Dieulafoy病術(shù)后殘胃再發(fā)出血1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 睿，朱相象，王俊科，汪 泳

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅蘭州730050

Dieulafoy病術(shù)后殘胃再發(fā)出血1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 睿，朱相象，王俊科，汪 泳

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅蘭州730050

Dieulafoy病是少見的上消化道大出血原因之一，臨床資料相對(duì)較少，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前診斷及治療均以內(nèi)鏡為主。而Dieulafoy病胃大部切除術(shù)后殘胃再發(fā)Dieulafoy病更為罕見，本文報(bào)道1例并就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討可能的發(fā)病機(jī)制，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)該病有更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

Dieulafoy病；診斷；治療

Dieulafoy病是少見的非靜脈曲張性上消化道大出血原因之一，發(fā)病率占上消化道出血的0.3%～3.4%［1］，近年來隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床報(bào)道逐漸增加，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為其由一種先天性胃腸道黏膜血管畸形引起，目前內(nèi)鏡檢查、診斷及內(nèi)鏡下治療為首選診治手段。Dieulafoy病胃大部切除術(shù)后再發(fā)Dieulafoy病出血更為罕見，目前尚無臨床報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道我院診治的1例患者并就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討可能發(fā)病機(jī)制并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

病例 患者，男，41歲，因“嘔血、黑便3 d”急診住院。入院3 d前無明顯誘因突然出現(xiàn)嘔鮮紅色血液3次共約1 000 ml，解暗紅色血便4次共約3 000 ml。入院查體：體溫36.2℃，呼吸25次／min，心率132次／min，血壓80／58 mmHg，重度貧血貌，意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍。立即給予深靜脈置管，輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容、抗休克及抑酸、止血等治療，并于24 h內(nèi)急診床旁胃鏡檢查提示十二指腸球部后壁近上角可見0.3 cm×0.3 cm淺凹陷，中央可見血管殘端活動(dòng)性出血。鏡下診斷Dieulafoy潰瘍并出血。因內(nèi)鏡止血困難，遂急轉(zhuǎn)外科行經(jīng)腹腔鏡遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)，十二指腸殘端潰瘍曠置術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，血紅蛋白恢復(fù)至107 g／L出院。18個(gè)月后患者無明顯誘因再次出現(xiàn)黑便3 d，門診查血常規(guī)：血紅蛋白124 g／L，復(fù)查胃鏡提示胃腔內(nèi)吻合口可見巨大血凝塊，因復(fù)查胃鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足不敢冒然沖洗血凝塊退鏡，建議住院?；颊咴俅巫≡航?jīng)積極抑酸、止血、補(bǔ)液等治療，48 h后復(fù)查胃鏡見：胃空腸吻合口處可見一米粒大小淺凹陷，中央有汗滴樣新鮮滲血，考慮為殘胃吻合口Dieulafoy潰瘍并出血（見圖1～2），給予鈦夾5枚夾閉出血點(diǎn)（見圖3），鹽水反復(fù)沖洗，觀察無活動(dòng)性出血后退鏡。術(shù)后繼續(xù)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后返院復(fù)查胃鏡，見鈦夾脫落，吻合口原病灶處黏膜稍集聚呈瘢痕狀，無充血、糜爛（見圖4）。

討論 Dieulafoy病于1891年由Paul Georges Dieulafoy首次報(bào)道［1］，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，臨床報(bào)道病例明顯增加，其病死率由既往的80%降為8%左右［2］，但診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。其發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是由一種先天性胃腸道黏膜血管畸形引起［1］，正常情況下，血管穿過漿膜層進(jìn)入黏膜后逐漸變細(xì)形成血管網(wǎng)，而Dieulafoy病時(shí)，供血?jiǎng)用}保持管徑不變（1～4 mm），故又稱恒徑動(dòng)脈，恒徑動(dòng)脈壓力高，覆蓋于表面的黏膜在刺激性食物、大量飲酒及使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）等各種理化因素作用下，黏膜受損形成缺損或糜爛，甚至侵蝕動(dòng)脈壁而導(dǎo)致出血。此病變80%以上發(fā)生于胃左動(dòng)脈，多位于胃左動(dòng)脈供血區(qū)域即賁門下方6.0 cm范圍內(nèi)，又以小彎側(cè)多見，也可發(fā)生于食管、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸等部位，闌尾［3?4］及支氣管［3］Dieulafoy病均有報(bào)道。

圖1～2 殘胃－吻合口Dieulafoy潰瘍出血；圖3 鈦夾止血；圖4 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查Fig 1～2 Residual stomach anastomotic Dieulafoy ulcer bleeding；Fig 3 Titanium clip hemostasis；Fig 4 Review after one month

