從“虛、瘀、毒”辨證論治糖尿病周圍血管病的臨證經(jīng)驗(yàn)

薛航 胡紹娟 殷麗平

【摘要】糖尿病周圍血管病是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，中醫(yī)稱為“消渴變證”。筆者從“虛、瘀、毒”病機(jī)變化探討糖尿病周圍血管病的發(fā)病機(jī)制，并結(jié)合三者關(guān)系和病機(jī)進(jìn)展辨證論治，同時(shí)以名家經(jīng)驗(yàn)探討糖尿病周圍血管病的治療。

【關(guān)鍵詞】糖尿?。恢車懿?；虛瘀毒；臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R587.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）09-0048-02

糖尿病周圍血管病中醫(yī)稱之為“消渴變證”，古代文獻(xiàn)中雖沒有確切的病名，但依其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)“脈痹、血痹、脫疽”等范疇。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，在40歲以上人群中病程5年以上的2型糖尿病患者并發(fā)周圍血管病變（PDVD）達(dá)90.8%[1]。PDVD是引起患者高位截肢、患者致殘的首要原因，糖尿病患者并發(fā)周圍血管病的發(fā)病率是非糖尿病的20倍[2]，具有發(fā)病早、病情重、進(jìn)展快的特點(diǎn)。故早期治療對(duì)有效地防止周圍血管病變的發(fā)生有重要的意義。筆者將從其“虛、瘀、毒”病機(jī)變化進(jìn)行辨證論治，并結(jié)合典型病例進(jìn)一步探討。

1中西醫(yī)對(duì)糖尿病周圍血管病的認(rèn)識(shí)

1.1中醫(yī)認(rèn)識(shí)消渴，其病因復(fù)雜，稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等原因均可導(dǎo)致消渴的發(fā)生，其病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，病變臟腑在肺、胃、腎。消渴日久，病久入絡(luò)，氣陰兩虛，虛久致瘀，脈絡(luò)瘀阻生變，機(jī)體失養(yǎng)。以氣血行于絡(luò)中，久病及絡(luò)，傷及血?dú)?，初而虛，再而瘀，久化毒。其臨床表現(xiàn)常見：麻、木、涼、痛、腫[3]的癥狀改變和久、瘀、頑、雜的絡(luò)病特點(diǎn)[4]，屬中醫(yī)“血痹、脈痹、痿證、脫疽”范疇。

1.2西醫(yī)認(rèn)識(shí)糖尿病周圍血管病由于患者血脂、糖代謝紊亂、凝血與抗凝血的平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致全身大、中、小血管的硬化閉塞和血栓形成。以冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈受累多見，其基本病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化及微血管基底膜增厚、糖原沉積、脂肪樣和透明樣變性，使全身出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈狹窄和局部血管閉塞，并伴有周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)。糖尿病日久，高血糖、代謝廢物、微血管病變終會(huì)導(dǎo)致血管、神經(jīng)的損害[5]，出現(xiàn)心梗、腦中風(fēng)、腎病、失明、神經(jīng)病變、糖尿病足等疾病。西醫(yī)在有效控制血糖的基礎(chǔ)上主要采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療。

1.3糖尿病周圍血管病的診斷①肢體出現(xiàn)缺血的癥狀，如酸脹、怕冷、麻木、發(fā)涼、疼痛、行路不能持久，間歇性跛行，靜息痛，持續(xù)疼痛與感覺異常；②肢體缺血體征，皮色蒼白，皮溫低，肌肉萎縮等營(yíng)養(yǎng)不良、有時(shí)沿動(dòng)脈徑路可聞及收縮雜音，病變遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，重者有潰瘍、壞疽的改變；③下肢血管彩色多普勒超聲檢查顯示動(dòng)脈硬化，血管壁增厚，可見粥樣斑塊強(qiáng)回聲，動(dòng)脈管狹窄、血流峰時(shí)速減慢，阻力指數(shù)增高； ④動(dòng)脈造影檢查可明確診斷并直接觀察血管腔狹窄或阻塞的部位，是指導(dǎo)治療的最可靠的診斷方法。周圍血管病變選擇住院或門診就診的糖尿病患者，臨床以下肢局部腫脹疼痛麻木為主要特征[6]。

2辨證“虛、瘀、毒”

中醫(yī)認(rèn)為消渴以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。消渴日久，病久入絡(luò)，擾及血?dú)?，初而虛，再而瘀，久化毒。“虛、瘀、毒”三者病機(jī)變化，為辯證論治提供理論基礎(chǔ)。

