橈骨遠(yuǎn)端骨折伴骨質(zhì)疏松32例手術(shù)療效分析

王勇　吳學(xué)建

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨三科　鄭州　450052

橈骨遠(yuǎn)端骨折伴骨質(zhì)疏松32例手術(shù)療效分析

王勇吳學(xué)建

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨三科鄭州450052

【摘要】目的探討老年患者合并骨質(zhì)疏松的橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療效果。方法回顧性分析2011-03—2014-12間手術(shù)治療32例不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折合并骨質(zhì)疏松患者的臨床資料。結(jié)果患者均獲隨訪12～30個(gè)月。均未發(fā)生感染、內(nèi)(外)固定松動(dòng)斷裂、腕管綜合征、肌腱激惹、正中神經(jīng)損傷、骨延遲愈合和骨不連等。術(shù)后1年掌傾角為(16.5°±2.5°)，尺偏角為(21.2°±1.3°)。按照改良McBride評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)18例，良12例，可2例；優(yōu)良率93.75%。結(jié)論手術(shù)治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折合并骨質(zhì)疏松能夠較好恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)及橈骨遠(yuǎn)端尺偏角、掌傾角及橈骨長(zhǎng)度，使橈腕關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】骨折；橈骨遠(yuǎn)端；不穩(wěn)定；骨質(zhì)疏松；骨折固定術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床上較為常見(jiàn)，約占全身骨折的20%[1]。目前對(duì)該類(lèi)患者通常采用閉合復(fù)位加石膏或小夾板固定、外固定伴(或不伴)克氏針固定、切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定等[2]。其中對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者主要采用閉合復(fù)位加石膏或小夾板固定治療。但治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折預(yù)后欠佳。近年來(lái)我們對(duì)32例老年合并骨折疏松患者采用切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定、外固定架固定伴氏針固定等手術(shù)治療，患者恢復(fù)滿(mǎn)意率高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011-03—2014-12間我科收住院老年橈骨遠(yuǎn)端骨折合并骨質(zhì)疏松患者32例，其中男5例，女27例；年齡52～78歲，平均66.52歲。致傷原因：跌傷24例，車(chē)禍傷8例。骨折分型：AO分型：A3型2例，B2型1例，B3型7例，C1型10例，C2型6例，C3型6例，所有患者全部為閉合性損傷，不伴有神經(jīng)損傷。

1.2治療方法術(shù)前準(zhǔn)備：拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片證實(shí)為橈骨遠(yuǎn)端骨折后，用1%利多卡因10 mL血腫內(nèi)麻醉后，實(shí)施手法整復(fù)再以石膏夾或小夾板固定制動(dòng)，防止因骨折所致二次損傷，同時(shí)減少軟組織水腫。手法整復(fù)固定后進(jìn)一步行CT平掃加三維重建檢查，了解關(guān)節(jié)面損傷情況，決定手術(shù)方案，手術(shù)實(shí)施時(shí)間3～10 d，平均4.3 d。麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。體位：仰臥位，患肢外展。(1)鋼板固定(30例)：前臂遠(yuǎn)端掌面作長(zhǎng)5 cm切口，于橈側(cè)腕屈肌與掌長(zhǎng)肌之間進(jìn)入，將拇長(zhǎng)屈肌腱拉向橈側(cè)，正中神經(jīng)和其他肌腱拉向尺側(cè)，于旋前方肌橈骨起點(diǎn)處切斷推向尺側(cè)，顯露骨折；牽引和撬撥等方法復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角，克氏針臨時(shí)固定骨折，骨缺損嚴(yán)重者植入自體骨或異體同種松質(zhì)骨。C型臂X線機(jī)透視滿(mǎn)意后，選擇合適長(zhǎng)度的掌側(cè)LCP鋼板置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)固定，較小骨折塊應(yīng)用克氏針固定，被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)以排除螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)并可了解固定的穩(wěn)定情況，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位固定良好后，沖洗縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫，2周后拆線。內(nèi)固定牢固者不需外固定，根據(jù)術(shù)中檢查內(nèi)固定穩(wěn)定性不足者加石膏托固定2周。本組患者中2例C3型患者關(guān)節(jié)面損傷情況較重，遠(yuǎn)端固定不穩(wěn)，術(shù)后給予石膏托固定患肢抬高消腫，下床活動(dòng)期間予以頸腕懸吊帶保護(hù)制動(dòng)。術(shù)后根據(jù)固定情況循序漸進(jìn)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能練習(xí)。(2)外固定架固定克氏針固定(2例)：于第2掌骨和橈骨中段做2個(gè)長(zhǎng)約1 cm切口，避開(kāi)指伸肌腱及橈神經(jīng)淺支，鉆孔安放外固定針各2枚，安裝超腕關(guān)節(jié)外固定架。C型臂透視下由助手輔助牽引復(fù)位，橈骨長(zhǎng)度滿(mǎn)意后，調(diào)整掌傾角、尺偏角，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度，閉合或有限切開(kāi)復(fù)位1.5 mm克氏針固定骨折端，提高橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。再次C型臂透視后檢查復(fù)位位置，滿(mǎn)意后鎖緊外固定架，并用外固定器固定于腕關(guān)節(jié)掌屈45°，術(shù)后10 d將外固定調(diào)整至功能位固定。術(shù)后每天于針道處滴酒精預(yù)防感染，術(shù)后8～10周拆除外固定架，行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

本組中22例為掌側(cè)入路行骨折復(fù)位掌側(cè)鎖定接骨板固定，8例掌側(cè)入路行骨折復(fù)位掌側(cè)鎖定接骨板+克氏針固定，2例為外固定架固定并有限切開(kāi)克氏針固定。術(shù)后均給予口服抗骨質(zhì)疏松性中成藥和鈣劑以輔助治療。