Dieulafoy病多起病急，以突發(fā)性、間隙性、反復(fù)發(fā)作的消化道大出血為特征，呈突發(fā)性大量嘔血、黑便，病情兇險(xiǎn)，常伴失血性休克，大多無明顯誘因。Shin等［4］分析了42例上消化道Dieulafoy病，認(rèn)為抗血小板藥物的使用和飲酒是Dieulafoy病形成的危險(xiǎn)因素。Dieulafoy病的診斷可借助于內(nèi)鏡診斷、超聲內(nèi)鏡、血管造影或術(shù)中診斷等多種方式［5］，但內(nèi)鏡診斷是Dieulafoy病最基本和首選主要的診斷方法，多因病情危重，需行床旁胃鏡檢查，部分病例需要2～3次才能明確［4］，Dieulafoy病內(nèi)鏡下的主要特征包括［1，4?5］：（1）孤立性黏膜缺損或糜爛，直徑多為2～5 mm，周圍無明顯炎癥；（2）黏膜缺損中央可見裸露血管，多伴有噴射性或搏動(dòng)性出血；（3）裸露血管上也可有血痂覆著；（4）出血間歇期病灶隱匿，有時(shí)僅見黏膜表面小圓錐樣隆起。

Dieulafoy病因病情多危重，治療方法除最基本的止血、抑酸、抗炎、補(bǔ)液及必要時(shí)輸血治療外，最根本的治療是在明確診斷的基礎(chǔ)上積極采取病因治療，盲目的保守治療或手術(shù)治療均是導(dǎo)致死亡率增加的主要原因［5?6］。既往多采用手術(shù)治療，適用于病情較危重或無法／無條件胃鏡檢查及治療的患者，目前多采用內(nèi)鏡下止血治療及血管栓塞等治療。其中內(nèi)鏡下止血治療因其微創(chuàng)、痛苦小且效果肯定已成為首選的治療方法［6］，可選擇多種治療方式，如內(nèi)鏡下注射療法、熱凝固療法、微波凝固療法、止血夾治療、套扎治療等。因臨床病例相對(duì)較少，很少有臨床資料對(duì)不同方式的內(nèi)鏡下止血進(jìn)行比較，不同內(nèi)鏡治療的結(jié)局尚無統(tǒng)一意見。Sone等［7］為了評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療對(duì)Dieulafoy病的療效，分別對(duì)61例Dieulafoy病患者行止血夾止血術(shù)、腎上腺素注射術(shù)及乙醇注射術(shù)，結(jié)果顯示3種方法在初期止血中均有明顯效果，僅有1例6 d后再出血，隨訪47個(gè)月，15例死于其他疾病，2例出現(xiàn)非杜氏病出血，其余患者均未見再出血，證明內(nèi)鏡下治療對(duì)Dieulafoy病安全可靠，且遠(yuǎn)期療效較好。鄧全軍等［8］報(bào)道金屬鈦夾聯(lián)合醫(yī)用生物纖維蛋白膠及聶緒彪等［9］報(bào)道金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩等治療Dieulafoy病均取得了滿意效果，認(rèn)為內(nèi)鏡下止血安全有效，值得推廣。

結(jié)合此病例特點(diǎn)，第一次入院即病情危重，短時(shí)間內(nèi)消化道大量出血，紅蛋白最低降至20 g／L，急診在輸血及補(bǔ)液等治療糾正休克后行床旁胃鏡檢查，考慮十二指腸Dieulafoy病，因內(nèi)鏡下止血困難，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，去除了血管畸形導(dǎo)致大出血的原因。術(shù)后1年半再次出現(xiàn)消化道出血，胃鏡檢查仍考慮殘胃Dieu?lafoy病，查閱文獻(xiàn)尚無Dieulafoy病術(shù)后殘胃Dieulafoy病的報(bào)道。劉德良等［10］報(bào)道胃大部分切除術(shù)胃空腸吻合口的Dieulafoy病發(fā)病率高達(dá)31.3%，其形成機(jī)制尚不明確，認(rèn)為可能與胃次全切術(shù)后局部解剖、循環(huán)改變及傷口修復(fù)期新的血管形成等因素有關(guān)。我們推測(cè)除以上高危因素外，Dieulafoy病多合并血管畸形變異，是否有其他胃供血血管變異引起的胃橫徑動(dòng)脈破裂出血亦不排除，但此患者兩次入院后均未行胃血管造影等檢查，以上推測(cè)尚需完善血管造影來證實(shí)。此患者第2次入院后我們給予鈦夾止血，術(shù)后未再發(fā)出血，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡鈦夾脫落，治療效果滿意，為今后相關(guān)疾病的診治積累了臨床資料。

