超聲監(jiān)測下清宮術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的對比研究

黃志霞 歐陽振波 謝元媚 葉璐 張藝 陳鈺 張秋實(shí)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean pregnancy,CSP)是一種妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的少見異位妊娠[1-2]。盡管近年來，隨著其發(fā)病率的升高以及人們對其重視程度的增加，關(guān)于CSP的研究也逐漸增多，但是至今也尚未形成公認(rèn)的診治指南[3]。目前報(bào)道中關(guān)于CSP的治療方案種類繁多，孰優(yōu)孰劣也仍尚無定論。超聲監(jiān)測下清宮術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)是較為常用的兩種治療方案[4]。本文擬通過分析我院2012年1月至2015年12月間收治的35例CSP患者的臨床資料，初步探討該兩種治療方案治療CSP的有效性及安全性，從而為CSP合理治療方案的選擇提供參考。

資料和方法

一、病例資料

選取2012年1月至2015年12月間廣東省第二人民醫(yī)院婦科收治的CSP患者共35例，所有患者均經(jīng)陰道彩超診斷?；颊吣挲g20～41歲，平均為29.1歲；孕次為1～15次，平均4.6次；剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～2次，其中16例患者具有兩次剖宮產(chǎn)史，19例為一次剖宮產(chǎn)史；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為0.6～20年，平均4.9年。

二、臨床及超聲表現(xiàn)

患者主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血,伴或不伴下腹痛。35例CSP患者停經(jīng)時(shí)間為5～9周，平均為6.6周。27例患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，其中有6例同時(shí)伴有下腹隱痛；另有8例患者無任何臨床表現(xiàn)，均早孕期經(jīng)陰道超聲檢查而確診。超聲下測得孕囊大小為9～65mm，平均28.5mm；其中超聲下可見心管搏動(dòng)者20例，未見心管搏動(dòng)者15例。

三、治療方法

15例患者采用超聲監(jiān)測下清宮術(shù)(包括直接超聲監(jiān)測下清宮術(shù)7例，口服米非司酮配伍米索前列醇后超聲監(jiān)測下清宮術(shù)4例，全身甲氨喋呤注射治療后超聲監(jiān)測下清宮術(shù)4例)，20例患者采用子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)。按照不同治療方法將其分為A、B兩組，其中A組為超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，B組為子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)，分別對兩組CSP患者的臨床療效等進(jìn)行對比分析。

四、療效判定及觀察指標(biāo)

分別記錄兩組治療方法中患者的圍手術(shù)期出血量、血hCG下降情況、住院時(shí)間以及住院期間總費(fèi)用等。出院后繼續(xù)對患者進(jìn)行隨訪，定期復(fù)查血hCG及盆腔超聲，觀察其治療療效。將圍手術(shù)期大出血(>400ml)、子宮切除及需補(bǔ)充其他治療方法定義為治療失敗，分別計(jì)算其治療的成功率。

五、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以p<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間治療成功率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間血清絨毛膜促性腺激素下降情況采用配對樣本t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、一般資料分析

分別對兩組中患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、孕周、孕囊直徑及治療前血hCG水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組中患者的一般資料比較

二、療效分析

1.治療成功率分析：A組成功治療CSP患者10例，治療失敗5例，其中4例因術(shù)后血hCG下降不佳而補(bǔ)充全身甲氨喋呤注射治療，1例因出院后持續(xù)陰道流血而再次返院補(bǔ)充子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。B組成功治療CSP患者19例，1例因術(shù)后血hCG下降不佳而補(bǔ)充甲氨喋呤局部注射后行再次清宮術(shù)。兩組治療CSP的成功率均較高，其中子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)組的成功率要高于超聲監(jiān)測下清宮術(shù)組(P<0.05)(表2)。

對B組中子宮瘢痕妊娠的妊娠囊類型進(jìn)行超聲下診斷分析，15例CSP患者中內(nèi)生型有11例，外生型4例。其中11例內(nèi)生型CSP患者中超聲監(jiān)測下清宮術(shù)治療成功的有10例，治療失敗的有1例；4例外生型CSP患者中治療均失敗。

2.圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較分析：對比分析兩組圍手術(shù)期出血量、血hCG下降情況、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用，結(jié)果顯示B組的圍手術(shù)期出血量明顯少于超聲監(jiān)測下清宮術(shù)組(P<0.05)，且其血hCG下降情況要優(yōu)于A組(P<0.05)(表3)，但其住院費(fèi)用卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于A組(P<0.05)。兩組治療方法的住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表2 兩組治療成功率的比較

表3 兩組間血清絨毛膜促性腺激素下降情況的比較

表4 兩組間圍手術(shù)期出血量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用的比較

討 論

CSP是指受精卵種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的一種少見異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加、超聲等輔助檢查技術(shù)的發(fā)展以及人們認(rèn)識程度的提高，文獻(xiàn)報(bào)道的CSP發(fā)病率也呈逐漸上升的趨勢[3-4]。然而，由于CSP的發(fā)病率低以及認(rèn)識時(shí)間短，目前國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的CSP治療方案有三十余種，常見的主要有超聲監(jiān)測下清宮術(shù)、藥物殺胚(甲氨喋呤等)、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)(經(jīng)腹、經(jīng)陰、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)等[5-7]。