1.3評(píng)估指標(biāo)治療開(kāi)始前、結(jié)束后分別拍攝標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度，按照改良Mcbride 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)治療效果。

2結(jié)果

32例患者，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，全部病例均骨性愈合，未發(fā)生骨折再移位、骨不連。愈合時(shí)間12～16.5周，平均14.3周。術(shù)后測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端軸長(zhǎng)度等均較術(shù)前明顯改善。比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。3例關(guān)節(jié)面欠平整，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，3例尺偏角減小，其它病例基本恢復(fù)掌、尺傾角度。腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，腕伸屈60°～120°，平均103．6°。腕尺-橈偏30°～62°，平均43°；下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)35°～120°。按照改良McBride評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)18例，良12例，可2例。優(yōu)良率93.75%。

表1　手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)測(cè)量對(duì)比

3討論

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多呈粉碎性伴關(guān)節(jié)面的移位與塌陷、橈骨遠(yuǎn)端縮短移位更明顯，可引起下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。既往閉合復(fù)位加石膏或小夾板固定治療對(duì)橈骨軸向不穩(wěn)的治療效果欠佳，同時(shí)骨折后患肢需要被動(dòng)制動(dòng)，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，不利于骨折端愈合。老年骨質(zhì)疏松骨折治療應(yīng)達(dá)到復(fù)位后通過(guò)外固定或內(nèi)固定維持穩(wěn)定骨折對(duì)位，防止骨折再移位，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整[4]；消除腕關(guān)節(jié)疼痛及恢復(fù)其良好功能。

橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后功能受影響的主要因素有橈骨縮短移位、關(guān)節(jié)面不平整、掌傾角改變等。由于老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用手法整復(fù)及石膏或小夾板固定效果差，特別是累計(jì)關(guān)節(jié)面的骨折，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定成為老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要治療手段。但由于骨質(zhì)疏松且骨折遠(yuǎn)端骨片粉碎、骨塊小，采用傳統(tǒng)T型鋼板、單純克氏針等手術(shù)予骨折支撐作用不夠，不能早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后給予石膏固定制動(dòng)4～6周，早期功能鍛煉容易產(chǎn)生復(fù)位丟失、內(nèi)植物松動(dòng)等并發(fā)癥。本組患者30例采用LCP固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)端粉碎骨折塊維持及支撐作用肯定。因LCP系統(tǒng)特點(diǎn)在于鋼板結(jié)合加壓和鎖定兩個(gè)原則，既可使用常規(guī)松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺釘，運(yùn)用加壓固定的原理，使骨折塊間達(dá)到加壓固定；同時(shí)也可對(duì)骨折粉碎區(qū)進(jìn)行穩(wěn)定的橋接固定，應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松患者優(yōu)勢(shì)在于其遠(yuǎn)端的自鎖螺釘，它可防止由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脫釘及骨折再移位。對(duì)于嚴(yán)重粉碎骨折患者在使用LCP固定骨折的同時(shí)，采用克氏針加強(qiáng)固定是增加骨折復(fù)位穩(wěn)定性的一種有效方法。術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分病例術(shù)后存在旋前或旋后抗阻力腕關(guān)節(jié)疼痛。其原因可能與下尺橈關(guān)節(jié)及三角纖維軟骨的損傷有一定關(guān)系。所以在手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的同時(shí)需復(fù)位尺橈下關(guān)節(jié)，并維持其位置。

外固定支架治療骨折屬于一種微創(chuàng)固定技術(shù)，在受傷肢體操作僅限于閉合穿針安裝外固定器，手術(shù)操作時(shí)間短，對(duì)局部軟組織損傷小，通過(guò)外固定架牽張幫助骨折復(fù)位后固定，可維持橈骨長(zhǎng)度，同時(shí)外固定架可進(jìn)行早期屈伸功能鍛煉，降低關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生幾率。但是外固定支架常出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽⒃侔l(fā)骨折、固定釘松動(dòng)等并發(fā)癥[5]。為減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后應(yīng)每日針道處滴酒精，預(yù)防感染。對(duì)于嚴(yán)重粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折，外固定架可利用有限的切口，最小程度的損傷達(dá)到復(fù)位即維持橈骨軸向穩(wěn)定的目的。

骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要因素。在手術(shù)治療同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松和鈣劑輔助治療。以提高和鞏固手術(shù)治療效果。

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(收稿2016-01-12)

Clinical analysis of 32 cases of surgical treatment of distal radius fractures with osteoporosis

WangYong,WuXuejian.

DepartmentofTraumaticOrthopaedic,theFirstHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical outcome of surgical treatment of distal radius fractures with osteoporosis. MethodsBetween March 2011 and December 2014, 32 patients of closed distal radius fractures with osteoporosis were treated with surgical treatment.ResultsAll patients were followed up 12 to 30 months. There is no infection, internal fixation loosening or fracture, carpal tunnel syndrome, median nerve injury, delay fracture healing, nonunion or other complications occurred during the whole orthopedic process. The average volar tilting angle was (16.5°±2.5°) and the average ulnar inclination angle was (21.2°±1.3°) one year later after surgery treatment. According to the modified McBride standard scale, the result was excellent in 18 patients, good in 12 patients, acceptable in 2 patients, excellent rate was 93.75%.ConclusionSurgical treatment of unstable distal radius fractures with osteoporosis can maximize the recovery of the anatomy of the distal radius, ulnar inclination angle, length of radius, the anatomical location of radiocarpal articular surface, recover the the anatomy of radiocarpal joint, reduce the incidence of traumatic arthritis and other complications.

【Key words】Fracture; Distal radius fracture;Unstable;Osteoporosis; Fixation

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0007-03