經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮頸妊娠的診斷價(jià)值

翟晶 劉彧

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮頸妊娠的診斷價(jià)值

翟晶 劉彧

目的 分析宮頸妊娠的超聲聲像圖及彩色多普勒血流顯像特征，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮頸妊娠的診斷價(jià)值。方法 應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢出宮頸妊娠15例，并和臨床病理診斷進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 15例超聲診斷宮頸妊娠患者中有14例確診為宮頸妊娠，1例為難免流產(chǎn)。均經(jīng)臨床或病理證實(shí)。結(jié)論 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是早期診斷宮頸妊娠的首選檢查，有不可替代的作用。

宮頸妊娠；經(jīng)陰道超聲；彩色多普勒血流顯像

宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內(nèi)，即組織學(xué)內(nèi)口水平以下，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育。宮頸妊娠是一種罕見(jiàn)卻十分危險(xiǎn)的異位妊娠，近年來(lái)隨著宮腔手術(shù)廣泛開(kāi)展，發(fā)病率有上升趨勢(shì)，本病常因誤診為先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)而行刮宮術(shù)，引起大出血甚至危及生命。因此早期有效的檢查方法是影響宮頸妊娠預(yù)后的重要因素，早期明確診斷至關(guān)重要?，F(xiàn)就近年來(lái)的病例進(jìn)行回顧性分析，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮頸妊娠診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月～2014年1月在大連市婦幼保健院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷宮頸妊娠15例，均因陰道流血就診，年齡25～43歲，平均（32.30±3.62）歲，均非首次受孕，有人工流產(chǎn)史0～3次，14例有人流史，2例有剖宮產(chǎn)史，2例有異位妊娠史，2例為人流術(shù)后持續(xù)陰道流血。停經(jīng)天數(shù)30～79d，血HCG不同程度升高，范圍606～43094mIU/mL，所有患者均收入院治療。

1.2 儀器與方法使用GEE8，GEV730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz，采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲多切面多角度常規(guī)掃查盆腔，觀察患者子宮大小，內(nèi)膜回聲，宮頸形態(tài)，宮頸內(nèi)部回聲，及雙附件區(qū)和盆腔積液等等，首先排除宮內(nèi)妊娠和異位妊娠后，重點(diǎn)觀察宮頸，確定疑似妊娠組織著床于宮頸內(nèi)口以下并判斷與周邊組織的關(guān)系，并運(yùn)用彩色多普勒血流顯像觀察其周?chē)鞴嘧⒌那闆r。

2 結(jié)果

2.1 宮頸妊娠超聲特征15例超聲診斷宮頸妊娠超聲聲像圖表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)均無(wú)妊娠囊；宮頸大小正?；虿煌潭仍龃?；7例宮頸管內(nèi)見(jiàn)孕囊回聲，其中4例可見(jiàn)胚芽及心搏（見(jiàn)圖1），孕囊最小者13mm×6mm，CRL最大者15mm；8例為宮頸管內(nèi)混合回聲團(tuán)（見(jiàn)圖2、圖3），內(nèi)見(jiàn)不均勻偏強(qiáng)回聲伴無(wú)回聲區(qū)，范圍最小者8mm×3mm，最大者35mm×37mm×33mm，病灶越大侵及宮頸肌層越多，并可見(jiàn)宮頸肌層變薄且界限不清。彩色多普勒血流顯像可見(jiàn)病灶與周?chē)M織間有較豐富血流信號(hào)，頻譜多普勒顯示為低阻血流。

圖1 超聲顯示孕囊型宮頸妊娠

圖2 超聲顯示混合包塊型宮頸妊娠

圖3 超聲顯示混合包塊型宮頸妊娠

2.2 診斷和治療 1例超聲診斷為孕囊型宮頸妊娠者住院后未經(jīng)治療孕囊自行排出，故修訂診斷為難免流產(chǎn)。14例根據(jù)不同病情選擇不同治療方式，6例行米非司酮或甲氨蝶呤殺胚治療，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血HCG值呈下降趨勢(shì)，定期復(fù)查超聲見(jiàn)病灶有縮小趨勢(shì)，彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)為病灶周?chē)餍盘?hào)呈逐漸減少趨勢(shì)；8例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中3例行介入后宮腔鏡下病灶清除術(shù)，5例行介入后超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)，術(shù)后病理提示宮頸管間質(zhì)蛻膜樣變。14例均收到滿意治療效果。

3 討論

宮頸妊娠是指受精卵種植在組織學(xué)內(nèi)口水平以下的宮頸管內(nèi)，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育的異位妊娠。近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，輔助生殖等宮腔操作增多，宮頸妊娠發(fā)病率有增高趨勢(shì)。由于宮頸管缺少蛻膜反應(yīng)，不利于受精卵發(fā)育，著床后絨毛組織直接植入宮頸粘膜及肌層而破壞血管，因此常于妊娠早期引起陰道流血。由于宮頸血供豐富且收縮力弱，血管破壞后不能自行閉合，可導(dǎo)致陰道大流血甚至休克及死亡，是最嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥之一。

