內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬

李連欣 陶扶林 周東生 郝振海 王永會 徐鵬

·論著·

內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬

李連欣 陶扶林 周東生 郝振海 王永會 徐鵬

目的 探討內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路肘部松解治療創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬的手術技巧及臨床效果。方法 回顧性分析自2009年1月至2014年1月山東省立醫(yī)院采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路肘部松解治療的創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬患者42例，其中男23例、女19例，年齡20～63歲，平均為36.5歲。原始損傷：肱骨髁上骨折5例，肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折3例，肱骨外側(cè)髁骨折4例，髁間骨折6例，尺骨鷹嘴骨折6例，冠狀突骨折2例，橈骨小頭骨折10例，單純肘關節(jié)脫位4例，不伴有骨折或脫位的軟組織損傷2例。手術方法：采用靜脈全身麻醉或臂叢麻醉，肘關節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，徹底松解，25例加用肘關節(jié)鉸鏈支架，術后口服消炎痛25 mg，1天3次，持續(xù)6周，第2天即開始功能鍛煉，8～12周去除外固定架。結果 40例患者獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均16個月。肘關節(jié)屈伸活動度從術前平均36°提高到術后最近復查的105°，肘部功能根據(jù)Mayo評分由術前平均50分增加到87分，患者手術前后的關節(jié)功能相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可以徹底切除影響肘關節(jié)活動的骨贅、瘢痕、關節(jié)囊以及部分韌帶，松解關節(jié)，加用肘關節(jié)鉸鏈支架可以穩(wěn)定肘關節(jié)，增加肘關節(jié)間隙，有助于早期活動及功能鍛煉，從而獲得良好臨床效果。

肘關節(jié)僵硬；創(chuàng)傷；聯(lián)合入路；鉸鏈外固定架

肘關節(jié)僵硬嚴重影響患者日?；顒?創(chuàng)傷是引起肘關節(jié)僵硬的主要原因。此類疾病的治療目的是獲得無痛、功能良好且穩(wěn)定的肘關節(jié)。選擇治療方案時，應從患者病程長短、嚴重程度、關節(jié)僵硬特點以及潛在的病理變化等方面綜合分析。保守治療在疾病早期時具有一定效果，但對僵硬時間較長、程度較重者效果不佳。隨著對肘關節(jié)生物力學的深入研究，手術方式、手術器械的改進以及術后規(guī)范的康復訓練，對于保守治療無效的肘關節(jié)僵硬，手術松解已經(jīng)成為較好選擇。由于肘關節(jié)僵硬原因復雜，手術松解方法多變，對于如何選擇手術入路，如何提高手術效果值得進一步探討[1-2]。采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術入路對創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬進行手術松解,對于松解后肘關節(jié)不穩(wěn)患者加用鏈式外固定架固定，術后進行適當?shù)墓δ苠憻?，收到滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資 料 與 方 法

一、一般資料

自2009年1月至2014年1月本院經(jīng)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術入路手術治療創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬患者42例，其中男23例、女19例，年齡20～63歲，平均為36.5歲。原始損傷：肱骨髁上骨折5例，肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折3例，肱骨外側(cè)髁骨折4例，髁間骨折6例，尺骨鷹嘴骨折6例，冠狀突骨折2例，橈骨小頭骨折10例，單純肘關節(jié)脫位4例，不伴有骨折或脫位的軟組織損傷2例。所有骨折均已經(jīng)臨床愈合，且經(jīng)過功能鍛煉和物理治療等其他保守治療效果不佳。肘關節(jié)有不同程度的疼痛，嚴重影響日常生活。創(chuàng)傷至手術松解的時間間隔平均16個月(6～37個月)。

二、手術方法

術前常規(guī)拍肘關節(jié)正側(cè)位片，并行肘關節(jié)CT檢查，明確關節(jié)間隙的變化、異位骨化的大小和位置、有無游離骨塊以及骨折愈合情況等。排除其他因素引起的肘關節(jié)僵硬。

