穴位配合乳房手法按摩促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌效果的Meta分析

王馨曼　靳英輝　王國(guó)豪　張　磊　孟繁潔

穴位配合乳房手法按摩促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌效果的Meta分析

王馨曼靳英輝王國(guó)豪張磊孟繁潔

300193天津市天津中醫(yī)藥大學(xué)

摘要目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)穴位配合手法乳房按摩促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌的效果。方法：計(jì)算機(jī)檢索 The Cochrane Library，PubMed，EMbase，ISI，VIP，CNKI，CBM和Wan Fang Data中關(guān)于穴位配合乳房手法按摩促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2013年12月。由2位研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)后,采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入12篇文獻(xiàn)，共2957例研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示，按摩組泌乳始動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組短，在24 h內(nèi)開(kāi)始泌乳的產(chǎn)婦人數(shù)多于對(duì)照組；按摩組與對(duì)照組相比，血清泌乳素、乳房無(wú)痛率均較高。結(jié)論：對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施穴位配合手法乳房按摩能縮短泌乳始動(dòng)時(shí)間，且泌乳始動(dòng)時(shí)間集中在產(chǎn)后24 h內(nèi)，同時(shí)能夠促進(jìn)乳汁分泌，減輕乳房脹痛，提高完全母乳喂養(yǎng)率，但由于異質(zhì)性較大，仍需要進(jìn)一步的研究予以證實(shí)。

關(guān)鍵詞穴位；乳房；手法按摩；乳汁分泌；Meta分析

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.003

母乳是嬰兒最理想的天然食品，其營(yíng)養(yǎng)成分最適合嬰兒吸收利用，有助于嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育及智力發(fā)育，并含有豐富的免疫物質(zhì)，能提高嬰兒免疫能力，還可增強(qiáng)母子間的感情等。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦在嬰兒出生后前6個(gè)月內(nèi)只采用母乳喂養(yǎng)，后6個(gè)月最好也采用母乳喂養(yǎng)[1]。近幾年來(lái)，由于產(chǎn)婦年齡偏高、產(chǎn)后精神過(guò)度緊張、剖宮產(chǎn)率增高以及營(yíng)養(yǎng)不均衡等諸多因素，產(chǎn)后缺乳的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[2-3]。由于產(chǎn)后缺乳，常需配合其他代乳品，這樣又易引起新生兒消化不良。因此早期采取措施促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌對(duì)預(yù)防產(chǎn)后乳汁分泌不足或乳汁分泌遲緩有重要意義。穴位按摩及乳房按摩是一種無(wú)創(chuàng)的護(hù)理技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、易學(xué)且干預(yù)時(shí)間短。目前關(guān)于早期穴位按摩配合乳房按摩促進(jìn)乳汁分泌的報(bào)道已有很多，本研究旨在全面搜集相關(guān)臨床研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)產(chǎn)后穴位配合乳房按摩促進(jìn)乳汁分泌的效果,以期為臨床提供更可靠的依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)研究設(shè)計(jì)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文種限中、英文。(2)研究對(duì)象為產(chǎn)婦，產(chǎn)婦的年齡、分娩方式、孕周、孕產(chǎn)次、胎數(shù)、體重等不限。(3)對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，其方法包括早接觸、早吸吮、母嬰同室、按需哺乳、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等，無(wú)論是否有睡眠和心理護(hù)理。按摩組：常規(guī)護(hù)理+穴位按摩+乳房手法按摩，按摩是指運(yùn)用一定的手法技巧，通過(guò)“按、摩、推、拿、揉、擦、梳、點(diǎn)、滾、掐”等手法刺激，作用于患者體表特定的部位和穴位上，經(jīng)經(jīng)絡(luò)的傳感效應(yīng)以達(dá)到平衡陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑、扶正祛邪等防治疾病、保健強(qiáng)身的目的[4]。按摩的穴位包括膻中、乳根、少澤、足三里、乳中、合谷、天池等，按摩手法包括推、按、點(diǎn)、揉、掐、捏、梳等；乳房按摩手法包括沿乳腺管從乳根向乳頭方向按摩乳房、螺旋環(huán)形按摩、梳篦法、牽拉按壓乳頭。開(kāi)始干預(yù)時(shí)間限于產(chǎn)后24 h內(nèi)。(4)主要結(jié)局指標(biāo)包括：①泌乳始動(dòng)時(shí)間情況。②泌乳量。③母乳喂養(yǎng)情況。④乳房舒適度：參照世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為4級(jí)[5]：0級(jí)無(wú)痛，無(wú)臨床癥狀；Ⅰ級(jí)輕度疼痛，產(chǎn)婦安靜可休息；Ⅱ級(jí)中度疼痛，產(chǎn)婦尚平靜；Ⅲ級(jí)重度疼痛，產(chǎn)婦輾轉(zhuǎn)不安，不能入睡。乳房無(wú)痛率=0級(jí)/總例數(shù)；次要結(jié)局指標(biāo)：血清泌乳素。(5)排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library,PubMed,EMbase,ISI,EBSCO,VIP,CNKI,CBM和 Wan Fang Data，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2013年12月。檢索詞分為干預(yù)措施和結(jié)果指標(biāo)兩部分，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢后確定。中文檢索詞包括穴位、穴位按摩、穴位按壓、點(diǎn)穴、點(diǎn)穴按摩、按壓推拿、按壓穴位、按揉穴位、推揉穴位、經(jīng)穴推拿、乳房按摩、乳房推拿、乳房按揉、泌乳、乳汁分泌等。英文檢索詞包括massage，udder massage，breast massage，acupuncture，acupressure，lactation，milk secretion等。以CNKI和PubMed為例，其具體檢索策略見(jiàn)表1。

