探討磁共振成像在胎盤植入分級診斷中的應(yīng)用

楊芳 王素梅 黃玲玲 龍禹 戴旖

胎盤植入是由于子宮蛻膜組織的缺失或缺陷,胎盤絨毛組織從底蛻膜缺失或缺陷處與子宮肌層粘連、侵入、甚至穿透子宮肌層導(dǎo)致的胎盤病理狀態(tài)[1]。近年來胎盤植入發(fā)生率不斷上升，高達1/533，較前升高20倍[2]。胎盤植入已經(jīng)成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因[3-4]，嚴重威脅母親與胎兒安全。有文獻報道，產(chǎn)前診斷胎盤植入從而制定詳盡的分娩預(yù)案，能有效降低母親產(chǎn)后出血的發(fā)生率[5]。根據(jù)絨毛侵入子宮的深度，分為粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入、穿透性胎盤植入[6](以下分別簡稱粘連、植入、穿透)，三種類型預(yù)后、治療方式不同。產(chǎn)前對胎盤植入的分級診斷，對臨床治療方案選擇及術(shù)前決策有益。本文回顧性分析61例胎盤植入患者臨床資料，探討MRI在產(chǎn)前胎盤植入分級診斷中的價值。

資料與方法

一、資料與方法

收集2011年7月至2016年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院因可疑為胎盤植入(瘢痕子宮或前置胎盤者)而行MRI檢查的孕婦61例。

收集可疑胎盤植入患者的年齡、孕產(chǎn)史(包括孕次、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)史)、分娩孕周、妊娠并發(fā)癥及合并癥(如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、缺鐵性貧血、地中海貧血等)、分娩出血量、臨床處理(包括是否切除子宮、輸血等)等資料。

二、MRI檢查

釆用荷蘭Philips Achiva 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀。收集61例可疑胎盤植入患者MRI的圖像及診斷結(jié)果，并與臨床、手術(shù)病理診斷進行比較。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)前MRI診斷與手術(shù)病理診斷的結(jié)果比較

術(shù)前MRI診斷穿透性胎盤植入6例，植入性胎盤植入24例，粘連性胎盤植入13例，無胎盤植入18例。術(shù)后經(jīng)手術(shù)病理確診透性胎盤植入7例，植入性胎盤植入21例，粘連性胎盤植入16例，無胎盤植入17例。見表1。

二、MRI對胎盤植入的診斷評價

MRI診斷胎盤植入的總體敏感度為86.4%，特異度70.6%，陽性預(yù)測值為88.4%，陰性預(yù)測值66.7%。MRI診斷穿透性胎盤6例，與手術(shù)病理均吻合，符合率100%。MRI診斷植入性胎盤24例，其中有19例經(jīng)手術(shù)病理確診為植入性胎盤，符合率79.2%。MRI診斷粘連性胎盤13例，經(jīng)手術(shù)病理確診符合有6例，符合率46.2%。

表1 手術(shù)病理與MRI診斷的結(jié)果比較

表2 患者一般資料情況

表3 四組患者臨床結(jié)局

注：*表示與穿透組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；#表示與植入組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、胎盤植入患者的臨床結(jié)局

經(jīng)手術(shù)病理確診，穿透性胎盤植入7例，植入性胎盤植入21例，粘連性胎盤植入16例，無胎盤植入17例。4組間的年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、合并癥等均無差異，具有可比性。見表2。

穿透組的術(shù)中平均出血量為7350 mL、輸入紅細胞24.6 u、血漿2137.5 mL，在所有組中最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。植入組術(shù)中平均出血量3279.4 mL，輸入紅細胞11.0 u、血漿902.9 mL，均高于粘連組和無植入組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。子宮切除發(fā)生率在穿透組中達100%(7/7)，在植入組中為61.9%(13/21)，均高于粘連組(1/16)和無植入組(0/17)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。粘連組和無植入組在以上指標中相比，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。61例患者均無再次手術(shù)，無死亡發(fā)生。見表3。

討 論

一、不同病理類型胎盤植入的臨床結(jié)局

本研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入的類型不同，其臨床結(jié)局存在較大差異。穿透性胎盤術(shù)中出血量、輸血量最大，子宮切除率最高，其次為植入性胎盤?？梢姶┩感浴⒅踩胄蕴ケP是導(dǎo)致患者嚴重產(chǎn)后出血、緊急子宮切除的重要原因，是胎盤植入分級診斷中的嚴重類型。而粘連性胎盤組與無植入組的臨床結(jié)局相似。產(chǎn)前對胎盤植入范圍、深度、鄰近器官浸潤的判斷，對指導(dǎo)臨床治療有重大的價值。