宮頸妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮正常大或稍大，宮腔無(wú)妊娠囊；宮頸正?；蛟龃?，內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊；宮頸內(nèi)口緊閉，膨大的宮頸與子宮相連時(shí)似葫蘆狀；CDFI：妊娠囊周邊較豐富血流信號(hào)，為高速低阻動(dòng)脈血流頻譜。有時(shí)可見(jiàn)病灶侵入宮頸組織，由于絨毛深入宮頸肌壁，使局部回聲呈蜂窩狀，彩色多普勒顯示較豐富血流信號(hào)[1]。

宮頸妊娠缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常因停經(jīng)后陰道流血或血性分泌物就診，因早期癥狀相似，臨床易被誤診為先兆流產(chǎn)，難免流產(chǎn)，甚至給予保胎或清宮，容易處理不當(dāng)導(dǎo)致大流血并延誤治療時(shí)機(jī)。妊娠早期婦科檢查宮頸外形改變不明顯，隨著孕齡增加宮頸逐漸膨大甚至超過(guò)子宮體。因此對(duì)于早孕陰道流血患者應(yīng)該超聲下確定宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊，若宮腔無(wú)孕囊還需警惕異位妊娠，同時(shí)仔細(xì)探查子宮，宮頸及雙附件區(qū)。若因流血量多干擾超聲檢查時(shí)先采取有效止血措施再行超聲檢查而避免漏診，另外腹式超聲對(duì)宮頸較小病變的觀察遠(yuǎn)不如陰道超聲，對(duì)于有陰道流血而宮內(nèi)無(wú)妊娠跡象者應(yīng)進(jìn)行陰道超聲檢查。臨床對(duì)宮頸妊娠的診斷主要依靠超聲，尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，其高分辨率可直接顯示妊娠囊與宮頸，峽部及宮腔的關(guān)系及侵潤(rùn)深度，彩色多普勒血流顯像可顯示妊娠物及其周?chē)难餍盘?hào)情況，為臨床的診斷和制定治療方案提供依據(jù)。彩色多普勒超聲通過(guò)檢測(cè)病灶內(nèi)部及周邊血流信號(hào)及阻力指數(shù)的變化，對(duì)判斷絨毛種植程度及評(píng)估治療效果有一定的作用[2]。

宮頸妊娠鑒別診斷，主要與剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，藥流及人流不全，難免流產(chǎn)等妊娠相關(guān)疾病鑒別。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠癥狀極為相似[3]，可結(jié)合有無(wú)剖宮產(chǎn)史并從超聲聲像圖判斷著床部位鑒別[4]。若宮頸內(nèi)外口擴(kuò)張，且病灶周邊無(wú)滋養(yǎng)層血流信號(hào)，不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)可能性大[5]。與其它非妊娠疾病鑒別時(shí)應(yīng)結(jié)合相關(guān)病史及血HCG值。對(duì)于宮頸妊娠患者，血HCG水平高提示胚胎活性高，血供豐富，預(yù)示在治療過(guò)程中出血風(fēng)險(xiǎn)增高，監(jiān)測(cè)HCG值可用于指導(dǎo)治療方案和判斷療效。宮腔鏡可作為診斷并治療宮頸妊娠的有效手段，術(shù)前應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為減少出血的預(yù)防手段[6-7]。

近年來(lái)磁共振成像在宮頸妊娠診斷中所起的作用也越來(lái)越受到關(guān)注，可更好地評(píng)估宮頸形態(tài)及滋養(yǎng)細(xì)胞在宮頸肌層的種植情況[8]，但因檢查費(fèi)用高昂，且不如超聲檢查方便快捷，尤其對(duì)大出血急癥者應(yīng)用受限。與之相比超聲具有無(wú)創(chuàng)，直觀，簡(jiǎn)單易行，可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。

宮頸妊娠處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，甚至切除子宮及危及生命。而誤診漏診往往是由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。因此，不可因?yàn)槠浒l(fā)病率低而忽視，充分了解病史并提高對(duì)宮頸妊娠超聲圖像的認(rèn)識(shí)是早期診斷的關(guān)鍵，及時(shí)正確的診斷給臨床治療留下了充分的空間，對(duì)于患者保留生育能力具有重要意義。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮頸妊娠早期診斷有極其重要的價(jià)值，且具有不可替代的作用。

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Objective Analysis ultrasonographic and CDFI features of cervical regnancy, To explore the diagnostic value of cervical pregnancy with transvaginal color Doppler ultrasonography flow imaging (TV-CDFI). Methods Examed 15 cases of patients with cervical pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasound examination, and to compare with the clinical pathological diagnosis. Results In 15 cases, 14 cases of cervical pregnancy, 1 case of inevitable abortion. All confirmed by operation or pathology. Conclusion TV-CDFI is the preferred examination in early diagnosis of cervical pregnancy, it has an irreplaceable role.

Cervical pregnancy; Transvaginal ultrasound; Color Doppler fl ow imaging

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.032

遼寧 116031 遼寧省大連市婦幼保健院超聲科（翟晶 劉彧）

翟晶 E-mail：zjwyj107928@sina.com