2.1虛、瘀消渴病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏盛。消渴日久，一則久病耗氣傷陰，氣陰兩虧，津虧血少，氣血不達(dá)四末，筋脈失濡；二則陰虛日久，病久及陽，陽氣不旺，筋脈失煦；三則久病耗氣，氣虛血行無力致瘀，瘀而不通則痛；四則陰虛燥熱內(nèi)盛，煉液成痰，痰瘀互阻，脈絡(luò)不通。以上四方面可歸為“不榮”與“不通”。病久則虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，久病入絡(luò)，擾及血?dú)庖嘁婐?，故虛多伴瘀。故其治療?yīng)“血實(shí)宜決之” （《素問·陰陽應(yīng)象大論》），此對(duì)瘀而言；又因 “凡人之氣血猶源泉也，盛者流暢，少者壅滯。故氣血不虛不滯，虛者無有不滯者”，此言虛而致瘀之理，當(dāng)益氣、活血、行瘀；又兼燥熱偏盛，當(dāng)滋陰涼血活血；兼加痰瘀，當(dāng)祛痰活血通絡(luò)；兼陽虛失煦，當(dāng)溫通陽氣，行氣活血?？傄砸鏆怵B(yǎng)陰以治其本，“通”法以兼之。

2.2毒消渴日久，久病氣血不活，氣滯津虧而血瘀，脈絡(luò)瘀阻，瘀久化熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血不通，肌肉筋骨失養(yǎng)，瘀血化熱生“毒”而傷血絡(luò)筋脈，熱毒內(nèi)灼而腐肉蝕骨，致使發(fā)生“壞疽、瘡瘍、癰疽”?！岸尽笔翘悄虿≈車懿≈匕Y所見，多見于糖尿病足，辨證多為濕熱瘀毒，以毒盛為主，治療以清熱化濕、祛瘀解毒為法。

2.3虛瘀毒的關(guān)系虛、瘀、毒遵循病機(jī)變化，三者也多兼見，虛多夾瘀，而日久病重氣血不活則易生毒。辨此三者關(guān)系，以供臨證運(yùn)用，中醫(yī)藥治療糖尿病周圍血管病以滋養(yǎng)氣陰、理氣養(yǎng)血以治本，活血化瘀、清熱解毒以治標(biāo)。使氣血調(diào)和，經(jīng)脈通暢，肢體得養(yǎng)。又劉氏認(rèn)為該證與病久而虛有關(guān)，因虛而致實(shí)，其中出現(xiàn)麻多為氣虛，木則多見瘀血或兼痰濁，涼為陽虛兼寒，痛是瘀血寒凝，腫是瘀血陽虛或熱毒內(nèi)灼，故應(yīng)當(dāng)正確辨其虛、瘀、毒病機(jī)變化。

3臨證經(jīng)驗(yàn)及案例

3.1臨證用藥經(jīng)驗(yàn)劉氏[6] 以黃芪桂枝五物湯加減治療虛與瘀并見者。以此方原為血痹所設(shè)，《金匱要略》有“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。以此方加減，黃芪、桂枝二藥合用以溫陽行氣通絡(luò)；配黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣血，扶其正；以桑枝祛風(fēng)通絡(luò)，通利關(guān)節(jié)；丹參、川芎二藥活血涼血，消癰化瘀，行氣止痛；懷牛膝引藥下行，直達(dá)病所。兼瘀更加赤芍、地龍、水蛭活血化瘀，通絡(luò)止痛。以補(bǔ)氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)，攻補(bǔ)兼施，達(dá)到消瘀而不傷正的目的。也有用補(bǔ)陽還五湯加生脈飲，治療氣陰兩虛而氣虛血瘀者，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血化瘀，臨證當(dāng)依據(jù)患者的個(gè)體差異，辨證論治，酌情加減，以求最佳。

消渴日久，久病耗氣，氣虛血瘀，瘀久化熱生毒傷及血絡(luò)筋脈，熱毒內(nèi)灼而腐肉蝕骨。程氏[7] 對(duì)濕熱毒盛者治以清熱利濕、消腫解毒為法，常用黃柏、萆薢、蒼術(shù)、赤芍、牡丹皮、金銀花、蒲公英等；濕毒瘀滯治以祛瘀托毒、行氣消滯，方用生黃芪、太子參、丹參、白花蛇舌草、鹿銜草、絲瓜絡(luò)、忍冬藤等，經(jīng)多年臨床實(shí)踐，取得了較好的療效；熱毒熾盛者，以四妙活血湯加味。諸虛久而瘀，瘀久生毒，毒熱內(nèi)蘊(yùn)，腐灼肌肉筋骨而最易傷及肢末，又因其經(jīng)脈閉阻，氣血不達(dá)四末而致。故治當(dāng)清其毒邪，調(diào)其氣血，使毒氣去，氣血復(fù)而養(yǎng)四肢肌肉筋骨，則可復(fù)其用也。

