脊柱后路手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛療效分析

邱敏,付勤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽　110004)

脊柱后路手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛療效分析

邱敏,付勤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽110004)

[摘要]目的：探討多模式鎮(zhèn)痛在脊柱后路手術(shù)中的療效。方法：將2014年9月至2015年3月于我院行脊柱后路手術(shù)的80例患者隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組采用多模式使用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)照組術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度,同時(shí)記錄患者術(shù)后24、48 h鎮(zhèn)痛藥物的使用量及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后2、24、48、72 h實(shí)驗(yàn)組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24、48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05),兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：多模式鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕脊柱后路手術(shù)患者術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物的使用量。

[關(guān)鍵詞]脊柱； 多模式； 鎮(zhèn)痛

脊柱后路手術(shù)是脊柱外科醫(yī)生臨床所選擇和熟悉的常規(guī)手術(shù),適合于大部分頸椎、胸椎及腰椎疾病患者,但是脊柱后路手術(shù)因?yàn)樾璞┞都弧⒆蛋寮靶￡P(guān)節(jié)而需要切斷椎旁肌的附著點(diǎn),對(duì)于脊柱后路肌肉韌帶復(fù)合體造成不同程度的損傷[1],因而術(shù)后會(huì)出現(xiàn)困擾患者的中到重度的疼痛,術(shù)后持續(xù)的手術(shù)部位疼痛勢必影響患者的心理及術(shù)后功能鍛煉和機(jī)體恢復(fù),甚至不同程度影響患者呼吸、循環(huán)、消化等多系統(tǒng)功能,引發(fā)相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥[2]。因而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是影響患者療效的重要因素之一,圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛是近年來比較熱門的概念。本研究應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照的研究方法評(píng)價(jià)脊柱后路圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年9月至2015年3月在我院行脊柱后路手術(shù)患者80例,其中頸椎后路手術(shù)22例,胸椎后路手術(shù)10例,腰椎后路手術(shù)48例?；颊咧心行?6例,女性34例,年齡22～76歲,平均(46.3±19.8)歲。所有患者臨床癥狀與影像學(xué)資料相符并有明確手術(shù)適應(yīng)證。患者均無凝血功能異常、慢性疼痛疾病、肝病、消化道潰瘍、心肺功能不全、磺胺類藥物過敏史,無嚴(yán)重心理及精神疾病能夠配合試驗(yàn)。

1.2分組方法

根據(jù)患者入院順序隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛方案,共40例,其中頸椎后路手術(shù)12例,胸椎后路手術(shù)4例,腰椎后路手術(shù)24例；男性22例,女性18例；年齡22～73歲,平均(44.3±19.1)歲。對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方案,共40例,其中頸椎后路手術(shù)10例,胸椎后路手術(shù)6例,腰椎后路手術(shù)24例；男性24例,女性16例;年齡24～76歲,平均(45.8±18.6)歲。所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻。

1.3鎮(zhèn)痛方案

實(shí)驗(yàn)組：手術(shù)前兩天口服依托考昔片 60 mg,每天1次,氨酚曲馬多片 37.5 mg,每天1次；手術(shù)結(jié)束前切口深筋膜層及皮下脂肪層注射混合鎮(zhèn)痛液20 ml,混合鎮(zhèn)痛液為：羅哌卡因150 mg,得寶松(復(fù)方倍他米松注射液)1 ml,生理鹽水10 ml配制而成；術(shù)后患者繼續(xù)口服依托考昔片 60 mg,每天1次,氨酚曲馬多片 37.5 mg,每天1次；若患者疼痛仍較明顯必要時(shí)使用鹽酸布桂嗪或哌替啶肌肉注射。對(duì)照組：術(shù)前不常規(guī)使用口服鎮(zhèn)痛藥物,術(shù)中不使用皮下局部浸潤麻醉,術(shù)后鎮(zhèn)痛方案同實(shí)驗(yàn)組。

1.4療效評(píng)價(jià)

