先天性肝纖維化并髓質(zhì)海綿腎1例報(bào)道

杜白雪，李東穎，馬怡輝，李建生

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.消化科；2.病理科，河南鄭州450052

先天性肝纖維化并髓質(zhì)海綿腎1例報(bào)道

杜白雪1，李東穎1，馬怡輝2，李建生1

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.消化科；2.病理科，河南鄭州450052

先天性肝纖維化（congenital hepatic fibrosis，CHF）是一種少見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，臨床上以肝臟纖維化、門(mén)脈高壓為主要特點(diǎn)，多合并多囊腎、髓質(zhì)海綿腎，與多囊腎相比，髓質(zhì)海綿腎在CHF合并的腎臟病變中所占比例較低，在我國(guó)文獻(xiàn)發(fā)表的病例數(shù)不足百例。本文報(bào)道CHF合并髓質(zhì)海綿腎1例。

先天性肝纖維化；髓質(zhì)海綿腎

病例 患者，男，48歲，因“間斷發(fā)熱10 d”至我院就診。10 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39℃，伴寒顫、四肢無(wú)力、頭暈及納差，無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后，體溫恢復(fù)正常。4 d前受涼后再次發(fā)熱，熱峰40℃，高熱不退，伴右上腹間斷脹痛，不可自行緩解，余癥狀同前，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。否認(rèn)肝炎、瘧疾病史。11年前因嘔血行“脾切除術(shù)”，期間輸血1次。無(wú)家族史。入院后查體：神智清，精神可，全身皮膚無(wú)黃染、出血，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，鞏膜無(wú)黃染。右側(cè)腹部可見(jiàn)斜行15 cm手術(shù)切口，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝臟肋緣下約3 cm，Murphy氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)雙下肢水腫。輔助檢查：ALT 38 U／L，AST 45 U／L，GGT 268 U／L，ALP 241 U／L，白蛋白28.5 g／L；尿素24.10 mmol／L，肌酐132 μmol／L；CRP＞200 mg／L；CA19?9 88.37 μ／ml；血常規(guī)、傳染病4項(xiàng)、銅藍(lán)蛋白、自免肝14項(xiàng)、ENA譜、血脂、電解質(zhì)未見(jiàn)異常。全腹增強(qiáng)CT：“脾切除術(shù)后”改變：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張－考慮膽管炎可能，肝門(mén)區(qū)鈣化灶；雙腎收集系統(tǒng)多發(fā)鈣化灶，多發(fā)囊性改變，排除髓質(zhì)海綿腎；食管胃底重度靜脈曲張（見(jiàn)圖1～2）。泌尿系彩：雙腎體積大并多發(fā)囊性回聲，雙腎內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲，前列腺體積大。胃鏡：食管靜脈曲張（中度），胃潴留，門(mén)脈高壓性胃黏膜病變（見(jiàn)圖3）。磁共振胰膽管成像：（1）肝彌漫性信號(hào)異常，右葉為著；（2）肝內(nèi)外膽管形態(tài)失常，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；（3）膽囊炎；（4）“脾切除術(shù)后”改變；（5）雙腎體積增大，信號(hào)異常請(qǐng)結(jié)合臨床；（6）食管胃底靜脈曲張；（7）門(mén)靜脈及其分支顯示欠佳，請(qǐng)結(jié)合臨床病史及其他檢查，建議MRI增強(qiáng)進(jìn)一步檢查（見(jiàn)圖4）。肝組織病理：（肝臟穿刺）彌漫性匯管區(qū)纖維化，可見(jiàn)多數(shù)散在分布的小膽管，部分管腔擴(kuò)張，管腔內(nèi)含濃縮膽汁；肝實(shí)質(zhì)被纖維化分隔，二者交界處未見(jiàn)細(xì)膽管反應(yīng)性增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。病變形態(tài)學(xué)較符合先天性肝纖維化（congenital hepatic fibrosis，CHF）。請(qǐng)結(jié)合臨床。免疫組化：P53（少量細(xì)胞＋），Ki?67（＋約10%）。特殊染色：Masson（＋），網(wǎng)染（＋）（見(jiàn)圖5～6）。

討論 CHF是一種肝臟小膽管板層畸形的進(jìn)展性病變，1961年Kerr等［1］首次命名，目前尚無(wú)統(tǒng)一診治指南。其特點(diǎn)是異常的小葉間膽管增生和膽管周圍纖維化［2］。CHF的發(fā)病年齡差異較大，從幼童時(shí)期至50歲或60歲均可發(fā)病。本例患者確診年齡為中年，但自訴幼年就診時(shí)即發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，未進(jìn)一步診治。

CHF根據(jù)臨床表現(xiàn)分為門(mén)脈高壓型、膽管炎型、混合型和隱匿型。門(mén)脈高壓型表現(xiàn)為上消化道出血、腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張；膽管炎型以發(fā)熱、腹痛為主要表現(xiàn)；混合型同時(shí)表現(xiàn)為門(mén)脈高壓上消化道出血和膽管炎。我國(guó)多以門(mén)脈高壓型為主，故多以“嘔血、黑便”入院。膽管炎型較少見(jiàn)［3］。本例患者11年前因“嘔血”行“脾切除及分流術(shù)”，但未行進(jìn)一步檢查明確病因，此次入院因反復(fù)高熱伴右上腹不適入院，胃鏡示食管靜脈曲張，綜合患者病史及檢查結(jié)果，考慮患者為混合型。

