單操作孔胸腔鏡與輔助小切口肺葉切除治療非小細胞肺癌的對比研究

楊衛(wèi)軍，王彥明，楊 琨(河北省張家口市宣化區(qū)醫(yī)院.普外科，.急診科，河北 張家口 075100)

單操作孔胸腔鏡與輔助小切口肺葉切除治療非小細胞肺癌的對比研究

楊衛(wèi)軍a，王彥明a，楊 琨b
(河北省張家口市宣化區(qū)醫(yī)院a.普外科，b.急診科，河北 張家口 075100)

目的 探討單操作孔胸腔鏡(SP-VATS)肺葉切除術(shù)與輔助小切口(VAMT)肺葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌(NSCLC)的療效。方法 2011年6月至2015年6月我院手術(shù)治療的NSCLC患者119例，按治療方法分成兩組，對照組63例采用VAMT方式；試驗組56例采用SP-VATS方式。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中總出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、總引流量、引流時間、住院時間及并發(fā)癥等，采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度。結(jié)果 試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、引流時間及住院時間均優(yōu)于對照組(P< 0.01)；兩組手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。試驗組患者術(shù)后第1、3天的VAS得分均低于對照組(P< 0.001)，止痛藥物使用時間短于對照組(P< 0.001)。術(shù)后第5天的VAS得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.388)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.456)。結(jié)論 SP-VATS手術(shù)治療NSCLC療效肯定，較VAMT具有術(shù)中出血少、引流時間少等的優(yōu)勢，且明顯減少術(shù)后疼痛及住院時間，值得臨床上推廣應(yīng)用。

非小細胞肺癌；單操作孔胸腔鏡手術(shù)；胸腔鏡輔助小切口手術(shù)；肺切除術(shù)；

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見病，發(fā)病率和死亡率呈逐年升高，其中非小細胞肺癌(NSCLC)發(fā)病率占75%～80%，嚴重威脅人類健康[1]。過去肺癌治療最主要且有效的方法是開胸肺葉切除術(shù)，而隨著胸腔鏡的不斷開展及技術(shù)水平不斷提高，胸腔鏡下治療肺癌的指征不斷擴展，目前是治療NSCLC主要手段[2]。單操作孔胸腔鏡(SP-VATS)肺葉切除術(shù)在臨床應(yīng)用具有良好的效果，手術(shù)安全性和術(shù)后的5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)，目前已被美國列入NSCLC的治療指南[3]。本文回顧性分析SP-VATS肺葉切除術(shù)與胸腔鏡輔助小切口(VAMT)肺葉切除術(shù)治療NSCLC的臨床效果和安全性，探討SP-VATS手術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療NSCLC的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2015年6月我院NSCLC手術(shù)患者119例。納入標準:術(shù)后病理檢查結(jié)果提示NSCLC；胸部CT提示肺門和縱隔淋巴結(jié)無明顯腫大；胸膜無明顯增厚及粘連；腫瘤的大小不超過5 cm；腹、腦部相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移病灶；術(shù)前未接受放、化療治療；肺功能良好能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷治療。排除標準:腫塊同時侵犯肺葉兩個或以上、侵犯肺門根部，需行全肺切除術(shù)；胸膜廣泛粘連以及僅行局部肺切除、探查活檢術(shù)?；颊咦≡汉缶瓿尚夭吭鰪奀T、腹部B超、骨掃描、頭顱MRI及肺功能等相關(guān)檢查。按治療方法分為對照組63例和試驗組56例，兩組患者的性別、年齡、病變部位、病理類型及TNM分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者取健側(cè)臥位，全身靜脈麻醉，行健側(cè)單肺通氣。常規(guī)消毒鋪洞巾后，在患側(cè)6、7肋或第8肋間行1～2 cm的小切口作為觀察孔，放置套管和胸腔鏡后，常規(guī)進行胸腔探查。試驗組行SP-VATS手術(shù)，操作孔選取患側(cè)腋前線和鎖骨中線間第4、5肋間，行約5 cm的切口，借助切口保護器將筋膜、肌肉牽引拉開，在胸腔鏡顯示器下完成肺楔形切除，清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。對照組行VAMT手術(shù)，操作孔選取患側(cè)腋中線到腋前線之間第4、5肋間，行8～15 cm的切口，分離朝著前鋸肌纖維方向，且不切斷背闊肌，必要時使用肋骨牽開器，在直視或者監(jiān)視器下完成肺葉切除，然后進行系統(tǒng)的肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵處理。

