閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的應用

李加雄 邱雪梅

【摘要】目的：探討閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的臨床應用價值。方法：以50例病因未明胸腔積液患者為研究對象，均先后行常規(guī)、生化及細胞學檢查及閉式胸膜活檢。觀察分析閉式胸膜活檢取材成功率、診斷陽性率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：①閉式胸膜活檢首次取材成功率為92.6%；②常規(guī)、生化檢驗胸腔積液病因檢出率為46.0%，明顯低于同閉式胸膜活檢胸腔積液病因檢出率68.0%，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；③兩者并發(fā)癥比較，并無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：閉式胸膜活檢應用于胸腔積液病因診斷臨床，具有操作簡便易行、安全度高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，且陽性診斷率高。

【關(guān)鍵詞】閉式胸膜活檢；胸腔積液；診斷；陽性率

【中圖分類號】R561【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）09-0092-02

胸腔積液為臨床常見肺及胸內(nèi)疾病，致病因素復雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。目前，診斷胸腔積液的方式包含胸腔積液常規(guī)、生化、細胞學及影像學檢查等，但是仍存有一定的漏診率和誤診率，易延誤治療[1-2]。閉式胸膜活檢作為一種較新的胸腔積液診斷手段，既往有研究表明其用于胸腔積液診斷臨床具較高特異性[3]?；诖搜芯勘尘?，本文主要探討了閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的臨床價值，以期為胸腔積液臨床診斷提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月至2015年9月期間我院收治的50例病因未明胸腔積液患者為研究對象。所有患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸悶、乏力及氣喘等癥狀，初步診斷結(jié)果：單側(cè)胸腔積液23例，左側(cè)10例，右側(cè)13例，雙側(cè)胸腔積液27例。排除心、肝、腎功能不全者，凝血功能異常等不予納入。其中，男31例，女19例；年齡20～63歲，平均年齡（54.2±2.8）歲；病程3天～3個月，平均病程（2.3±0.3）月。上述患者均于術(shù)前簽署閉式胸膜活檢知情同意書。

1.2診斷方法所有患者均先行胸水B超定位，續(xù)而于胸水較多處、胸膜較厚部位或懷疑病變位置予以常規(guī)、生化、細胞學檢查及活檢穿刺，詳細記錄檢查結(jié)果。操作步驟為：患者取座位，面向椅背，于超聲定位指引下選擇穿刺點，消毒穿刺處，鋪敷創(chuàng)巾，以2%利多卡因行局部麻醉。將活檢套管及經(jīng)過改良的Cope頓端鉤針刺入胸壁直達測定深度即拔出針芯，以拇指堵住管針外孔后連接注射器，抽取40ml胸腔積液，送常規(guī)、生化、細胞學檢查及閉式胸膜活檢。見有積液流出后于鉤針內(nèi)插入管針后緩慢退出鉤針，感知到有阻力稍作停頓，加大力度以便鉤到胸膜，鉤取胸膜組織后肉眼觀察是否為胸膜組織。確定為胸膜組織后將其置入10%的甲醛溶液中固定。以上述相同方法選取幾個不同穿刺點以獲取足夠的胸膜組織，并將標本進行病理診斷。取樣完畢后退出醫(yī)療器具，加壓包扎穿刺孔，并觀察患者有無氣胸及其它臨床癥狀。

1.3病理診斷標準病理診斷出現(xiàn)下述情況之一者判定為胸膜積液陽性：①出現(xiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)；②胸膜組織病理檢驗顯示干酪樣壞死改變；③于胸膜組織中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌[4]。

1.4觀察指標①閉式胸膜活檢首次取材成功率；②以細胞學檢查結(jié)果為兩種檢驗模式在胸腔積液病因診斷中的檢出率；③兩種檢驗模式并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法采取統(tǒng)計學軟件SPSS22.0對上述兩組患者各項記錄數(shù)據(jù)進行分類和匯總處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資量采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1常規(guī)、生化及細胞學檢查結(jié)果50例病因未明胸腔積液患者均行常規(guī)、生化檢查，結(jié)果顯示：均為滲出性胸腔積液。檢出結(jié)核性胸腔積液并明確病因（腺苷脫氨酶（ADA）高于45U/L）6例（12.0%），未有患者檢出抗酸桿菌；檢出惡性胸腔積液并明確病因（癌胚抗原（CEA）高于20μg/L）8例（16.0%）。

2.2閉式胸膜活檢結(jié)果50例病因未明胸腔積液患者共行54次閉式胸膜活檢，其中50例首次胸膜活檢取材成功，成功率為92.6%。2例患者首次并未取得胸膜組織，2例患者取得胸膜組織經(jīng)病理診斷判定為橫紋肌組織或纖維脂肪組織，再行閉式胸膜活檢，均成功取到胸膜組織。

最終閉式胸膜活檢結(jié)果顯示：未能確定病因患者5例。27例結(jié)核性胸腔積液患者中經(jīng)閉式胸膜活檢確診25例；18例惡性胸腔積液患者中經(jīng)閉式胸膜活檢確診9例，其中，腺癌4例，鱗癌2例，小細胞癌、胸膜間皮瘤各1例，不能分類惡性腫瘤1例。