(1) 采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales,VAS)對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者術(shù)后2、24、48及72 h切口靜息疼痛進(jìn)行評(píng)分,0分表示完全無痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為疼痛難以忍受。(2) 記錄兩組患者術(shù)后24、48 h鎮(zhèn)痛藥物的使用量,并轉(zhuǎn)換成嗎啡當(dāng)量進(jìn)行對(duì)比。(3) 記錄兩組患者圍手術(shù)期發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、傷口裂開、脂肪液化、傷口延遲愈合甚至不愈合等切口并發(fā)癥的發(fā)生率,同時(shí)密切觀察患者術(shù)后有無出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒的癥狀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,各組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三是落實(shí)考核獎(jiǎng)懲。強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用，考核結(jié)果作為干部選拔任用、獎(jiǎng)補(bǔ)資金安排、離任審計(jì)評(píng)價(jià)重要依據(jù)。建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)優(yōu)秀河湖長、先進(jìn)單位進(jìn)行表彰；年度考核結(jié)果不合格或連續(xù)排名靠后的河湖長，要提出整改措施，限期整改；對(duì)因失職、瀆職導(dǎo)致河湖資源環(huán)境遭到嚴(yán)重破壞的，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處并追究責(zé)任。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在年齡、性別比、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2VAS評(píng)分比較

術(shù)后2、24、48、72 h VAS評(píng)分比較,實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者一般資料比較

Tab 1The comparison of general data between two groups

組 別n年齡/歲性別比BMI手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml實(shí)驗(yàn)組4044.3±19.1a22:18a23.43±7.44a132.4±34.8a378.4±45.8a對(duì)照組4045.8±18.624:1624.55±6.94137.1±36.3388.7±54.2

a 與對(duì)照組比較,P>0.05

表2兩組患者VAS評(píng)分比較

Tab 2The comparison of VAS between two groups

組 別VAS術(shù)后2h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72h實(shí)驗(yàn)組8.3±1.17.4±1.25.4±2.12.4±0.8對(duì)照組9.6±0.88.6±1.47.3±2.46.3±0.7P值0.030.020.020.04

2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量(嗎啡當(dāng)量)對(duì)比

術(shù)后24、48 h兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用量(嗎啡當(dāng)量)對(duì)比,實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量(嗎啡當(dāng)量)比較

Tab 3The comparison of postoperative usage of analgesics(morphine equivalent) between two groups

組 別鎮(zhèn)痛藥物使用量(嗎啡當(dāng)量)術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后48h總量實(shí)驗(yàn)組25.4±2.122.4±0.972.4±5.1對(duì)照組48.4±2.542.4±1.6142.2±6.9P值0.030.020.01

2.4并發(fā)癥的比較

兩組患者并發(fā)癥比較如下：實(shí)驗(yàn)組患者惡心嘔吐的發(fā)生率(5/40,12.5%)略低于對(duì)照組的發(fā)生率(7/40,17.5%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、傷口裂開、脂肪液化、傷口延遲愈合甚至不愈合等切口并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒癥狀。見表4。

3討論

脊柱后路手術(shù)在去除神經(jīng)源性疼痛的病因如突出椎間盤、增生的韌帶及骨性結(jié)構(gòu)的同時(shí),往往導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域脊柱正常生理結(jié)構(gòu)的破壞：如脊柱椎旁肌肉軟組織的廣泛剝離、術(shù)中長時(shí)間的肌肉軟組織牽拉、術(shù)中椎管擴(kuò)大對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的破壞等因素都可能刺激外周感受器,局部組織損傷和炎癥導(dǎo)致疼痛性介質(zhì)大量產(chǎn)生和聚集,產(chǎn)生外周性疼痛[3]；術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致對(duì)脊髓及神經(jīng)根的牽拉、壓迫、斷裂等損傷都可能造成神經(jīng)末端發(fā)生特異性的變性,可直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起中樞性疼痛,而外周感受器感受到炎癥因子的刺激,將刺激沖動(dòng)上傳至大腦皮層導(dǎo)致痛覺閾值降低,進(jìn)一步加重中樞性疼痛[4]。

