量積液，十二指腸及空回腸、回盲部擴張、壁均勻增厚，多考慮炎性病變（見圖1～2）。胃鏡：胃體可見片狀充血。腸鏡：直腸可見片狀黏膜隆起，充血，表面粗糙，可見少許糜爛（見圖3）。病理活檢：胃竇黏膜內(nèi)淋巴細胞、漿細胞及少許嗜酸性粒細胞散在分布；直腸黏膜慢性炎急性活動伴糜爛，局部較多嗜酸性粒細胞浸潤（見圖4）。骨髓細胞學檢查：嗜酸性粒細胞增多，BCR／ABL?190、?210、?230型融合基因均呈陰性。結合患者病史及相關檢查，診斷為嗜酸性粒細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）。給予醋酸潑尼松片30 mg／d，每周減量5 mg，同時給予抑酸、保護胃黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群治療。治療3 d后，患者腹脹明顯減輕，腹瀉、嘔吐消失。復查血常規(guī)：白細胞13.68×109／L，中性粒細胞百分比65.3%，嗜酸性粒細胞絕對值0.25×109／L，嗜酸性粒細胞百分比1.8%。腹部超聲：腹腔積液（少量），腹腔多發(fā)腫大淋巴結。出院繼續(xù)口服醋酸潑尼松片，2014年5月14日停藥。2014年4月14日及2014年6月3日復查腹部超聲均未見腹水。

2014年7月2日患者再次無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，伴下腹隱痛，便后腹痛緩解，無腹脹，無嘔吐，無發(fā)熱。于2014年7月16日入院查血常規(guī)：白細胞20.02× 109／L，中性粒細胞百分比15.8%，嗜酸性粒細胞絕對值14.06×109／L，嗜酸性粒細胞百分比70.2%。腹部超聲：腹腔積液。腸鏡：直腸瘢痕（見圖5）?？紤]嗜酸性粒細胞性胃腸炎復發(fā)，給予醋酸潑尼松片40 mg／d，每周減量5 mg。治療5 d后，患者癥狀好轉。復查血常規(guī)：白細胞8.94×109／L，中性粒細胞百分比54.7%，嗜酸性粒細胞絕對值0.47×109／L，嗜酸性粒細胞百分比5.3%。復查腹部超聲未見腹水。出院繼續(xù)口服醋酸潑尼松片至2014年9月23日。隨訪至今，未見再次復發(fā)。

圖1～2 腹部CT；圖3 腸鏡；圖4 病理（HE 20×）；圖5 腸鏡Fig 1～2 Abdominal CT；Fig 3 Colonoscopy；Fig 4 Pathology（HE 20×）；Fig 5 Colonoscopy

討論 EG最早由Kaijser于1937年報道，到目前為止，國內(nèi)外報道僅600余例［1］。以嗜酸性粒細胞異常浸潤胃腸道組織為特征，可發(fā)生于胃腸道任何部位，但以胃和近端小腸最常見［2］，尤其十二指腸降部［3］。近10年來，EG發(fā)病率逐漸上升，為1～30／10萬［4］，男性多于女性，任何年齡均可發(fā)病，以30～50歲多見，兒童少見［5］。病因及發(fā)病機制尚不明確，可能由遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用所致［6］。

臨床表現(xiàn)多樣，嚴重程度不一，可從輕微的胃腸道癥狀至消化道梗阻、腸套疊、腸穿孔、急性胰腺炎等急腹癥表現(xiàn)，主要與嗜酸性粒細胞的浸潤部位和深度相關。臨床上最常采用1970年Klein等［7］提出的EG分型標準，依據(jù)嗜酸性粒細胞的浸潤深度分為3型：（1）黏膜型：最常見（25%～100%），主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、消化吸收不良、消化道出血、蛋白丟失性腸病、體質(zhì)量減輕等；（2）肌層型：較少見（10%～60%），常會引起胃腸梗阻癥狀，如劇烈的腹部絞痛、惡心、嘔吐等；（3）漿膜型：罕見，多數(shù)患者出現(xiàn)腹脹、腹水，腹水細胞學檢查可見大量嗜酸性粒細胞為其典型特征。該患者屬于黏膜－肌層－漿膜病變混合型，最初僅為黏膜型表現(xiàn)，但由于未能及時作出診斷并給予相應治療，逐漸出現(xiàn)腸梗阻癥狀及腹水，可能由于隨著疾病發(fā)展，嗜酸性粒細胞進一步浸潤腸壁深層，符合Chang等［8］的假說，提示盡早診斷和治療可能阻止病情進展，提高患者生存質(zhì)量。