2.3兩種檢驗方法各項觀察指標比較根據(jù)上述結(jié)果可知，常規(guī)、生化檢驗應用于胸腔積液病因診斷，其檢出率為46.0%，閉式胸膜活檢檢出率為68.0%，后者顯著優(yōu)于前者，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表1。

2.4并發(fā)癥情況常規(guī)、生化檢驗過程中并無患者出現(xiàn)不適情況。50例患者閉式胸膜活檢過程中，有1例出現(xiàn)胸膜反應，及時給予吸氧治療后癥狀緩解；1例出現(xiàn)皮下滲液，經(jīng)休息后病情緩解。無其它嚴重并發(fā)癥發(fā)生，胸膜組織采樣完畢后，所有患者呼吸、血壓及脈搏等基本生命體征平穩(wěn)。并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%。兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

胸腔積液為呼吸內(nèi)科常見疾病，致病因素頗為復雜，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。該病癥臨床診斷、病因不同其治療方法和預后也會出現(xiàn)針對性改變[5]，因此明確胸腔積液性質(zhì)及病因可為胸腔積液診療提供切實參考依據(jù)。

根據(jù)既往研究資料可知，漏出液多由心、肝或腎功能不全所致；滲出液則多因炎癥、結(jié)核或腫瘤等因素引起，其中，后兩者為最常見的致病因素。目前臨床診斷擁有多種手段用于鑒別結(jié)核與腫瘤引起的胸腔積液，諸如常規(guī)胸腔積液檢查、胸部影像學診斷及細胞學檢查等[6-7]。但這些診斷方法特異性或敏感度較低，往往難以明確病因。雖聯(lián)合檢查多種標志物可提高上述兩項觀察指標，但是對于臨床診斷仍多作為參考[8]。隨著胸膜活檢技術(shù)的不斷改進和完善，其在胸腔積液病因診斷中開始得到廣泛應用?，F(xiàn)階段臨床對于不能確定病因的胸腔積液，特別是懷疑為結(jié)核性胸腔積液或惡性胸腔積液，多輔以胸膜活檢提高診斷敏感性。

胸膜活檢技術(shù)主要包含胸腔鏡胸膜活檢、剪開胸胸膜活檢及閉式胸膜活檢等，前兩者不僅創(chuàng)傷大且檢查費用高昂，操作者需具有熟練的專業(yè)技術(shù)和豐富的臨床操作經(jīng)驗，因此患者群體接受度較低，且難以在基層醫(yī)療機構(gòu)開展和推廣[9]。而后者操作簡單易行、損傷性小、價格便宜，既往有研究表明其陽性檢出率也較高，故而較之于前兩者更易于臨床推廣。

本研究結(jié)果顯示，閉式胸膜活檢首次取材成功率為92.6%。比較常規(guī)、生化檢驗同閉式胸膜活檢兩者于胸腔積液病因診斷中的應用效果，前者檢出率為46.0%，明顯低于后者68.0%，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而兩者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。可知，閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中優(yōu)于常規(guī)、生化檢驗法，具有較高安全性。進一步細化分析閉式胸腔活檢結(jié)果，27例結(jié)核性胸腔積液患者中明確病因診斷率為92.6%，18例惡性胸腔積液患者中明確病因診斷率為50.0%。與方澤葵等研究結(jié)果基本一致[10]。提示說明閉式胸膜活檢明確結(jié)核性胸腔積液敏感性較高，但是鑒別惡性胸腔積液陽性檢出率不高。分析影響惡性胸膜活檢陽性率可能包含以下幾點：①胸膜病變局限，取得胸膜組織較小，未能取到病變組織；②腫瘤細胞主要分布于臟層胸膜，還未浸潤到胸膜壁層；③該病癥并非由胸膜轉(zhuǎn)移所致，可能由其它因素引起，諸如腫瘤堵塞淋巴管回流或全身低蛋白血癥等。

本組閉式胸膜活檢過程總并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，無其它嚴重并發(fā)癥發(fā)生。胸膜組織采樣完畢后，所有患者呼吸、血壓及脈搏等基本生命體征平穩(wěn)。由此可見，閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中具有較高安全性。

筆者認為，雖然較之于其它診斷方式閉式胸膜活檢優(yōu)勢明顯，但源于惡性胸腔積液的發(fā)病機制復雜，且胸腔積液腫瘤標志物于良、惡性胸腔液的水平均有所重疊，其在該病癥鑒別診斷中仍存在一定不足，診斷的特異性受到限制，故而不推薦單獨應用于惡性胸腔積液的臨床診斷，可作為輔助診斷手段加以應用。

綜上所述，閉式胸膜活檢應用于胸腔積液病因診斷，操作簡單、易行、創(chuàng)傷小、安全度高，對結(jié)核性胸腔積液陽性診斷率高。但需注意的是，對惡性胸腔積液的診斷應聯(lián)合其它檢查手段以提高腫瘤診斷率。

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（收稿日期：2016.03.16）