胰島素抵抗對尿毒癥患者左室結(jié)構(gòu)及功能的影響

繆旭 徐曉英 莫冬梅

【摘要】目的：探討胰島素抵抗在尿毒癥患者心血管疾病發(fā)生及發(fā)展中的可能作用。方法：選取45例慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者為觀察組，45例健康體檢人員為對照組，禁食12h后行75g葡萄糖耐量試驗，檢測0h、1h、2h血糖（BG）、胰島素（INS）水平，計算胰島素抵抗（IR）指數(shù)；進行超聲心動圖檢測，計算左室重量指數(shù)（LVMI）、左室心肌做功（Tei）指數(shù)。分析胰島素抵抗指數(shù)與LVMI及Tei指數(shù)之間的相關(guān)性。結(jié)果：與對照組相比，觀察組IR指數(shù)明顯下降、LVMI及Tei指數(shù)明顯上升，差異明顯有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組中出現(xiàn)胰島素抵抗者LVMI及Tei指數(shù)明顯高于未出現(xiàn)胰島素抵抗者，差異明顯有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組IR指數(shù)與LVMI及Tei指數(shù)均呈明顯負相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：胰島素抵抗可導致左室肥厚及左室功能下降，這可能是其導致心血管疾病的途徑之一。

【關(guān)鍵詞】胰島素抵抗；慢性腎功能衰竭；尿毒癥；左室肥厚；心臟功能

【中圖分類號】R692.5【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）09-0059-02

心血管疾病是導致尿毒癥患者死亡的主要原因之一[1]，既往研究指出胰島素抵抗是心血管疾病的危險因素[2]，其可導致糖代謝紊亂、血脂代謝異常、高血壓、血管內(nèi)皮細胞受損等病變，提高心血管疾病發(fā)病率，但目前尚無研究顯示胰島素抵抗直接參與了尿毒癥心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展。本研究旨在分析胰島素抵抗對尿毒癥左室結(jié)構(gòu)及功能的影響，為早期預防尿毒癥心血管疾病提供新的方向。

1資料與方法

1.1一般資料納入2014年5月至2015年10月住院慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者45例為觀察組，其中原發(fā)疾病慢性腎小球腎炎33例、梗阻性腎病6例、多囊腎病5例、慢性腎盂腎炎1例；男35例、女10例；年齡25～78歲，平均年齡（53.5±15.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（20.3±2.5）kg/m2。納入標準：參考《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》[3]確診為尿毒癥；納入研究前未接受任何腎臟替代療法；腎衰竭原發(fā)疾病排除糖尿病、高血壓和心臟??；排除惡性腫瘤、免疫性疾病、活動性感染患者。納入同期45例健康體檢者為對照組，均無糖尿病、高血壓、高脂血癥、心臟病及腎臟病，其中男33例，女12例；年齡26～71歲，平均年齡（52.8±12.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)（20.8±1.3）kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法①血液學檢查：所有研究對象均禁食12h后行75g葡萄糖耐量試驗，以糖氧化酶法測定0h、1h、2h BG，以放射免疫測定INS水平，參考改良胰島素敏感性指數(shù)法計算IR指數(shù)[=1/（BG×INS）]，其中BG及INS均取空腹測定值，該指數(shù)降低表明患者對胰島素敏感性降低，胰島素抵抗確診標準為低于正常組IR兩個標準差下限值，即≤-2S。②左室Tei指數(shù)測量：通過超聲心動圖檢測心尖四腔心切面二尖瓣出口血流速度A峰開始的時間間隔a、心尖五腔切面主動脈上1cm前向血流開始至終止時間間隔b，計算Tei指數(shù)[=（a-b）/b]，連續(xù)測量計算3次取平均值，該指數(shù)越高，表明左室功能越差。③LVMI測量：行超聲常規(guī)測量，檢測并計算室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末內(nèi)徑，根據(jù)Devereux公式計算LVMI：左室質(zhì)量（g）=0.8×1.04×[（室間隔厚度+左心室后壁厚度+左心室舒張末內(nèi)徑）3-左心室舒張末內(nèi)徑3]+0.6；LVMI（g/m2）=左室質(zhì)量/體表面積，該指數(shù)越高表明左室越肥厚。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，組間對比采用t檢驗，相關(guān)分析應用Pearson分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組IR指數(shù)、LVMI及左室Tei指數(shù)變化情況與對照組相比，觀察組IR指數(shù)明顯下降、LVMI及Tei指數(shù)明顯上升，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2胰島素抵抗對尿毒癥患者LVMI及左室Tei指數(shù)影響根據(jù)胰島素抵抗診斷標準，觀察組中胰島素抵抗患者（IR組）31例、非胰島素抵抗患者（非IR組）14例，IR組LVMI及Tei指數(shù)明顯高于非IR組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。相關(guān)分析顯示，IR指數(shù)與LVMI呈負相關(guān)（P<0.05），IR指數(shù)與左室Tei指數(shù)呈負相關(guān)（P<0.05）。

3討論

腎臟血流量占心輸出量的20%以上，對調(diào)節(jié)血容量、血管張力等指標有重要作用，腎功能損傷后心臟可能出現(xiàn)相應病理變化，直接威脅患者生命，統(tǒng)計顯示心腦血管并發(fā)癥是尿毒癥的主要死因之一[4]。本研究表明尿毒癥患者LVMI明顯上升，提示患者左室肥厚明顯上升，同時其左室Tei指數(shù)明顯高于健康對照組，提示患者左室功能明顯下降，這與朱法望等[5]研究結(jié)論相符。

既往研究[6]已證實尿毒癥患者心血管疾病與水鈉潴留、高血壓、貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心肌缺氧等多種因素有關(guān)，本研究則進一步提示胰島素抵抗可能也是尿毒癥患者出現(xiàn)心血管疾病的危險因素之一，在尿毒癥患者中，IR組LVMI及左室Tei指數(shù)進一步提升，說明其左室肥厚程度更高、做功能力更差。動物實驗[7]顯示長期保持高胰島素血癥，可使心室壁逐漸增厚，也可間接證實此論斷。目前尚未完全探明胰島素抵抗導致左室肥厚及做功能力下降的機制，可能影響途徑包括：①胰島素抵抗導致血清胰島素水平升高，進而激活心肌細胞胰島素受體及胰島素樣受體，增加其DNA及蛋白質(zhì)合成，從而導致心肌肥厚[8]；②胰島素直接作用于腎臟，導致水鈉潴留，使心臟負荷增加，導致心肌肥厚及心臟做功能力下降[9]；③胰島素刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致腎上腺素及去甲腎上腺素大量分泌，促進心肌肥厚[10]；④胰島素還能促進內(nèi)皮素的生成，促進有絲分裂，導致心肌肥厚；⑤胰島素水平升高還可能導致動脈粥樣硬化程度增加，影響心臟功能。

相關(guān)性分析顯示IR與LVMI及Tei指數(shù)均呈顯著負相關(guān)，這提示控制IR指數(shù)可能有助于早期預防尿毒癥心血管疾病，從而改善尿毒癥患者心功能，降低病死率及住院時間及費用，減輕病人的精神及經(jīng)濟負擔。

綜上所述，尿毒癥患者可能存在左室肥厚及左室做功能力下降等癥狀，且患者IR指數(shù)越低，LVMI及左室Tei指數(shù)越高，因此胰島素抵抗可能參與了心功能進行性下降及心血管疾病的發(fā)生。

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（收稿日期：2016.03.07）