內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血臨床療效觀察

劉 曉(陜西省商洛市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 商洛 726000)

內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血臨床療效觀察

劉 曉
(陜西省商洛市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 商洛 726000)

目的 探討應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血的臨床療效。方法 選取2014年2月至2015年7月在我院消化內(nèi)科治療的60例肝硬化食管靜脈曲張患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，兩組患者均接受內(nèi)鏡下套扎治療，在此基礎(chǔ)上觀察組聯(lián)合卡維地洛治療，對照組聯(lián)合普萘洛爾治療。比較兩組的臨床療效。結(jié)果 觀察組藥物使用劑量和總出血率明顯優(yōu)于對照組，患者死亡率低于對照組，靜脈曲張好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 采用卡維地洛聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張出血能有效控制出血、降低死亡率，值得臨床推廣。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)；藥物治療；食管靜脈曲張出血

作為肝硬化門靜脈高壓常見并發(fā)癥之一，食管靜脈曲張出血若不及時處理，常導(dǎo)致患者死亡[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，食管靜脈曲張首次出血致死率為20%～40%，再次出血致死率高達(dá)半數(shù)以上。因此，首次病發(fā)時積極有效的止血及完善的預(yù)防再出血，對于改善患者生存質(zhì)量及預(yù)后顯得尤為關(guān)鍵[2]。藥物和內(nèi)鏡治療作為兩種臨床常用治療方式，各有特點(diǎn)，食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)因肝功能對其治療影響小等優(yōu)勢，常作為臨床治療的首選，但是手術(shù)中也存在部分結(jié)扎不徹底和門靜脈壓力升高的問題，臨床上多采用藥物聯(lián)合治療。本研究對內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血患者的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2015年7月在我院消化內(nèi)科治療的60例肝硬化食管靜脈曲張患者，均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核和患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者首次出現(xiàn)食管靜脈曲張出血，既往有門靜脈高壓史，經(jīng)臨床搶救后出血停止，生命體征恢復(fù)正常；②臨床評估靜脈曲張?jiān)谥卸燃捌湟陨?；③既往無β受體阻滯劑及內(nèi)鏡下治療史；④患者知情且愿意接受二級預(yù)防再次出血，并簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有心腦腎臟等器官的嚴(yán)重疾病或精神疾病患者；②合并肝癌及其它嚴(yán)重腫瘤；③存在β受體阻滯劑及內(nèi)鏡治療禁忌證；④2級以上肝性腦病，曲張靜脈直徑<0.3厘米或>2.0厘米。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男23例，女7例；年齡48～72歲[(54.3±12.4)歲]；乙肝病毒感染24例，丙肝病毒感染6例，無酒精肝患者；肝功能Child-Pugh分級:A級15例，B級10例，C級5例。對照組男22例，女8例，年齡46～73歲[(53.7±12.6)歲]；乙肝病毒感染23例，丙肝病毒感染6例，酒精肝患者1例；肝功能Child-Pugh分級:A級16例，B級10例，C級4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予止血、補(bǔ)液治療，維持患者體內(nèi)循環(huán)的穩(wěn)定，當(dāng)患者的生命體征穩(wěn)定后采用電子胃鏡(奧林巴斯GIF V70)和6連環(huán)套扎器(天津醫(yī)用生物材料研究有限公司生存)進(jìn)行治療。患者在接受套扎治療前通過內(nèi)鏡對患者食管靜脈曲張情況進(jìn)行評估，在排除胃底和套扎禁忌證之后，安裝套扎器，之后在齒狀線上方0.5～1.0 cm處按照相鄰套扎點(diǎn)間隔2.0～3.0 cm進(jìn)行螺旋套扎。套扎過程中按照每條曲張靜脈套扎1～3環(huán)，每次6～12環(huán)進(jìn)行套扎，最后完成止血。兩組患者均在第一次內(nèi)鏡下套扎治療后開始用藥。對照組采用普萘洛爾口服治療，藥物初始劑量為6.25 mg/d，每周加量1倍，根據(jù)患者的最大耐受劑量為停止加量標(biāo)準(zhǔn)。觀察組采用卡維地洛口服治療，藥物初始劑量為30 mg/d，每周加量1倍，停止加量以患者的最大耐受劑量為標(biāo)準(zhǔn)。治療過程中密切關(guān)注患者的收縮壓(SBP)和心率的變化情況，保持SBP≥95 mmHg，HR≥50次/分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 首次內(nèi)鏡下套扎治療一個月后復(fù)查胃鏡，對患者食管靜脈曲張程度及靜脈高壓情況進(jìn)行評估，依據(jù)結(jié)果決定是否需要再次手術(shù)。之后每月進(jìn)行一次胃鏡復(fù)查，3個月后每半年復(fù)查一次，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。對于鏡下新出現(xiàn)的食管靜脈曲張或者治療效果不佳的患者進(jìn)行套扎部位的評估，酌情進(jìn)行套扎治療。隨訪12個月，對于隨訪中出現(xiàn)的出血患者應(yīng)及時回院復(fù)查。