1.3 評價指標 比較兩組患者的術(shù)中情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中總出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)，術(shù)后情況:總引流量、引流時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等；并在術(shù)后第1、3、5天采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛程度進行評估[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 兩組患者均順利完成肺葉切除術(shù)與淋巴結(jié)清除術(shù)，未發(fā)生大出血及搶救。試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、引流時間和住院時間均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)；兩組手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 試驗組患者術(shù)后第1、3天的VAS得分明顯低于對照組，使用止痛藥物時間明顯短于對照組(P< 0.001)。兩組術(shù)后第5天的VAS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.11%；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.556，P= 0.456)，見表4。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

NSCLC的治療首選外科手術(shù)切除，其中VAMT同傳統(tǒng)開胸手術(shù)都具有手術(shù)視野良好、操作更為簡單等優(yōu)點。SP-VATS因創(chuàng)傷性較小、恢復(fù)較快且并發(fā)癥少等優(yōu)勢，近年已在臨床開展應(yīng)用。研究表明，VATS較VAMT具有并發(fā)癥及住院天數(shù)較少等優(yōu)點[5，6]。過去臨床上多采用多操作孔VATS，但副操作孔位于腋后線和肩胛線之間，肌肉群較多且肋間隙較窄，容易出現(xiàn)損傷出血，導(dǎo)致患者胸后壁出現(xiàn)異常感覺[7]。目前肺癌多通過SP-VATS肺切除術(shù)治療，其操作孔與多操作孔VATS不同，位于腋前線第4肋間，肌肉群不多且肋間隙較寬，術(shù)后損傷及出血少見。然而也有研究發(fā)現(xiàn)SP-VATS與多操作孔VATS相比，在手術(shù)時間、難度及風(fēng)險、并發(fā)癥的發(fā)生及淋巴結(jié)清掃等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。

本文通過觀察SP-VATS與VAMT肺葉切除術(shù)在NSCLC的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮雖然SP-VATS手術(shù)創(chuàng)傷性較小，手術(shù)切開和縫合用時更少，但是VAMT的操作思路更加清晰簡明。NSCLC的預(yù)后主要是根據(jù)淋巴結(jié)是否清掃完全，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示SP-VATS肺葉切除術(shù)也能充分暴露手術(shù)視野，明確分清相關(guān)解剖位置，具有淋巴結(jié)清掃的可行性。術(shù)中出血量是評估手術(shù)創(chuàng)傷嚴重程度的標準之一，本研究發(fā)現(xiàn)SP-VATS組的術(shù)中出血量、引流天數(shù)及引流量較VAMT組明顯減少。研究還發(fā)現(xiàn)SP-VATS患者術(shù)后第1、3天VAS評分及使用止痛藥物時間明顯降低，考慮可能SP-VATS手術(shù)是單操作孔操作，不牽引肋骨，胸廓的損傷小，易于術(shù)后恢復(fù)，因此SP-VATS手術(shù)住院時間也較短。這與既往研究結(jié)果一致[9，10]。

隨著胸腔鏡操作技術(shù)和顯微外科的不斷改進和創(chuàng)新，SP-VATS肺葉切除術(shù)的價值正在逐漸被認可，是手術(shù)治療NSCLC的標準方式。與VAMT相比，SP-VATS具有術(shù)中出血少、引流時間及引流量少、術(shù)后疼痛程度輕、住院時間短等優(yōu)勢，值得在臨床推廣開展。

[1] Lee WBS，Brashears J.Epidemiology of lung cancer[C].Seminars in interventional radiology，2013:93-98.