超聲監(jiān)測下清宮術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)是兩種較為常見的CSP治療方法[6]。超聲監(jiān)測下清宮術(shù)具有操作簡單、費(fèi)用少等優(yōu)勢，對于沒有介入設(shè)備的基層醫(yī)院是治療CSP常用且有效的方法。Zheng J 等的研究認(rèn)為，超聲監(jiān)測下清宮術(shù)是一種治療CSP的有效方法，尤其對于CRL≤6mm者，其治療的成功率可達(dá)90%[8]。國內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為，清宮術(shù)治療內(nèi)生型CSP安全、有效，且其手術(shù)時(shí)間明顯短于外生型CSP，其療效也優(yōu)于外生型[9]。然而對于直接清宮術(shù)是否可作為CSP的一線治療方案，目前尚存在爭議。由于子宮瘢痕處肌層菲薄、周圍血管豐富及孕囊植入等原因，直接清宮術(shù)也存在一些不足，如容易導(dǎo)致子宮穿孔、術(shù)中或術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此有學(xué)者認(rèn)為，對于外生型瘢痕妊娠不推薦行超聲監(jiān)測下清宮術(shù)[10]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)發(fā)表的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》中指出CSP的治療時(shí)應(yīng)避免盲目診刮[3]。

鑒于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血的成功經(jīng)驗(yàn)，有學(xué)者將其也用于CSP的術(shù)后大出血的治療中，而近年來又有不少研究將其直接用于CSP的初始治療，并取得了較好的臨床療效[3-4]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不僅可以直接阻斷CSP的供血?jiǎng)用}，直接殺死胚胎、減少出血，而且可以術(shù)中同時(shí)行殺胚藥物動(dòng)脈灌注，進(jìn)一步殺死瘢痕處妊娠組織[11]。目前大部分研究認(rèn)為對于病灶直徑小于5cm者選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是一種安全、有效、具有良好預(yù)后的治療方法[12]。何鑫等通過對CSP的Meta分析提出子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有較高的成功率，其優(yōu)于全身甲氨喋呤治療[13]。邵華江等進(jìn)一步對子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)、甲氨喋呤治療后清宮術(shù)、子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)等五種CSP的治療方案及其療效進(jìn)行了綜合分析，結(jié)果顯示子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療CSP較其他治療方法具有較大優(yōu)勢[14]。然而，也有研究表明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在取得良好臨床療效的同時(shí)也可能因卵巢早衰、子宮內(nèi)膜萎縮而出現(xiàn)閉經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至影響患者月經(jīng)恢復(fù)及其后續(xù)生育功能，同時(shí)其也具有X線輻射、對設(shè)備要求高及費(fèi)用高等不足[15]。

本研究中納入的15例CSP患者均在超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)，其中口服米非司酮配伍米索前列醇后超聲監(jiān)測下清宮術(shù)有4例，全身甲氨喋呤注射治療后超聲監(jiān)測下清宮術(shù)有4例，其治療的成功率為66.67%(10/15)。另有4例因術(shù)后血hCG下降不佳而補(bǔ)充全身甲氨喋呤注射治療，1例因出院后持續(xù)性陰道流血而再次返院補(bǔ)充子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。而超聲監(jiān)測下清宮術(shù)對內(nèi)生型瘢痕妊娠的治療成功率高達(dá)91%，由此可見，超聲監(jiān)測下清宮術(shù)更適合用于內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療。子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)的成功率達(dá)到95%(19/20)，有1例因術(shù)后血hCG下降不佳而補(bǔ)充甲氨喋呤局部注射后行再次清宮術(shù)。兩種手術(shù)方式治療CSP均達(dá)到較高的成功率，本研究數(shù)據(jù)分析顯示后者的成功率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且其還具有圍手術(shù)期出血少、血hCG下降快等優(yōu)勢，但其住院費(fèi)用卻高于超聲監(jiān)測下清宮術(shù)。

綜上所述，與超聲監(jiān)測下清宮術(shù)相比，子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療外CSP具有更高的安全性及成功率。超聲監(jiān)測下清宮術(shù)具有操作簡便、費(fèi)用低、對內(nèi)生型瘢痕妊娠治療成功率較高等優(yōu)勢，然而對于子宮瘢痕處肌層菲薄及孕囊植入等瘢痕妊娠具有術(shù)中術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)則具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、治療成功率高等優(yōu)勢，同時(shí)具有X線輻射、對設(shè)備要求高及費(fèi)用高等不足。因此，對于具有介入設(shè)備的醫(yī)院推薦子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)，而對于缺乏介入設(shè)備的醫(yī)院超聲監(jiān)測下清宮術(shù)治療CSP也具有一定的成功率，尤其對于內(nèi)生型瘢痕妊娠。

但本研究仍具有一些不足之處，本研究未對CSP患者治療后的月經(jīng)恢復(fù)及其后續(xù)生育情況進(jìn)行長期隨訪研究，因此，本研究尚無法評估兩種治療方法對CSP患者卵巢功能及其子宮內(nèi)膜的影響，需后續(xù)進(jìn)一步研究。

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