1.4 療效判定[5]痊愈:治療后經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)曲張靜脈消失。顯效:術(shù)后至靜脈曲張消失前有再出血，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為近期再出血；無效:靜脈曲張未消失或消失后再次復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后基本情況比較 兩組患者的平均隨訪時間、治療后心率和平均動脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。觀察組藥物使用劑量和總出血率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后基本情況比較

2.2 兩組治療效果比較 兩組患者治療后出血與肝衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。觀察組死亡率低于對照組，痊愈和顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較[%(n)]

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組各不良反應(yīng)發(fā)生率和總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 [%(n)]

3 結(jié)論

食管靜脈曲張破裂出血具有發(fā)病急的特點(diǎn)，同時是臨床上肝硬化門靜脈高壓常見的并發(fā)癥。以往臨床上常規(guī)采用藥物保守治療，效果不佳，造成極高的病死率。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為臨床上針對食管靜脈曲張出血的患者治療及降低死亡率的關(guān)鍵在于控制急性出血同時預(yù)防再次出血[3，4]。

目前臨床的治療主要分為三個方向，分別是內(nèi)鏡預(yù)防、藥物預(yù)防和聯(lián)合預(yù)防。相關(guān)研究顯示，單純采用內(nèi)鏡下套扎治療會使食管周圍及黏膜下側(cè)支循環(huán)受阻，增加門靜脈壓力，靜脈曲張易復(fù)發(fā)，增加了患者再出血的風(fēng)險[5]。而β受體阻滯劑對于降低門靜脈壓具有很好的效果，采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療在臨床上已取得不錯的療效[6]。同時，相關(guān)文獻(xiàn)指出藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下扎套術(shù)治療較單一治療優(yōu)勢明顯，臨床上常規(guī)采用的普萘洛爾屬于非選擇性β受體阻滯劑，值得注意的是1/3的患者對于藥物無明顯療效，同時臨床上表現(xiàn)出耐受差的特點(diǎn)[7，8]。因此考慮選擇更好的藥物來取代普萘洛爾的治療。卡維地洛為非選擇性α1受體阻滯劑，可阻滯突觸后α1受體，使動靜脈擴(kuò)張，血壓下降，此外還具有很強(qiáng)的抗自由基、抗氧化損害功能。有學(xué)者指出卡維地洛對于降低肝靜脈壓力梯度(HVPG)方面有明顯的療效，同時也指出采用卡維地洛治療的患者HVPG的下降幅度明顯優(yōu)于使用普萘洛爾者[9]。上述研究主要是針對肝硬化史患者首次出血的預(yù)防方面，同時僅對兩種藥物的預(yù)防效果進(jìn)行了比較，具有一定的局限性。筆者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)進(jìn)行療效分析，結(jié)果顯示，觀察組總出血率和死亡率明顯低于對照組。筆者認(rèn)為這可能與卡維地洛的藥物作用機(jī)制有關(guān)，因藥物可同時作用于β和α1受體，并對其產(chǎn)生一定的阻滯作用，在降低心輸出量和擴(kuò)張外周血管方面均具有積極的治療效果，有效的降低了門靜脈側(cè)支循環(huán)的血流量。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，采用卡維地洛聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張出血能夠有效控制出血，降低臨床死亡率，值得在臨床治療中推廣使用。

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