表1　CNKI和PubMed檢索策略

1.3文獻(xiàn)篩選由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，然后通過(guò)閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，再通過(guò)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。如遇分歧則由2人討論解決，或由第3位研究者協(xié)調(diào)解決。

1.4資料提取由2名研究者獨(dú)立地對(duì)納入的研究進(jìn)行資料提取，并對(duì)所提取的內(nèi)容逐一進(jìn)行核對(duì)，如遇分歧，則兩人通過(guò)重新閱讀文獻(xiàn)和討論解決，或由第3位研究者進(jìn)行協(xié)調(diào)解決。如果研究報(bào)告資料不全，與該報(bào)告作者聯(lián)系獲取，若最終仍未能獲取，則剔除該文獻(xiàn)。提取的內(nèi)容包括：(1)一般資料，包括文題、第一作者、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來(lái)源等。(2)研究特征，包括研究對(duì)象的基本情況、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、各組患者的基線可比性等。(3)結(jié)局指標(biāo)，包括連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差、分類指標(biāo)的陽(yáng)性病例數(shù)及總例數(shù)、結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)等。

1.5方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0.1推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)分配方法。(2)分配隱藏。(3)是否采用盲法。(4)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整。(5)是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果。(6)是否存在其他偏倚。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI，連續(xù)性資料采用均數(shù)差(MD)，若單位不統(tǒng)一則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，如無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2>50%),先分析異質(zhì)性來(lái)源，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析合并統(tǒng)計(jì)量，若各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并謹(jǐn)慎解釋結(jié)果；如異質(zhì)性過(guò)大，則進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果初檢獲得294篇文獻(xiàn),通過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文題、摘要及全文，最終納入12篇文獻(xiàn)[6-17]，共2957例研究對(duì)象，其中按摩組1493例，對(duì)照組1464例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見(jiàn)圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的基本特征見(jiàn)表2。3個(gè)研究[10-11，16]結(jié)果數(shù)據(jù)不完整，其余研究均未描述具體隨機(jī)方法；所有研究均未描述分配隱藏；盲法在研究者和研究對(duì)象中無(wú)法實(shí)施，但是結(jié)局指標(biāo)為客觀測(cè)量指標(biāo)，不會(huì)受到主觀影響；3個(gè)研究[10-11，16]的結(jié)果數(shù)據(jù)部完整，但僅有1個(gè)研究[15]描述了數(shù)據(jù)丟失的原因；其他偏倚來(lái)源不清楚。

表2　納入研究的基本特征

注：T：觀察組，C：對(duì)照組。-：不清楚。A：常規(guī)護(hù)理+穴位按摩+乳房手法按摩；B：常規(guī)護(hù)理。①泌乳始動(dòng)時(shí)間，②血清泌乳素，③乳房舒適度，④母乳喂養(yǎng)情況，⑤泌乳量

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1泌乳始動(dòng)時(shí)間情況

2.3.1.1泌乳始動(dòng)時(shí)間6個(gè)研究[8-13]報(bào)告了泌乳始動(dòng)時(shí)間，總樣本數(shù)1076例(按摩組551例，對(duì)照組525例)。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001,I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示按摩組較對(duì)照組泌乳始動(dòng)時(shí)間短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.13,95%CI(-3.57,-0.69),P=0.004]。見(jiàn)圖2。出現(xiàn)異質(zhì)性的原因可能有：(1)按摩的穴位及手法不同。(2)乳房按摩手法不同。(3)開(kāi)始干預(yù)的時(shí)間及干預(yù)次數(shù)不同。

