PDCA循環(huán)在住院患者口服藥非安全發(fā)放中的應(yīng)用

楊翠萍　劉曉梅　張　紅

PDCA循環(huán)在住院患者口服藥非安全發(fā)放中的應(yīng)用

楊翠萍劉曉梅張紅

226300南通市江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科

摘要目的：探討運用PDCA循環(huán)降低住院患者口服藥非安全發(fā)放的效果。方法：采用PDCA循環(huán)4個階段、8個步驟對我院內(nèi)科10個病區(qū)住院患者口服藥非安全發(fā)放較多進行原因分析，運用魚骨圖分析法找出“醫(yī)囑錄入與執(zhí)行中存在缺陷”“與服藥相關(guān)硬軟件不完善”是住院患者口服藥非安全發(fā)放較多的主要原因，針對要因制定、實施對策，檢討和效果確認(rèn)，對于效果明顯的措施實行標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)果：內(nèi)科10個病區(qū)住院患者口服用藥非安全發(fā)放改善前與改善后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：PDCA循環(huán)能夠充分了解住院患者口服藥非安全發(fā)放較多的原因，從而制定了有針對性、護士能力范圍的措施，明顯降低了內(nèi)科10個病區(qū)住院患者口服藥非安全發(fā)放例數(shù)，提高了患者遵醫(yī)服藥的依從性及口服用藥知識的知曉度，從而達到知情同意、主動配合、有效治療的目的，確?；颊呖诜盟幍陌踩浴?/p>

關(guān)鍵詞PDCA循環(huán)；住院患者；口服藥；非安全發(fā)放

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.005

口服給藥是臨床最常用的給藥方法，具有方便、經(jīng)濟、安全的特點。藥物口服后經(jīng)胃腸道黏膜吸收進入血液循環(huán),從而發(fā)揮局部或全身的治療作用。安全發(fā)藥是指在嚴(yán)格的查對制度下，為保證患者的身心健康，對各種不安全因素進行有效控制;非安全發(fā)藥是指沒有嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，如整瓶整盒藥發(fā)給患者，由患者自己取服現(xiàn)象;口服藥在不同的二級醫(yī)院執(zhí)行的情況大不同,大部分的二級醫(yī)院執(zhí)行的是非安全發(fā)藥,極少部分的二級醫(yī)院執(zhí)行的是安全發(fā)藥,要做到安全發(fā)藥必須做到“五個準(zhǔn)確”即：將準(zhǔn)確的藥物、按準(zhǔn)確的劑量、用準(zhǔn)確的方法、在準(zhǔn)確的時間、給準(zhǔn)確的患者。我院2013年12月以降低住院患者口服用藥非安全發(fā)放為課題開展了PDCA循環(huán)管理方法，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年12月～2014年4月我院內(nèi)科10個病區(qū)住院的需服用口服藥的患者1653例為研究對象,男857例，女796例。年齡24～92歲,平均年齡(65.1±9.3)歲。平均住院天數(shù)(10.5±7.5)d。

1.2方法自制住院患者口服藥非安全發(fā)放情況調(diào)查表，統(tǒng)計各病區(qū)住院患者數(shù)、需服用口服藥的患者數(shù)、口服藥的品種數(shù)、口服藥以整瓶整盒形式發(fā)給患者數(shù)、口服藥頓服頓發(fā)患者數(shù)。對照醫(yī)教科制定的“住院患者口服用藥執(zhí)行單劑量頓服頓發(fā)流程及注意事項的通知”內(nèi)容，剔除服用貴重藥、麻醉藥、粉劑、滴丸、水劑等口服藥房非拆零藥品的患者數(shù)。采用PDCA循環(huán)工作方法進行研究、實施和總結(jié)，主要內(nèi)容是4個階段、8個步驟。4個階段為計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。8個步驟為：(1)分析現(xiàn)狀，找出問題。(2)分析各種影響因素。(3)找出主要因素。(4)采取措施，制定計劃。(5)執(zhí)行、落實既定的措施計劃。(6)檢查結(jié)果。(7)標(biāo)準(zhǔn)化。(8)遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)[1]。