圖1～2 腹部CT；圖3 胃鏡；圖4 磁共振胰膽管成像；圖5～6 肝組織活檢（HE 400×）Fig 1～2 Abdominal CT；Fig 3 Gastroscope findings；Fig 4 MRCP；Fig 5～6 Liver biopsy findings（HE 400×）

診斷上，影像學(xué)檢查如B超、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)門(mén)脈高壓表現(xiàn)、膽管異常、腎臟病變等，是重要的非侵襲性診斷方法。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）更能清楚觀察肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)，為診斷提供精確依據(jù)［4］。但影像學(xué)檢查不易與肝硬化鑒別，需借助生化檢查，通常肝硬化伴有肝功能障礙、血細(xì)胞異常，而CHF不管影像學(xué)是否提示肝硬化，其肝臟合成功能及血細(xì)胞通常是基本正常的。

CHF是一個(gè)組織病理學(xué)診斷，肝活檢是確診CHF的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要表現(xiàn)為匯管區(qū)纖維組織增生，肝細(xì)胞板排列基本正常，無(wú)肝細(xì)胞破壞，可有小膽管增生，部分可見(jiàn)肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，管腔內(nèi)存在濃縮膽汁，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯，無(wú)典型的再生型假小葉形成［5］。本例患者胃鏡提示靜脈曲張，曾有出血病史，符合肝纖維化臨床特點(diǎn)，CT可見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝大、髓質(zhì)海綿腎，但最終確診亦有賴于肝組織活檢。

治療上，無(wú)有效阻斷或逆轉(zhuǎn)CHF患者肝纖維化進(jìn)展的方法，針對(duì)其門(mén)脈高壓癥狀，可通過(guò)外科手術(shù)分流緩解，TIPS術(shù)、內(nèi)窺鏡或手術(shù)治療、肝移植是CHF最佳的根治性治療方法，合并腎臟損傷時(shí)，需肝腎聯(lián)合移植［6］。

總之，CHF是一種較為少見(jiàn)的主要累及肝臟和腎臟的遺傳性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，遺傳學(xué)進(jìn)展證實(shí)CHF是一個(gè)由PKHD1基因突變導(dǎo)致的遺傳性相關(guān)疾?。?］。本文報(bào)道此病例以提高醫(yī)師對(duì)CHF的認(rèn)識(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因門(mén)脈高壓或肝損傷合并多囊腎、髓質(zhì)海綿腎需考慮到該病的可能。

［1］Kerr DN，Harrison CV，Sherlock S，et al.Congenital hepatic fibrosis［J］.Q J Med，1961，30：91?117.

［2］Gunay?Aygun M，Gahl WA，Heller T.Congenital hepatic fibrosis over?view［M］／／Pagon RA，Adam MP，Ardinger HH，et al.Gene?Reviews.Seattle（WA）：University of Washington，1993?2016.

［3］Shorbagi A，Bayraktar Y.Experience of a single center with congenital hepatic fibrosis：a review of the literature［J］.World J Gastroenterol，2010，14，16（6）：683?690.

［4］Akhan O，Karaosmanogˇlu AD，Ergen B.Imaging findings in congenital hepatic fibrosis［J］.Eur J Radiol，2007，61（1）：18?24.

［5］吳欣，李忠斌，劉紅虹，等.35例先天性肝纖維化患者的臨床及病理特點(diǎn)［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（6）：529?532.Wu X，Li ZB，Liu HH，et al.Clinical and pathological features of 35 patients with congenital hepatic fibrosis［J］.Chin J Gastroenterol Hep?atol，2013，22（6）：529?532.

［6］Chandar J，Garcia J，Jorge L，et al.Transplantation in autosomal re?cessive polycystic kidney disease：liver and／or kidney［J］.Pediatr Nephrol，2015，30（8）：1233?1242.

（責(zé)任編輯：王全楚）

Congenital hepatic fibrosis with medullary sponge kidney：one case report

DU Baixue1，LI Dongying1，MA Yihui2，LI Jiansheng1
1.Department of Gastroenterology；2.Department of Pathology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

Congenital hepatic fibrosis（CHF）is a rare autosomal recessive inherited disease，which is characterized by liver fibrosis and portal hypertension.It always associated with polycystic kidney，medullary sponge kidney.Compared with polycystic kidney disease，medulla sponge kidney in CHF combined renal disease accounts for a lower proportion of published cases in our country less than 100 cases.This paper reported one case of CHF with medullary sponge kidney.

Congenital hepatic fibrosis；Medullary sponge kidney

R575.2

B

1006－5709（2016）12－1384－02

2016?10?17

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.020

杜白雪，在讀碩士，研究方向：胃早癌的防治。E?mail：13733830640＠163.com

李建生，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：消化道腫瘤的早期診斷和預(yù)防。E?mail：lijiansheng＠m(xù)edmail.com.cn