[2] Tane S，Nishio W，Okuma H，et al.Operative outcomes of thoracoscopic lobectomy for non-small-cell lung cancer[J].Asian Cardiovascular & Thoracic Annals，2015，23(8):950-957.

[3] Gonzalez-Rivas D，Torre MDL，F(xiàn)ernandez R，et al.Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy[J].Surgical Endoscopy，2012，26(7):2078-2079.

[4] 孫兵.視覺模擬評分法(VAS)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(6):645-645.

[5] 李滿緒，任宏.Ⅰ-Ⅱ期非小細胞肺癌在電視胸腔鏡和傳統(tǒng)開胸下進行肺葉切除的療效分析[J].實用癌癥雜志，2014，29(2):171-173.

[6] Christopher C，Zhi-Hua Z，Yan TD，et al.Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small cell lung cancer-a propensity score analysis based on a multi-institutional registry[J].Heart Lung & Circulation，2011，20(5):783.

[7] 周瑜，譚群友，傅勇，等.胸腔鏡在非小細胞肺癌高齡患者肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].實用癌癥雜志，2014，29(4):451-453.

[8] 呂賓，胡德宏，盧恒孝，等.全胸腔鏡單向式肺葉切除在Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌治療中的臨床應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(1):50-53.

[9] 李賁，郭志敏，周斌，等.單操作孔胸腔鏡下手術(shù)治療早期非小細胞肺癌患者的效果研究[J].實用癌癥雜志，2015，30(3):432-434.

[10]林稱意.單操作孔電視胸腔根治術(shù)在治療早期肺癌患者的有效性及安全性[J].臨床肺科雜志，2015，20(4):630-633.

A comparative study on lobectomy by single utility port video-assisted thoracoscopic surgery and video-assisted mini-thoracotomy in the treatment of non-small cell lung cancer

YANGWei-juna，WANGYan-minga，YANGKunb
(a.DepartmentofGeneralSurgery；b.DepartmentofEmergency，XuanhuaDistrictHospital，Zhangjiakou,075100，China)

Objective To compare the efficacy of single utility port thoracoscopic lobectomy (SP-VATS) with video-assisted mini thoracotomy (VAMT) in the treatment of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods One hundred and nineteen patients with NSCLC in our hospital from June 2011 to June 2015 were collected and randomly divided into the control group (n= 63) and experimental group (n= 56).Patients in the two groups

lobectomy and lymph node dissection by VAMT and SP-VATS，respectively.The operative time，intra-operative blood loss，chest drainage duration，postoperative total drainage volume，lymph node dissection number and postoperative complications were compared between the two groups.Postoperative pain was assessed by visual analogue scale (VAS).Results The total intra-operative blood loss，postoperative total drainage，drainage time and length of hospital stay in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P< 0.01).There were no significant differences in the total time of the surgery and the number of lymph node dissected between the two groups (P> 0.05).The VAS score examination in postoperative day 1 and day 3 in the experimental group was significantly lower than that in the control group (P< 0.001).The use of analgesic drug was also significantly shorter than that in the control group (P< 0.001).While VAS score in 5 days after operation was no statistical difference between the two groups (P= 0.388).There was no statistically difference in complication rate (P= 0.456).Conclusion The effect of SP-VATS lobectomy on NSCLC is better than that of VAMT with less intra-operative bleeding and shorter drainage time.It also significantly reduces the postoperative pain and hospital stay.It is worthy of clinical application.

Non-small cell lung cancer； Single utility port video-assisted thoracoscopic surgery； Video-assisted mini-thoracotomy； Lobectomy

R734.2

A

1672-6170(2016)05-0064-03

2016-05-19；

2016-06-24)