1.2.1制定查檢表，找出存在的主要問題利用查檢表從床位醫(yī)師→病房主班護士→口服藥房護士→病房責(zé)任組護士→患者整個發(fā)藥流程來分析原因，根據(jù)魚骨圖分析得出的要素有：醫(yī)囑錄入不準(zhǔn)確、醫(yī)囑執(zhí)行存在缺陷、患者服藥知識缺乏、與口服藥相關(guān)的硬軟件不完善等原因(見圖1、圖2)。根據(jù)帕累托80/20法則 “醫(yī)囑錄入與執(zhí)行中存在缺陷”“與口服藥相關(guān)硬軟件不完善”是住院患者口服藥非安全發(fā)放較多的主要原因 。因此，我們將護士單獨能力能解決的“醫(yī)囑錄入與執(zhí)行中存在缺陷”“與服藥相關(guān)硬軟件不完善”作為研究重點。

圖1醫(yī)囑錄入、執(zhí)行中存在缺陷的魚骨圖

圖2與服藥相關(guān)硬軟件不完善的魚骨圖

1.2.2針對要因擬定對策，經(jīng)再次評價確定實行對策針對魚骨圖分析得出的要因 ，從內(nèi)科10個病區(qū)選出11名長期從事主班崗位、責(zé)任組崗位的護士代表反復(fù)多次討論 ，針對“醫(yī)囑錄入與執(zhí)行中存在缺陷”問題提出了19項對策 ，針對“與口服藥相關(guān)的硬軟件不完善”問題提出了10項對策。11名護士代表從可行性、經(jīng)濟性、解決問題的能力等方面對每一個對策進行了評價 。評價等級:優(yōu)5分，中3分，差1分,共11人參與評分，總分165分 。具體見表1、表2。

表1　醫(yī)囑錄入、執(zhí)行中存在缺陷問題對策評分情況

表2　與口服藥相關(guān)硬軟件不完善問題對策評分情況

1.2.3按PDCA循環(huán)方法對實行對策進行實施與檢討實行對策根據(jù)要因制定對策名稱和對策內(nèi)容，有具體對策實施人、負(fù)責(zé)人、實施時間、實施地點、對策處置和對策效果確認(rèn)。具體如下：

1.2.3.1針對“醫(yī)囑錄入與執(zhí)行中存在缺陷”問題 ，提出了19項對策，有8個實行對策。(1)對策1。針對醫(yī)師、護士對“可拆零藥品目錄”不熟。對策內(nèi)容：由藥劑科提供紙質(zhì)的“可拆零藥品目錄”下發(fā)各病區(qū)，并及時更新。(2)對策2。針對核對、發(fā)藥流程不完善。對策內(nèi)容：細(xì)化口服藥擺藥、發(fā)藥與核對流程。主班護士執(zhí)行醫(yī)囑；擺藥護士打印“口服藥服藥單”，憑“口服藥服藥單”擺藥，擺藥時，藥品與“口服藥服藥單”核對，確保安全、準(zhǔn)確無誤；發(fā)藥車取回由主班護士、責(zé)任組護士雙人核對醫(yī)囑，憑電腦醫(yī)囑與“口服藥服藥單”核對，確保每天變動醫(yī)囑及時有效執(zhí)行；發(fā)藥前，責(zé)任組護士憑“口服藥服藥單”與藥品核對，并去除藥品外包裝，在“口服藥服藥單”上標(biāo)注“早、中、晚、睡前”；備齊用物，踩時間點發(fā)藥，協(xié)助患者服藥并標(biāo)記及簽名；對未發(fā)藥取回，在“發(fā)藥確認(rèn)單”上“未發(fā)藥項、對應(yīng)時間欄”標(biāo)注該“床號”，在患者床頭柜上留“溫馨提示卡”，告知患者回室到護士站取藥；責(zé)任組護士與夜班護士交接，查看發(fā)藥車上“發(fā)藥確認(rèn)單”上“未發(fā)藥項、對應(yīng)時間欄”標(biāo)注的“床號” 、藥品；夜班護士按以上步驟補發(fā)口服藥，協(xié)助患者服藥，并將“發(fā)藥確認(rèn)單”上“未發(fā)藥項、對應(yīng)時間欄”標(biāo)注“床號”注銷并簽名。(3)對策3。針對核對、發(fā)藥流程不完善。對策內(nèi)容：標(biāo)注口服藥擺藥、發(fā)藥核對環(huán)節(jié)點。擺藥時，藥品與“口服藥服藥單”核對；核對醫(yī)囑時，電腦醫(yī)囑與“口服藥服藥單”核對；發(fā)藥前，“口服藥服藥單”與藥品核對；發(fā)藥時，“口服藥服藥單”、藥品與患者核對；患者提出疑問時，患者與“口服藥服藥單”、藥品、電腦醫(yī)囑、醫(yī)師/藥師核對；交接班時，“發(fā)藥確認(rèn)單”與“口服藥服藥單”、藥品核對。(4)對策4。針對督查、考核標(biāo)準(zhǔn)不完善。對策內(nèi)容：完善口服藥頓服頓發(fā)的督查、考核標(biāo)準(zhǔn)。擬定并確認(rèn)住院患者口服藥頓服頓發(fā)率≥50%，將各病區(qū)口服藥頓服頓發(fā)執(zhí)行情況列入月質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與科室績效考核掛鉤；醫(yī)教科、護理部、藥劑科不定期聯(lián)合督查。(5)對策5。針對培訓(xùn)不夠。對策內(nèi)容：增加培訓(xùn)次數(shù)。將與口服藥有關(guān)的制度、流程列入護士崗前培訓(xùn)、入科培訓(xùn)、主班崗位與責(zé)任組崗位護士準(zhǔn)入培訓(xùn)考核內(nèi)容之一。(6)對策6。針對主班護士不固定。對策內(nèi)容：主班護士相對固定。各病區(qū)固定2～3人做主班崗、按月輪轉(zhuǎn)；因為業(yè)務(wù)熟練，在第一時間能判斷是有效醫(yī)囑或文字醫(yī)囑，及時糾正并有效執(zhí)行；每天核對藥品，對本病區(qū)常用口服藥規(guī)格、外觀等積累了豐富臨床經(jīng)驗，對常用口服藥具有明顯的分辨、識別能力。(7)對策7。針對發(fā)藥護士不固定。對策內(nèi)容：固定發(fā)藥班次及時間。早餐由大夜班護士7∶00～7∶30發(fā)藥,中餐11∶00～11∶30，晚餐17∶00～17∶30由責(zé)任組護士發(fā)藥；責(zé)任組護士熟悉患者病情，溝通、宣教、指導(dǎo)容易落實；固定班次，責(zé)任落實到人，減少班與班間的交接次數(shù)；也適合當(dāng)?shù)亟^大多數(shù)患者起居生活規(guī)律，更具人性化。(8)對策8。針對未發(fā)藥品交接不到位。對策內(nèi)容：制訂《發(fā)藥確認(rèn)單》。二班交接時記錄、未發(fā)與補發(fā)口服藥做標(biāo)識，方便護士交接，責(zé)任到人，大大提高發(fā)藥護士的責(zé)任心，住院患者服藥的安全性大大提高。