目前國內(nèi)外尚缺乏EG診治指南或共識。多采用Talley等［9］提出的診斷標準：（1）存在胃腸道癥狀；（2）病理學證實一處或多處胃腸組織有嗜酸性粒細胞浸潤或腹水查見大量嗜酸性粒細胞；（3）排除寄生蟲感染及胃腸道以外的嗜酸性粒細胞增多性疾病。EG臨床表現(xiàn)缺乏特異性，國內(nèi)誤診率可達40%以上［10］。外周血嗜酸性粒細胞升高多支持EG診斷，但約20%的患者外周血嗜酸性粒細胞無增多，故不能作為診斷標準。內(nèi)鏡表現(xiàn)也無特異性，文獻報道［9，11］指出嗜酸性粒細胞浸潤不常存在于內(nèi)鏡下異常處，而多發(fā)生于正常黏膜處。因此，在異常黏膜及相對正常黏膜處，尤其在胃和十二指腸，應進行多點活檢，提高EG檢出率。本例以外周血嗜酸性粒細胞明顯升高為線索，排除引起嗜酸性粒細胞增多的其他原因（如寄生蟲感染、嗜酸性粒細胞增多癥、Churg?Strauss綜合征、炎癥性腸病、結締組織病、傳染病、乳糜瀉、惡性腫瘤、藥物過敏等），最終依據(jù)病理學和腹水細胞學檢查明確EG診斷。

治療方法包括飲食治療和藥物治療，主要基于個案報道和少數(shù)的病例分析，尚無大型前瞻性研究驗證。飲食療法主要是避免攝入過敏原，通過識別食物過敏原并避免食用，可減輕癥狀，但有時確定食物過敏原較困難，通常建議剔除以下6種最常見的過敏物質(zhì)，如牛奶、大豆、雞蛋、小麥、堅果、海鮮，達到治療和預防的作用［12］。藥物治療包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、白三烯受體拮抗劑、抗IgE單抗、抗IL?5單抗等，其中糖皮質(zhì)激素是臨床上最有效的治療手段，但其最佳使用劑型、劑量及持續(xù)時間尚不明確。目前以潑尼松應用最多，推薦起始劑量為20～40 mg／d（1～2 mg·kg－1·d－1），依據(jù)患者的癥狀逐漸減量，使用6～8周，多數(shù)病例用藥后1～2周內(nèi)癥狀好轉，外周血嗜酸性粒細胞降至正常水平，7～10 d腹水可完全消失。糖皮質(zhì)激素治療效果良好，但大部分患者會復發(fā)，再次接受激素治療仍有效，對于頻繁發(fā)作者則需長期小劑量維持治療（5～10 mg／d）［13］。Pineton de chambrun等［14］報道激素治療后復發(fā)者達60%，15%發(fā)生于激素減量時，45%則發(fā)生在停藥后，且不能自行緩解、外周血嗜酸性粒細胞升高、漿膜型、近端小腸及廣泛病變者易復發(fā)。Chen等［15］猜測年輕可能是EG復發(fā)因素之一。本例患者為青少年，確診時外周血嗜酸性粒細胞明顯增多，糖皮質(zhì)激素治療反應較好，存在復發(fā)高危因素，其復發(fā)原因可能與進食某類過敏或不耐受的食物，潑尼松使用劑量較小或持續(xù)時間較短有關。復發(fā)治療中將潑尼松起始劑量較初診治療增加10 mg／d，且小劑量（5 mg／d）維持治療延長1周，總療程延長至10周，未再復發(fā)，提示對于臨床表現(xiàn)較嚴重者或嗜酸性粒細胞浸潤胃腸壁深層者，糖皮質(zhì)激素應起始足量，適當延長治療時間，可能會降低復發(fā)率。

總之，當患者有胃腸道癥狀、外周血嗜酸性粒細胞增多或出現(xiàn)不明原因的腹水時應高度警惕EG可能，避免誤診、漏診。確診EG后需盡早、足量治療，抑制疾病發(fā)展，減少復發(fā)。

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（責任編輯：陳香宇）

Recurrence of eosinophilic gastroenteritis：one case report

LIU Jia，DING Jie，WANG Xin
Department of Gastroenterology，Xijing Hospital of Digestive Diseases，the Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China

Eosinophilic gastroenteritis（EG）is a rare inflammatory disease of the gastrointestinal tract.Over the past decade，the incidence of EG had an increasing trend gradually.But because of the diversity of clinical manifestations and the lack of specificity in imaging examination and gastrointestinal endoscopy performance，it is prone to misdiagnosis and so it has attracted more attention.This paper reported one case of recurrence of EG in Department of Gastroenterology in Xijing Hospital of Digestive Diseases，the Fourth Military Medical University.

Eosinophilic gastroenteritis；Diagnosis and treatment；Recurrence

R573；R574

B

1006－5709（2016）12－1423－03

2016?06?02

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.034

劉佳，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療。E?mail：315977327＠qq.com

王新，博士，主任醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療。E?mail：wangx＠fmmu.edu.cn