本組均采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。外側(cè)入路：切口沿外側(cè)肱骨外髁向上約4～5cm，向下延伸3～4cm，將肱三頭肌剝向后側(cè)，分開肱骨干與肱三頭肌粘連，清除鷹嘴窩內(nèi)的瘢痕組織和鷹嘴尖骨贅，然后將肱橈肌及橈側(cè)腕伸肌起點從肱骨外上髁上剝離，將肱橈肌連同橈神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，顯露前方關節(jié)囊，保護外側(cè)副韌帶尺束，向內(nèi)側(cè)切開關節(jié)囊并切除外側(cè)部分。清理橈骨小頭及冠狀突窩，切除尺骨冠狀突上的骨贅。漸進外力使肘關節(jié)逐漸恢復至最大伸屈度，如果效果不佳，不必強行屈伸，加用內(nèi)側(cè)入路。內(nèi)側(cè)入路：將肱肌、旋前圓肌前半部向上掀起。肱三頭肌內(nèi)側(cè)部分從肱骨后方掀開。尺神經(jīng)分離并保護，內(nèi)側(cè)副韌帶的前束予以保留以避免出現(xiàn)外翻不穩(wěn)定，將內(nèi)側(cè)副韌帶其余部分連同部分關節(jié)囊切除。骨膜下剝離屈肌及旋前圓肌，切除冠狀突內(nèi)側(cè)骨贅及攣縮的前方關節(jié)囊，改善肘關節(jié)的屈曲度。然后剝離肱骨肱三頭肌附著，顯露肘關節(jié)后面及尺骨鷹嘴窩，清除異化骨化組織，切除瘢痕組織、后側(cè)關節(jié)囊及尺骨鷹嘴骨贅，改善肘關節(jié)的伸展度。通過內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，肱尺關節(jié)及肱橈關節(jié)前后均可獲得良好顯露及松解，同時還可以將尺神經(jīng)前置。松解完畢，放置引流管，逐層縫合。

如果術中發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)間隙較窄，或手術松解之后影響肘關節(jié)穩(wěn)定性，應當予以一期適當修復韌帶，并附加鉸鏈外固定支架，本組加用鉸鏈支架25例。于前臂中立位將外固定支架放置于肱骨外側(cè)及尺骨背側(cè)。術中通過C型臂X線機透視確定肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，將外固定架定位導針垂直穿入旋轉(zhuǎn)中心作為旋轉(zhuǎn)軸，進針點應在旋轉(zhuǎn)中心略近端，這樣可適應隨著僵直肘關節(jié)的撐開，旋轉(zhuǎn)中心的上移。外固定架安至旋轉(zhuǎn)軸，肱骨及尺骨側(cè)各打入2枚支架螺釘，通常先打遠端再打近端，螺釘與旋轉(zhuǎn)軸盡量在同一平面且相互平行。旋緊各固定夾后屈伸肘關節(jié)檢查活動良好，去除旋轉(zhuǎn)軸定位導針。

三、術后處理

術后第2天要求患者主動活動肘關節(jié)，每天1～2次肘關節(jié)屈伸，活動范圍為術中獲得的最大屈伸范圍，根據(jù)患者承受能力逐漸增加鍛煉次數(shù)。未加用外固定架患者可在CPM輔助下進行鍛煉，每日早晚2次，每次持續(xù)0.5～1h，并逐漸增加鍛煉時間。行鉸鏈支架固定患者可在白天將肘關節(jié)交替固定于最大屈伸位置，間隔2h，晚間休息時置于功能位，8～12周去除外固定架，注意防止外固定架釘眼的感染。術后服用消炎痛25mg，3次/d，持續(xù)4～6周。

四、評價標準

測量患者術前術后肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)度，評估患者肘關節(jié)功能。采用Mayo肘關節(jié)功能評分標準(表1)[3]，針對患者肘關節(jié)疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、日常生活能力四個方面評分。滿分為100分，其中優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

40例患者獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均16個月。肘關節(jié)功能手術前后對比見表2。肘關節(jié)屈伸活動度從術前平均(36.21±5.32)°提高到術后復查的(105.83±11.52)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。前臂旋轉(zhuǎn)活動度從術前平均(95.67±13.73)°提高到(135.40±15.84)°。肘關節(jié)功能根據(jù)Mayo評分由術前平均(49.46±8.62)分增加到(87.29±12.94)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前肘關節(jié)功能Mayo評分：優(yōu)0例，良4例，中15例，差21例；術后肘關節(jié)功能Mayo評分：優(yōu)12例，良19例，中9例，差0例。隨訪無肘關節(jié)不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。2例患者術后出現(xiàn)短暫的尺神經(jīng)麻痹，術后2周癥狀消失。1例出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，康復鍛煉5個月后癥狀消失。

表1 Mayo肘關節(jié)功能指數(shù)評分標準

組別肘關節(jié)屈伸活動度(°)前臂旋轉(zhuǎn)活動度(°)Mayo評分(分)術前36．21±5．3295．67±13．7349．46±8．62術后105．83±11．52?135．40±15．8487．29±12．94?