1.2.3.2針對“與口服藥相關(guān)的硬軟件不完善”問題 ，提出了 10項對策,有6個實行對策。(1)對策1。針對可拆零藥品種少，對策內(nèi)容：口服藥藥房增加可拆零藥品種。 由初期的近百種藥品到目前二百多種藥品，大大滿足了臨床的需求；并在第一時間為臨床科室提供更新的、紙質(zhì)的“可拆零藥品目錄”，方便了臨床使用。(2)對策2。針對內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)拆零與非拆零藥品未明顯標(biāo)識，對策內(nèi)容：內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)非拆零藥品前“★”醒目標(biāo)識。為了臨床醫(yī)師在錄入電子醫(yī)囑時即為有效醫(yī)囑提供方便，減少了臨床醫(yī)師錄入文字醫(yī)囑幾率，大大保證患者口服藥給藥的及時性。(3)對策3。針對手寫“口服藥服藥單”字跡不清晰。對策內(nèi)容：口服藥房內(nèi)網(wǎng)新增發(fā)藥系統(tǒng)、打印機打印“口服藥服藥單”。由口服藥房護士擺藥前，電腦打印“口服藥服藥單”，除了“口服藥服藥單”字跡清晰外，大大減少了各病區(qū)主班護士手工抄寫“口服藥服藥單”的時間，也避免了轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑中錯誤的發(fā)生。(4)對策4。針對“發(fā)藥確認(rèn)單”不統(tǒng)一。對策內(nèi)容：制訂、統(tǒng)一“發(fā)藥確認(rèn)單”的格式。內(nèi)容包含：日期、三餐(早、中、晚)、發(fā)藥護士、未發(fā)藥床號、補發(fā)藥護士、備注等；每月一紙張，班班有交接記錄、未發(fā)與補發(fā)藥做標(biāo)識；“發(fā)藥確認(rèn)單”保存時間1個月，方便護理質(zhì)量督查與追蹤。(5)對策5。針對發(fā)藥車不統(tǒng)一，對策內(nèi)容：統(tǒng)一添置四層發(fā)藥車。(6)對策6。針對三餐發(fā)藥杯顏色不統(tǒng)一。對策內(nèi)容：固定三餐發(fā)藥杯顏色。早餐：為白色杯，中餐：為綠色杯，晚餐：為黃色杯；每個藥杯上粘貼統(tǒng)一制作的標(biāo)識：床號及三餐：早、中、晚；所有病區(qū)統(tǒng)一標(biāo)識，方便護士識別，縮短年輕護士輪轉(zhuǎn)到新科室的適應(yīng)時間，減少口服藥發(fā)放中的不安全隱患。以上14個對策經(jīng)PDCA循環(huán)確認(rèn)為有效對策 ，并列入口服藥物標(biāo)準(zhǔn)化流程和日常護理質(zhì)量管理。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)比較改善前(2013年12月～2014年4月口服藥的1653例患者)和改善后(2014年5～11月收治的口服藥患者1551例)的非安全發(fā)放例數(shù)，評價標(biāo)準(zhǔn)為魚骨圖項目的再次核對評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1改善前后住院患者口服用藥非安全發(fā)放例數(shù)比較(表3)