Dieulafoy病發(fā)病率相對(duì)較低，臨床資料相對(duì)較少，其發(fā)病機(jī)制仍不明確，但其病情多兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克甚至危及患者生命，目前內(nèi)鏡檢查為診斷該病的主要手段，內(nèi)鏡下止血為治療該疾病的首選治療方法，但內(nèi)鏡下不同治療方式的遠(yuǎn)期臨床效果仍有待評(píng)估。Dieulafoy病殘胃再發(fā)Dieulafoy病發(fā)病率更為罕見，尚無文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能與原有血管畸形或胃切除術(shù)后殘胃新生血管畸形等有關(guān)，仍需大樣本臨床資料進(jìn)一步證實(shí)。

［1］王遠(yuǎn)新.Dieulafoy病致消化道出血的診治［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2012，40（6）：15?18.Wang YX.Diagnosis and treatment of digestive tract hemorrhage caused by Dieulafoy’s disease［J］.Chinese Journal for Clinicians，2012，40（6）：15?18.

［2］Burley RM，Gavrielides I.Dieulafoy lesion presenting as severe anaemia in a soldier［J］.J R Army Med Corps，2014，160（1）：56?57.

［3］Dalar L，Sokucu SN，?zdemir C，et al.Endobronchial argon plasmacoagulation for treatment of Dieulafoy disease［J］.Respir Care，2015，60（1）：e11?e13.

［4］Shin HJ，Ju JS，Kim KD，et al.Risk factors for Dieulafoy lesions in the upper gastrointestinal tract［J］.Clin Endosc，2015，48（3）：228?233.

［5］孫威，王強(qiáng).Dieulafoy病診治進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（6）：494?497.Sun W，Wang Q.Diagnosis and treatment of Dieulafoy disease［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2010，30（6）：494?497.

［6］韋世壯，馮關(guān)榮，劉錦新，等.Dieulafoy病致急性消化道大出血16例臨床分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（1）：65?66.Wei SZ，F(xiàn)eng GR，Liu JX，et al.Clinical analysis of acute massive gastro?intestinal bleeding caused by Dieulafoy’s lesions in 16 patients［J］.Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy，2014，28（1）：65?66.

［7］Sone Y，Kumada T，Toyoda H，et al.Endoscopic management and fol?low up of Dieulafoy lesion in the upper gastrointestinal tract［J］.En?doscopy，2005，37（5）：449?453.

［8］鄧全軍，李永芹，謝立群，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合纖維蛋白膠治療Dieulafoy病上消化道出血療效觀察［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（12）：1212?1213.Deng QJ，Li YQ，Xie LQ，et al.The treatment using endoscopic titani?um clamp combined with fibrin glue of upper digestive tract hemorrhage caused by Dieulafoy lesion［J］.Journal of Practical Diagnosis and Therapy，2010，24（12）：1212?1213.

［9］聶緒彪，樊超強(qiáng)，于勁，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩治療Dieulafoy病16例療效分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（14）：1?4.Nie XB，F(xiàn)an CQ，Yu J，et al.Efficacy of titanium clip forceps com?bined with nylon loop in 16 cases of Dieulafoy’s lesion［J］.Journal of Third Military Medical University，2016，38（14）：1?4.

［10］劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經(jīng)內(nèi)鏡硬化與應(yīng)用奧曲肽序貫治療Dieulafoy病變出血［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（6）：826?827.Liu DL，Huo JR，Wu XP，et al.The effects of endoscopic injection for scierosis combined with sequential application of sandostatin in the treatment of Dieulafoy’s lesion hemorrhage［J］.J Clin Res，2006，23（6）：826?827.

（責(zé)任編輯：陳香宇）

Postoperative gastric stump hemorrhage after Dieulafoy disease：one case report and literature review

LI Rui，ZHU Xiangxiang，WANG Junke，WANG Yong
Department of Gastroenterology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，China

Dieulafoy disease is rare but one of the reasons of upper gastrointestinal bleeding，the clinical data are rel?atively few，and the pathogenesis is not very clear.Endoscopic are preferred for diagnose and therapy.But the disease found after subtotal?gastrectomy is extremely rare，we reported one case and review related literature，to explore the pos?sible pathogenesis，sum up experience and get a better know for Dieulafoy lesions.

Dieulafoy lesions；Diagnose；Treatment

R57

B

1006－5709（2016）12－1396－03

2016?09?09

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.024

李睿，住院醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病。E?mail：406451891＠qq.com

汪泳，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：胃癌侵襲與轉(zhuǎn)移。E?mail：wangyong1993＠126.com