圖2泌乳始動(dòng)時(shí)間的Meta分析

2.3.1.2在24 h內(nèi)開(kāi)始泌乳的產(chǎn)婦人數(shù)3個(gè)研究[6-8]報(bào)告了在24 h內(nèi)開(kāi)始泌乳的產(chǎn)婦人數(shù)，總樣本數(shù)680例(按摩組340例，對(duì)照組340例)。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.34,I2=6%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示按摩組在24 h內(nèi)開(kāi)始泌乳的產(chǎn)婦人數(shù)是對(duì)照組的2.13倍，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=2.13,95%CI(1.71,2.64),P<0.001]。見(jiàn)圖3。

圖3在24 h內(nèi)開(kāi)始泌乳的產(chǎn)婦人數(shù)的Meta分析

2.3.2泌乳量納入文獻(xiàn)中8個(gè)研究[7，9，10，12-16]的結(jié)局指標(biāo)提到泌乳量，總樣本數(shù)1731例，由于泌乳量測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)不同，無(wú)法進(jìn)行Meta分析，故僅進(jìn)行描述性分析，各研究結(jié)果均顯示按摩組較對(duì)照組能提高泌乳量。

2.3.3母乳喂養(yǎng)情況3個(gè)研究[6，14，17]報(bào)告了母乳喂養(yǎng)情況，總樣本數(shù)880例，由于母乳喂養(yǎng)分類標(biāo)準(zhǔn)不同，無(wú)法進(jìn)行Meta分析，故僅進(jìn)行描述性分析，各研究結(jié)果均顯示按摩組較對(duì)照組全部母乳喂養(yǎng)率高。

2.3.4乳房無(wú)痛率7個(gè)研究[6-8，14-17]報(bào)告了乳房無(wú)痛率，其中1個(gè)研究[17]因測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與其余研究不同而無(wú)法合并進(jìn)行Meta分析，故僅納入6個(gè)研究[6-8，14-16]的數(shù)據(jù)，總樣本數(shù)1801例(按摩組899例，對(duì)照組902例)。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=87%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示按摩組的乳房無(wú)痛率是對(duì)照組的2.32倍，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=2.32,95%CI(1.64,3.28),P<0.001]。見(jiàn)圖4。

圖4　乳房無(wú)痛率的Meta分析

2.3.5血清泌乳素2個(gè)研究[9，13]報(bào)告了血清泌乳素，總樣本數(shù)174例(按摩組99例，對(duì)照組75例)。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.76,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示按摩組較對(duì)照組血清泌乳素高[MD=45.52,95%CI(23.81,67.23),P<0.001]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。

圖5　血清泌乳素的Meta分析

2.4發(fā)表偏倚分析采用Egger回歸法定量對(duì)泌乳始動(dòng)時(shí)間的納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果提示未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚[t=-0.56,95%CI(-59.73,39.64),P=0.61]。對(duì)乳房無(wú)痛率的納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果提示未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚[t=-0.38,95%CI(-7.89,6.20),P=0.73]。

3討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入12篇穴位配合乳房按摩與對(duì)照組相比促進(jìn)乳汁分泌效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共2957例研究對(duì)象。與對(duì)照組相比，按摩組泌乳始動(dòng)時(shí)間早，且泌乳始動(dòng)時(shí)間集中在24 h內(nèi)；并能提高泌乳量、完全母乳喂養(yǎng)率、減輕乳房脹痛。

3.1穴位配合乳房按摩促進(jìn)乳汁分泌的效果分析祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳汁為氣血所化生，乳汁的分泌與人的氣血有密切關(guān)系?！陡登嘀髋啤酚涊d：“夫乳乃氣血所化而成也，無(wú)血故不能化乳汁，無(wú)氣亦不能化乳汁[3]。”乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳汁之化，原屬陽(yáng)明，但必得肝木之氣以相通，才能化成乳汁。