注：*與術前比較P<0.05

討 論

一、肘關節(jié)僵硬及手術松解的解剖基礎

熟悉肘關節(jié)解剖是理解肘關節(jié)僵硬病理變化，制定松解計劃，完善手術操作的基礎。肘關節(jié)是由肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和上尺橈關節(jié)組成的復雜結構。肱尺關節(jié)為屈戊關節(jié)，行屈伸活動。肱橈關節(jié)和上尺橈關節(jié)為車軸關節(jié)，可行旋前、旋后運動。肘關節(jié)僵硬往往以累及肱尺關節(jié)為主，表現(xiàn)屈伸活動丟失，也可同時累及上尺橈關節(jié)，表現(xiàn)旋前、旋后活動障礙。肱骨遠端由內(nèi)側(cè)的滑車和外側(cè)的肱骨小頭組成。肱骨遠端向前30°成角，內(nèi)旋5～7°，外翻6～8°。肱骨滑車前關節(jié)面弧度約300°，覆蓋有關節(jié)軟骨并與尺骨鷹嘴半月形切跡相關節(jié)。半月形切跡有190°關節(jié)弧，因此在進行鷹嘴骨折切復內(nèi)固定時一定要修復關節(jié)弧，避免發(fā)生關節(jié)不連續(xù)和活動丟失[4]。肱骨小頭前方覆蓋較厚的透明軟骨，與橈骨頭相關節(jié)。因此在肱骨遠端外側(cè)后部進行內(nèi)固定，遠端螺釘應朝向近端或使用無頭螺釘，以避免損傷關節(jié)面，影像關節(jié)活動。橈骨頭的2/3覆蓋透明軟骨，允許進行100°以上的旋前/后活動，因此橈骨頭骨折螺釘位置應避免損傷軟骨區(qū)[5]。肘關節(jié)前關節(jié)囊范圍從冠突窩到冠突遠端和環(huán)狀韌帶。后關節(jié)囊從鷹嘴窩近端到半月切跡和環(huán)狀韌帶的內(nèi)、外側(cè)遠端。前后關節(jié)囊瘢痕形成，是引起創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬的主要原因。側(cè)副韌帶對維持肘關節(jié)穩(wěn)定性很重要，內(nèi)側(cè)副韌帶包括三個束：前束、后束和橫束。后束起自內(nèi)側(cè)髁，插入到半月切跡的內(nèi)側(cè)部分，后束的增厚粘連是肘關節(jié)創(chuàng)傷后僵硬的重要因素，松解時應予以切除。前束在維持外翻穩(wěn)定時最重要。其纖維起自內(nèi)側(cè)髁的前內(nèi)側(cè)部分，并止到冠突的內(nèi)側(cè)高聳結節(jié)部分，松解時應盡量予以保留。肘關節(jié)外側(cè)部分韌帶包括：橈副韌帶，環(huán)狀韌帶，方形韌帶，尺副韌帶。外側(cè)尺副韌帶是肘關節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的重要結構，與橈副韌帶均起自肱骨外側(cè)髁，止于尺骨旋后肌嵴，該韌帶損傷會導致肘關節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，松解時應盡量保留[6]。

二、肘關節(jié)僵硬病因分析及手術指征

創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬的病因主要包括：骨折、脫位、軟組織損傷或燒傷、手術等[7]。創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬可分為骨源性(內(nèi)源性)、軟組織源性(外源性)和混合性。骨源性肘關節(jié)僵硬主要包括關節(jié)內(nèi)骨折，骨折畸形愈合，骨軟骨缺損，關節(jié)結構改變。異位骨化會對肘關節(jié)活動產(chǎn)生阻擋作用。如異位骨化引起尺橈骨間骨性連接，還會影響前臂旋前、旋后功能。據(jù)統(tǒng)計異位骨化發(fā)生率，肘關節(jié)脫位3%，肘關節(jié)骨折20%，閉合性腦外傷5%～10%，脊髓損傷異位骨化發(fā)生率相對較低。如肘關節(jié)外傷合并腦外傷，異位骨化發(fā)生率約76%～89%。燒傷患者異位骨化發(fā)生與損傷嚴重程度有關。據(jù)報道雙切口行肱二頭肌修復術、肘關節(jié)鏡以及短期內(nèi)接受多次手術均可以增加異位骨化發(fā)生[8]。雖然創(chuàng)傷是引起創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬的直接原因，但是創(chuàng)傷后肘關節(jié)繼發(fā)性變化也可以造成肘關節(jié)僵硬[9-10]。本組資料顯示,許多患者原發(fā)損傷并不嚴重,單純橈骨頭骨折,或軟組織損傷(可疑骨折),外固定固定時間3～4周以上,即可導致關節(jié)僵硬,值得引起重視。