表3　改善前后住院患者口服用藥非安全發(fā)放例數(shù)比較(例)

2.2住院患者口服用藥頓服頓發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化流程(圖3)

圖3　口服藥發(fā)藥流程

3討論

PDCA循環(huán)是計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個階段的循環(huán)反復(fù)的過程，是一種程序化、標(biāo)注化、科學(xué)化的管理模式，是發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程。將PDCA循環(huán)方法應(yīng)用于二級醫(yī)院住院患者口服用藥的管理后，對實行對策進行了實施與檢查，使我院的住院患者口服藥的擺藥、發(fā)藥流程更標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。從病區(qū)藥房擺藥到責(zé)任組護士發(fā)藥均引入PDCA循環(huán)管理模式后，病區(qū)藥房口服藥調(diào)劑內(nèi)部差錯明顯下降[2]，應(yīng)用PDCA循環(huán)有效降低了口服藥不良事件發(fā)生率。護士將準(zhǔn)確的藥物、按準(zhǔn)確的劑量、用準(zhǔn)確的的途徑、在準(zhǔn)確的時間、給準(zhǔn)確的患者，使患者安全用藥得到有效保證，患者遵醫(yī)服藥的依從性明顯提高，患者對護士、醫(yī)師、醫(yī)院的滿意度明顯提高。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，護理質(zhì)量是護理工作為患者提供護理服務(wù)的效果和水平。護理持續(xù)質(zhì)量改進主要以完善質(zhì)量控制管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進護理質(zhì)量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創(chuàng)建護理質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系為主要內(nèi)容，是在全面醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論。護士將持續(xù)質(zhì)量改進的管理理論貫穿在給患者口服藥發(fā)放的每一個環(huán)節(jié)中，護士在床邊發(fā)藥時，患者和護士零距離接觸的同時，進行一對一宣教，教會患者對常用藥品的規(guī)格、外形的識別，了解藥品的作用及副作用，提高了出院后患者的自我管理能力，明顯降低了患者出院后因自服口服藥引發(fā)的不良事件。

制定了住院患者口服用藥頓服頓發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括細(xì)化口服藥擺藥、發(fā)藥與核對流程，標(biāo)注口服藥擺藥、發(fā)藥核對環(huán)節(jié)點，統(tǒng)一“口服藥服藥單”“發(fā)藥確認(rèn)單”“溫馨提示卡”等表單，通過培訓(xùn)、督查，確保了住院患者口服藥發(fā)放過程的安全，也給不同的患者在不同病區(qū)得到同質(zhì)化護理服務(wù)。有研究表明[10]，護士的素質(zhì)和能力與護理缺陷、事故的發(fā)生往往有著直接的關(guān)系，是維護安全護理的最重要的基礎(chǔ)，制定責(zé)任護士工作流程、發(fā)放口服藥工作流程，并對工作流程進行持續(xù)改進，發(fā)藥到口，記錄用藥時間、責(zé)任落實到人等制度的執(zhí)行，從根本上保證了用藥的安全性，是從法律上保證了護士執(zhí)行醫(yī)囑、按醫(yī)囑有效時間內(nèi)給藥的依據(jù)[3]。