本研究涉及的12篇文獻(xiàn)中，常用的穴位依次有膻中(12次)、乳根(11次)、少澤(8次)、足三里(4次)、膺窗(4次)、乳中(3次)、天池(3次)、中府(3次)、膈腧(3次)、合谷(2次)、肝腧(2次)、脾腧(2次)、屋翳(2次)等。膻中為氣之會(huì)，具有調(diào)氣的作用，且調(diào)氣作用強(qiáng)，能行氣活血、寬中理氣，通經(jīng)絡(luò)臟腑，以促進(jìn)乳汁的分泌[12，18]；乳根為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，經(jīng)乳部，可疏導(dǎo)陽(yáng)明經(jīng)氣，調(diào)暢乳部氣血，從而達(dá)到催乳作用；少澤屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng)的井穴，通過(guò)按摩能夠補(bǔ)氣血之不足，氣血得養(yǎng)后自然乳汁就會(huì)增多，起到通乳、生乳的功效[12]。三穴聯(lián)合按摩，遠(yuǎn)近相配，使經(jīng)脈得通，氣血得養(yǎng)，則乳少自愈。6個(gè)研究[6，9-11，14，16]均將膻中、乳根、少澤三穴合用，結(jié)果泌乳始動(dòng)時(shí)間縮短，泌乳量提高。

常用的乳房按摩方法依次有沿乳腺管從乳根向乳頭方向按摩乳房、梳篦法(左手托住乳房，右手四指分開(kāi)成梳子狀，從乳房根部向乳頭方向牽拉)、螺旋環(huán)形按摩、牽拉按壓乳頭等，出現(xiàn)的頻次分別為7，7，5，4次。乳房按摩能疏通乳腺管，不僅能促進(jìn)乳汁分泌，而且能夠減輕乳房脹痛[19],3個(gè)研究[7，13，16]的結(jié)論與此相符。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為乳房按摩可促進(jìn)血液循環(huán),促進(jìn)乳汁的分泌,使乳汁量增加[20]。

3.2本研究的局限性(1)盡管干預(yù)措施雖均為穴位按摩配合乳房按摩，但穴位的選擇和乳房按摩的方法各不相同，且按摩的次數(shù)、周期也都各不相同。(2)開(kāi)始干預(yù)的時(shí)間不同。(3)納入的研究質(zhì)量參差不齊。(4)結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)不相同；本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論供臨床參考應(yīng)用，但由于納入研究的質(zhì)量較低，母乳喂養(yǎng)情況及泌乳量無(wú)法進(jìn)行Meta分析，因而無(wú)法更好評(píng)價(jià)其效果，且大部分所納入的研究未對(duì)產(chǎn)婦具體情況進(jìn)行針對(duì)性的辨證取穴，故對(duì)該結(jié)果的應(yīng)用仍需綜合考慮。

穴位配合乳房按摩能促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌，縮短泌乳始動(dòng)時(shí)間，使泌乳量增加，提高完全母乳喂養(yǎng)率，減輕乳房脹痛，有利于預(yù)防乳汁分泌遲緩或不足，較早較好的開(kāi)展母乳喂養(yǎng)。今后應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)缺乳原因進(jìn)行辨證選擇穴位和按摩方法方面的研究，并進(jìn)一步研究實(shí)施干預(yù)措施的最佳次數(shù)及周期，期待開(kāi)展更多高質(zhì)量、多人種的研究。

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(本文編輯馮曉倩)

Meta analysis of combining acupoint and massage on the breast in promotion the lactation of puerpera

WANG Xin-man,JIN Ying-hui,WANG Guo-hao,et al

(Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin300193)

AbstractObjective:Systematically evaluate the effect of combining acupoint and massage on the breast in promotion the lactation of puerpera.Methods:We searched the random control tests of the acupoint combined with massage on the breast in promotion of the lactation of the puerperal in the Cochrane Library,PubMed,EMbase,ISI,VIP,CNKI,CBM and Wan Fang Date.And we traced the references that have been listed as the document, and the retrieval period started from the foundation of the database to December in 2013.In accordance with the inclusion and exclusion criteria,two researchers independently carried out the literature screening,data extraction,quality evaluation and then crosschecked them.Later,the software of RevMan 5.1 was used for Meta analysis.Results:A total of 12 articles and 2957 cases research objects were included.Meta analysis showed that the starting time of lactation of the massage group is shorter than that of the control group;the number of people in the massage group who started the lactation within 24 hours was bigger than that of the control group;and the serum prolactin and the rate of painless of the breast in the massage group were both higher than those of the control group.Conclusion:The implementation of combining acupoint and massage on the breast can shorten the starting time of lactation,and the starting time was mainly within on postpartum 24 hours.At the same time,it can promote lactation,reduce breast pain,and improve the breastfeeding rate.However,but due to big heterogeneity,further studies are still needed.

Key wordsPoint;Breast;Massage；Lactescence；Meta analysis

通信作者：孟繁潔

(收稿日期：2014-12-22)

王馨曼：女，在讀碩士

·臨床研究·