二、MRI在胎盤植入分級診斷中的價值

隨著胎盤植入發(fā)病率的逐年升高，如何提高產(chǎn)前對胎盤植入面積及深度判斷的正確性，制定恰當?shù)奶幚聿呗?，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一。MRI的優(yōu)勢是成像范圍大，不受胎盤位置的影響，對于評估子宮后壁的胎盤植入，以及評估胎盤侵入子宮肌層的深度及鄰近器官、組織受累情況優(yōu)于超聲[8-10]。產(chǎn)前MRI檢查是預(yù)測胎盤植入的有效手段[7]。本研究發(fā)現(xiàn)MRI診斷胎盤植入的總體敏感度、特異度及陽性預(yù)測值都較高，與文獻報道相當[11]。本研究發(fā)現(xiàn)MRI在胎盤植入分級診斷中，診斷穿透性胎盤與手術(shù)病理的符合率最高，其次為植入性胎盤，診斷粘連性胎盤與手術(shù)病理的符合率最低。說明MRI能較好的判斷穿透性植入、植入性胎盤。

MRI在胎盤植入深度的判斷主要依靠胎盤與子宮肌壁的信號對比來實現(xiàn)。Maldjian等將MRI診斷分為4型。0型為正常；1型胎盤與肌層分界不清，子宮結(jié)合帶低信號消失，診斷為粘連性胎盤；2型胎盤侵入子宮肌層，診斷為植入性胎盤；3型為穿透性植入，胎盤穿通子宮肌層，內(nèi)外側(cè)低信號帶消失，胎盤侵入膀胱或鄰近器官[12]。本研究顯示MRI對診斷穿透性胎盤植入正確性最高，這與MRI直接征象的顯示率較高有關(guān)。穿透性胎盤植入的直接征象中子宮漿膜層中斷顯示率為83.3%(5/6)、漿膜層內(nèi)見稍高信號影的顯示率為50%(3/6)、膀胱漿膜層中斷的顯示率為50%(3/6)。

三、MRI在胎盤植入分級診斷中的局限性

本研究發(fā)現(xiàn)MRI較難區(qū)分胎盤無植入、粘連性胎盤。這與粘連性胎盤中直接征象的顯示率低有關(guān)，子宮結(jié)合帶低信號消失的顯示率僅為15.4%(2/13)，晚孕期瘢痕子宮下段肌層菲薄，磁共振上難以區(qū)分結(jié)合帶。單純以直接征象判斷會影響診斷粘連性胎盤的正確率。對比四組間孕產(chǎn)婦結(jié)局，我們發(fā)現(xiàn)粘連組與無植入組的孕產(chǎn)婦結(jié)局、臨床治療相似，在MRI分級診斷中可將兩者歸為同類。但植入性胎盤、穿透性胎盤易導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局，在MRI診斷中應(yīng)予以區(qū)分。

植入性胎盤植入組中，MRI誤診為粘連性胎盤4例，均為小面積植入，植入面積小于5×5cm2，其中有3例胎盤植入子宮后壁。術(shù)中行胎盤原位保留術(shù)，提示后壁胎盤植入、小面積植入容易漏診。

穿透性胎盤植入組中有1例MRI誤診為植入性胎盤，術(shù)中見子宮大部分肌層幾不可見，宮底處小部分胎盤穿透子宮漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂，膀胱等鄰近器官未受累及。MRI見部分子宮漿膜層欠連續(xù)，與膀胱、腸管等器官分界清晰，低估了植入深度。此外呼吸、腸管及胎動的運動偽影影響，掃描體位不佳、掃描層過厚，都會對MRI分級診斷的準確性產(chǎn)生不利影響。

四、MRI產(chǎn)前診斷胎盤植入的應(yīng)用前景

本研究發(fā)現(xiàn)僅依靠平掃MRI的直接征象較難作出準確的分級診斷。胎盤增強掃描(選用釓劑為造影劑)可使胎盤與子宮肌層易區(qū)分，易于辨別胎盤中來源于母體部分的異常血管信號，較平掃MRI更能準確診斷胎盤植入及其分級。但釓劑在孕期應(yīng)用的安全性尚存爭議[13]。Lax等認為MRI的間接征象為胎盤植入的診斷提供了有效信息。胎盤植入的間接征象包括下部子宮膨大、胎盤信號混雜不均以及T2W1上胎盤內(nèi)見條狀低信號區(qū)[14]，但是在如何判別胎盤植入的深度方面仍需進一步研究。

五、本研究的局限性

本研究納入的可疑胎盤植入患者均為前置胎盤和或瘢痕子宮，因此患者的納入存在選擇偏倚。胎盤植入的發(fā)病率，尤其是穿透性胎盤的發(fā)病率低，收集的病例數(shù)較少，樣本量小是對本研究的主要限制。沒有將胎盤植入的間接征象與分級診斷的相關(guān)性納入研究。今后應(yīng)擴大研究范圍、增加樣本量，更為深入地研究MRI在診斷胎盤植入深度、面積中的應(yīng)用價值，為臨床提供更全面的診斷信息，以期指導(dǎo)臨床診斷、治療。

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