有研究表明，應(yīng)用PDCA循環(huán)于醫(yī)院藥物管理過程中，降低了藥物使用錯誤發(fā)生率，提高了醫(yī)務(wù)人員藥物管理意識，促進了各項制度的落實，充分顯示了PDCA管理模式的優(yōu)越性[4]。PDCA循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進的有效手段，通過PDCA循環(huán)的應(yīng)用，增加了護士主動學(xué)習(xí)性和為患者解決問題的責(zé)任感[5]，護士在給患者發(fā)藥宣教的同時也豐富了自身?？扑幬锏乃幚碇R。

護士在落實住院患者口服藥頓服頓發(fā)、看服入口的措施時，通過PDCA持續(xù)質(zhì)量改進，也大大提高了床位醫(yī)師對責(zé)任組護士工作滿意度，認(rèn)為責(zé)任組護士的工作積極性、主動性增加了，護士專科藥理知識明顯提升，護士對專科藥物不良反應(yīng)及副作用的觀察能力、判斷能力明顯提高。

為患者提供安全、高效、全程、滿意的護理服務(wù)是優(yōu)質(zhì)護理的核心，住院患者口服藥的安全管理尤為重要[6]。住院患者口服藥管理是護士工作的主要組成部分，責(zé)任護士發(fā)藥時，評估口服藥風(fēng)險同時，制定切實可行的口服藥物安全管理措施，通過PDCA持續(xù)質(zhì)量改進，住院患者的口服藥在擺藥、發(fā)藥過程中的不安全隱患明顯減少，患者遵醫(yī)服藥的依從性明顯提高；不僅降低了護理不良事件發(fā)生的風(fēng)險，也大大降低了護士重復(fù)工作的頻次，減輕護士的工作強度，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]陳妙霞，張俊娥 ，王雪華，等.應(yīng)用PDCA循環(huán)改進住院病人靜脈輸液管理的探討[J].中國護理管理，2012，12(2)：76-78.

[2]張美玲，葉佐武，夏仲尼.PDCA循環(huán)在優(yōu)化醫(yī)院病區(qū)藥房口服藥調(diào)劑流程中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，33(4)：544-546.

[3]蔣紅，黃鶯，王桂娥，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)院口服給藥安全管理中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2010,45(5):394-396.

[4]曾麗，譚曉青，張妍，等.PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院藥物管理效果分析[J].護士進修雜志,2013,28(18):1646-1648.

[5]潘文敏.持續(xù)質(zhì)量改進在PICC維護門診管理中的實踐[J].中國護理管理，2012,12(11):41-43.

[6]晏愛云，黃開芳，王艷，等.開展優(yōu)質(zhì)護理后住院患者口服藥物安全管理效果評價[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012,7(1):152-153.

(本文編輯馮曉倩)

Application effects of PDCA circulation in the non-safety deliver of oral medicines for inpatients

YANG Cui-ping,LIU Xiao-mei,ZHANG Hong

(Tongzhou District Hospital of Nantong City，Nantong226300)

AbstractObjective:To explore the effect of PDCA circulation on reducing the non-safety deliver of oral medicines for inpatients.Methods:PDCA circulation were used to analyze the reasons for the large amount of non-safety deliver of oral medicines for inpatients in the 10 wards in the internal medicine in our hospital,the fishbone diagram analysis was used to find out that the "defects in the entry and implementation of the doctors′ advice" and "imperfections in the hardware and software related to medicine" were the main reasons for the large amount of non-safety deliver of oral medicines for inpatients.We have made and implemented countermeasures for the main reasons,made reviews and confirmed the effects, and applied standardization for the measures with obvious effects.Results:The differences before and after the improvement in the non-safety deliver of oral medicines for inpatients in the 10 wards in the internal medicine were statistically significant (P<0.05).Conclusion:PDCA circulation can fully understand the reasons for the large amount of non-safety deliver of oral medicines for inpatients,so we can make targeted measures within the abilities of nurses.These significantly reduce the number of non-safety deliver of oral medicines for inpatients in the 10 wards in the internal medicine and improve the compliance of taking medicine according to the doctors′ advice and awareness of oral medication knowledge.In this way,the patients know more, would like to coordinate with the doctor,and their diseases could effectively cure,the safety of oral medicine could also ensure.

Key wordsPDCA cycle；Hospitalized patients；Oral medication；Non-safety deliver

(收稿日期：2014-12-08)

楊翠萍：女，本科，副主任護師