Charalambous等[11]曾對33例志愿者進行評測，結果顯示肘關節(jié)的屈伸活動范圍為0～145°，旋轉(zhuǎn)活動范圍為旋前70°，旋后80°。但在日?；顒又?，肘關節(jié)的活動范圍只要達到屈伸30～130°，旋前旋后各50°就能基本滿足要求。對于肘關節(jié)僵硬活動范圍達不到上述要求，保守治療3個月以上效果不佳的可作為手術指征。是否手術以及選擇何種手術還應充分考慮患者方面的因素。對于無法配合康復且年齡大的患者，嚴重骨缺損及畸形，肘關節(jié)明顯不穩(wěn)等情況應該視為手術禁忌。另外術者的習慣和熟練程度也是影響手術方式及術后治療效果的因素之一[12]。

三、手術入路及松解技巧

繼發(fā)于創(chuàng)傷之后的肘關節(jié)僵硬原因較為復雜，應該針對原因確定手術方式，分析病理變化、引起活動范圍丟失的部位、方向確定手術松解的范圍與重點。骨折復位不良，關節(jié)內(nèi)有骨塊或骨刺，應該首先處理骨性阻擋。以異位骨化為主造成僵硬，也要首先考慮將異位骨化切除。骨性阻擋去除后，再松解影響關節(jié)活動的關節(jié)囊、韌帶及筋膜等組織。松解操作應遵循以下原則：(1)保護重要血管、神經(jīng)結構；(2)術中松解徹底，達到預期的活動范圍；(3)盡量減少手術創(chuàng)傷；(4) 維持骨折與關節(jié)穩(wěn)定。

肘關節(jié)松解手術入路通常有后側(cè)入路，內(nèi)側(cè)入路及外側(cè)入路，本組全部采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，主要優(yōu)點是：(1)松解徹底，可以將影響關節(jié)活動的骨贅、關節(jié)囊徹底切除。(2)手術切口位于兩側(cè)，有利于術后功能鍛煉, 也不會因手術瘢痕攣縮影響康復效果。(3)可以照顧到初次手術瘢痕，發(fā)生肘關節(jié)僵硬的手術瘢痕多數(shù)位于兩側(cè)。

手術時通常先采取外側(cè)切口，外側(cè)入路主要松解肘關節(jié)前方。該部位松解要點是：首先對前臂伸肌的肌肉起點和肱橈肌的遠端纖維進行松解, 顯露外側(cè)關節(jié)囊的上方，辨認關節(jié)囊增厚粘連的部位與程度，可使用骨膜剝離器將前關節(jié)囊前方結構推開，然后將前關節(jié)囊夾起并切除。向內(nèi)至少切除松解至冠狀突水平。外側(cè)入路應注意橈神經(jīng)的保護。局部異位骨化嚴重時，神經(jīng)可能被骨化組織及瘢痕包繞，必須仔細分辨，避免誤傷或過度牽拉。外側(cè)松解后，若肘關節(jié)屈伸還不滿意,內(nèi)側(cè)還存在粘連及骨贅僅通過外側(cè)切口難以顯露，必須加用內(nèi)側(cè)入路。內(nèi)側(cè)入路主要松解肘關節(jié)內(nèi)側(cè)及后方。向上將內(nèi)側(cè)肌間隔切除，向下將屈肌、旋前圓肌剝離并向前推開，顯露前關節(jié)囊及韌帶，切除前關節(jié)囊，內(nèi)側(cè)副韌帶前束盡量保留。內(nèi)側(cè)后方的關節(jié)間隙比較好判斷，肱三頭肌與肱骨間予以松解后，切除內(nèi)側(cè)副韌帶后束及后關節(jié)囊，將尺骨鷹嘴及鷹嘴窩進一步清理，切除部分鷹嘴尖部以改善伸肘。

對于尺神經(jīng)的處理，術前沒有神經(jīng)癥狀的患者，以及術前屈肘范圍超過90°的患者，不必常規(guī)將尺神經(jīng)松解。術前已出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者，或者術前屈肘范圍<90°的患者，應考慮在術中進行神經(jīng)松解。筆者體會，大多數(shù)肘關節(jié)僵硬的患者，在內(nèi)側(cè)切口的同時，首先探察尺神經(jīng)并向近端松解至Struthers弓，遠端松解至尺神經(jīng)支配尺側(cè)屈腕肌的第一個肌支為止，松解后如仍存在較高張力應予以神經(jīng)前置。將內(nèi)側(cè)皮下組織的重疊縫合成長方形的筋膜瓣對尺神經(jīng)進行懸吊。關閉切口時應再次檢查肘關節(jié)屈伸時尺神經(jīng)不能受到任何壓迫或與周圍組織發(fā)生牽拉。