3.2案例體會(huì)（隨成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院四川省中醫(yī)院內(nèi)分泌科殷麗平副教授臨證體會(huì)。）

病案一：胡某，女，55歲，于2015年4月13日初診，糖尿病病史5年，近半年自覺雙下肢寒熱不定，時(shí)如刀割、時(shí)如火灼。血糖控制尚可，診見：口干、乏力、雙下肢寒熱不定，時(shí)如刀割、時(shí)如火灼，體型消瘦，舌暗少苔，脈細(xì)。雙下肢血管彩超提示血管動(dòng)脈硬化；神經(jīng)檢查未見傳導(dǎo)及感覺異常。西醫(yī)診斷：2型糖尿病伴周圍神經(jīng)血管病變；中醫(yī)診斷：消渴痹證，氣陰兩虛挾瘀。西醫(yī)予以鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，前列地爾改善微循環(huán)治療2周未見明顯緩解，遂以中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、活血通痹。藥用：生黃芪30g，桂枝15g，當(dāng)歸15g，花粉15g，生地15g，麥冬15g，葛根15g，地龍15g，桑枝30g，雞血藤30g，內(nèi)金15g。服藥15天后下肢疼痛較前緩解，繼續(xù)用藥1月，隨訪疼痛未再反復(fù)。體會(huì)：此例虛夾瘀而作痹，自覺癥狀明顯，以益氣養(yǎng)陰，化瘀通脈?；颊咛悄虿∪站茫w型消瘦，素體氣陰兩虛，氣虛無以行血，血瘀脈絡(luò)不利，不通則痛，故見下肢疼痛；脈絡(luò)不通，肌膚失養(yǎng)以自覺癥狀明顯。此方黃芪、桂枝二藥合用來益氣通絡(luò)，當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，花粉、生地、麥冬、葛根以養(yǎng)陰生津濡絡(luò)，地龍，桑枝祛風(fēng)通絡(luò)。以益氣養(yǎng)陰、化瘀通脈為法對(duì)因虛致瘀的早期麻木、疼痛、肢體發(fā)涼、間歇性跛行有明顯改善，對(duì)后期足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和靜息痛者也有一定改善。

病案二：張某 男，62歲，于2015年3月10日初診，糖尿病病史10余年，近10天右足背皮膚見一直徑約3cm的紅斑，伴腫熱痛，夜間尤甚，血糖控制欠佳，診見：口干、煩躁、右足背皮膚見一直徑約3cm的紅斑，伴腫熱痛，按之痛甚，舌暗紅苔厚，脈滑，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。影像學(xué)未見足骨破壞；下肢血管B超：右下肢動(dòng)脈血管硬化。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病足；中醫(yī)診斷：消渴脈證，毒瘀互結(jié)。西醫(yī)予以抗炎治療2周未見緩解，中醫(yī)予以清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)。方予以四妙勇安湯合赤芍、丹皮、川芎以活血涼血，消癰化瘀。加懷牛膝引藥下行，直達(dá)病所。兼地龍、水蛭活血化瘀，通絡(luò)止痛。少佐黃芪托毒外出。服藥1月余，隨訪患者足背紅斑腫痛較前緩解。體會(huì)：此為瘀久肉腐化毒，全方活血通絡(luò)、清熱解毒，對(duì)瘀久化毒者，見皮表紅腫疼痛，可酌情加減，早期辨瘀毒內(nèi)盛，后期正氣內(nèi)虛可予益氣托毒法。李建鵬等[8]研究表明四妙勇安湯可以降低糖尿病足血漿ET-1及血漿TXB2水平，并升高血清NO及血漿 6-Keto-PGF1α 的水平，通過影響相關(guān)因子來修復(fù)破壞的動(dòng)脈內(nèi)膜，達(dá)到對(duì)糖尿病足的治療作用，是治療糖尿病血管病變、改善血管內(nèi)皮功能的有效方劑[8]。

總之，糖尿病周圍血管病首當(dāng)治其發(fā)病之本，嚴(yán)格控制血糖，防治并發(fā)癥，此為既病防變。其次當(dāng)遵辨證論治，從“虛、瘀、毒”病機(jī)變化酌情用藥，病初多氣陰兩虛，氣虛血瘀，病久瘀而成毒。虛則養(yǎng)，瘀則去，毒則祛。中醫(yī)藥以其獨(dú)特的辨證論治體系，可根據(jù)糖尿病周圍血管病的“虛、瘀、毒”的病情發(fā)展、病機(jī)變化，靈活辨證，以期臨床療效。

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（收稿日期：2016.03.14）