由于松解手術需要廣泛剝離肘關節(jié)周圍的軟組織，會造成較多的出血創(chuàng)面，手術后血腫的機化、纖維瘢痕增生，很可能會影響患者術后效果。因此必須徹底止血，充分引流，內(nèi)外側(cè)均放引流管，術后直至5～7d引流液很少時再拔除。此外，廣泛的關節(jié)囊切除與韌帶松解常常造成肘關節(jié)穩(wěn)定結構的破壞，因此對關節(jié)進行徹底松解之后施加帶鉸鏈的外固定支架，可以提供額外的穩(wěn)定性，保護組織順利愈合，又可通過牽開關節(jié)間隙，改善肘關節(jié)活動。但鉸鏈外固定支架安裝時應注意確定支架旋轉(zhuǎn)中心與肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心一致，避免安裝后反而影響肘關節(jié)活動。

四、術后康復

許多學者發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)僵硬松解術后1年內(nèi)肘關節(jié)活動范圍有再次縮小的趨勢[13]。由于切開手術創(chuàng)傷較大，術后疼痛等原因會在很大程度上妨礙患者早期進行的功能康復，此時需要較好的疼痛控制，并積極鼓勵患者，保證術后早期即達到預期活動范圍。去除外固定架后，疼痛等干擾因素進一步減少，應加強鍛煉強度。有效的功能鍛煉超過6個月才能維持住手術松解的效果。一旦患者放棄康復，晚期常會出現(xiàn)再次粘連，使得手術效果大打折扣，因此術前需要和患者認真溝通，確?；颊咝g后遵醫(yī)囑堅持鍛煉與隨診。

總之，肘關節(jié)松解術依然面臨著很多挑戰(zhàn)，對于多數(shù)創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬患者，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可以徹底切除影響肘關節(jié)活動的骨贅、瘢痕、關節(jié)囊以及部分韌帶，松解關節(jié)，加用肘關節(jié)鉸鏈支架可以穩(wěn)定肘關節(jié)，增加肘關節(jié)間隙，術后配合規(guī)范的功能鍛煉，可以獲得較好臨床效果。

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(本文編輯：李靜)

李連欣，陶扶林，周東生，等.內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2016,4(2):93-98.

Openreleaseforpost-traumaticstiffelbowwithcombinedmedial-lateralapproaches

LiLianxin,TaoFulin,ZhouDongsheng,HaoZhenhai,WangYonghui,XuPeng.

DepartmentofOrthopaedicTrauma,ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250021,ChinaCorrespondingauthor：LiLianxin，Email：13505312449@163.com

Background Elbow stiffness seriously affects patients′ daily activities and trauma is the main cause of elbow stiffness.The therapeutic goal of this condition is to get a painless, well-functioned and stable elbow.With in-depth studies in biomechanics of the elbow, improvement of surgical approaches and surgical instrument, and standardization of postoperative rehabilitation protocols, surgical release has become a relatively good choice for elbow stiffness after failed conservative therapies.Due to the complex causes of elbow stiffness, surgical release methods also vary.How to choose an appropriate surgical approach for improved surgical results is worthy of further exploration.We used combined medial and lateral surgical approach to perform surgical release of traumatic elbow stiffness, and applied hinged external fixator in patients with postoperative elbow instability.With proper postoperative exercise, patients achieved satisfactory results, as reported below.Methods Our hospital treated 42 cases of traumatic elbow stiffness patients with combined medial and lateral surgical approach from January 2009 to January 2014, including 23 males and 19 females, aged 20-63 years old, with an average age of 36.5 years old.Primary injury: 5 cases of supracondylar fracture, 3 cases of medial humeral condyle fracture, 4 cases of lateral humeral condyle fracture, 6 cases of intercondylar fracture, 6 cases of olecranon fracture, 2 cases of coronoid process fracture, 10 cases of radial head fracture, 4 cases of simple elbow dislocation, and 2 cases of soft tissue injury without fracture or dislocation.All fractures were clinically healed, but elbow stiffness was not improved after functional exercise, physical therapy and other conservative treatment.There were different degrees of elbow pain, seriously affecting daily life of the patients.Average time from trauma to surgical release was 16 months (6-37 months).Surgical methods: all patients

Elbowstiffness;Trauma;Combinedapproach;Hingedexternalfixator

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.006

山東科技發(fā)展計劃(2014GSF118098)

250021濟南，山東大學附屬省立醫(yī)院骨科

李連欣，Email：13505312449@163.com

2014-11-25)