表4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

Tab 4The comparison of the complications between two groups

cases

a 與對(duì)照組比較,P>0.05

由此可見,脊柱后路手術(shù)后早期的疼痛不單純是外周神經(jīng)或中樞性疼痛,而是兩者混合性疼痛。因而單純的術(shù)后口服藥物對(duì)癥鎮(zhèn)痛往往臨床達(dá)不到很滿意的效果,且大劑量地口服非甾體類或阿片類藥物副作用較大,而多模式鎮(zhèn)痛往往能夠起到綜合鎮(zhèn)痛的作用,利于患者術(shù)后早期疼痛的控制和術(shù)后康復(fù)。

3.2術(shù)后鎮(zhèn)痛在術(shù)后治療中的重要性

術(shù)后疼痛往往成為困擾患者術(shù)后康復(fù)與手術(shù)療效的重要因素之一,不同于一般的生理性疼痛。術(shù)后疼痛不僅可造成患者生理和心理的痛苦,而且可能繼發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。脊柱后路手術(shù)患者由于術(shù)后疼痛不適,患者不敢翻身、坐立,延長了患者臥床時(shí)間,增加了臥床可能引起的肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)患者不敢主動(dòng)咳嗽,肺順應(yīng)性和膈肌功能降低,增加了墜積性肺炎的發(fā)生率。胃腸蠕動(dòng)差,影響進(jìn)食,延緩了胃腸及膀胱功能的恢復(fù),營養(yǎng)不良影響切口愈合。還有研究[5]表明術(shù)后疼痛可能誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),可觸發(fā)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)- 垂體- 下丘腦反射,引起明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。由此可見,術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效直接影響到患者術(shù)后的康復(fù)和術(shù)后療效。

3.3多模式鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)及優(yōu)勢

脊柱手術(shù)后中重度疼痛單用非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛往往作用強(qiáng)度不夠,而且非甾體抗炎藥物使用時(shí)間長可能影響血小板功能,增加圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn),對(duì)胃腸道也有一定的刺激,增加應(yīng)激性潰瘍和胃黏膜出血的風(fēng)險(xiǎn),而單用阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等與中樞神經(jīng)的阿片類受體相結(jié)合,激活體內(nèi)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng),直接通過下行性抑制纖維進(jìn)而抑制脊髓背角神經(jīng)元的信號(hào)傳導(dǎo),從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非甾體抗炎藥物,但是藥物副作用較大,部分患者使用后出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應(yīng)[6]。

多模式鎮(zhèn)痛最早出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代,其核心概念是聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施,其優(yōu)勢主要在于通過多種機(jī)制的協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)每類藥物的使用劑量減少,在獲得較好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)降低藥物的副作用。相比于傳統(tǒng)模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛增加了術(shù)前超前鎮(zhèn)痛和術(shù)中鎮(zhèn)痛,國內(nèi)外文獻(xiàn)表明多模式鎮(zhèn)痛在骨關(guān)節(jié)手術(shù)中療效確切：Halawi等[7]研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中注射羅哌卡因與嗎啡混懸液鎮(zhèn)痛效果好、副作用少；Tietje等[8]以布比卡因、嗎啡術(shù)中局部浸潤聯(lián)合圍手術(shù)期使用鎮(zhèn)痛藥物,明顯減少了患者髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后的疼痛；Young等[9]研究表明,術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理是影響術(shù)后療效和提高患者滿意度的關(guān)鍵因素。

本研究中術(shù)前使用依托考昔片與氨酚曲馬多片超前鎮(zhèn)痛,術(shù)中使用羅哌卡因與復(fù)方倍他米松注射液混合液局部浸潤,術(shù)后繼續(xù)口服鎮(zhèn)痛藥物,多種給藥方式相結(jié)合符合多模式鎮(zhèn)痛的原理。依托考昔片是一種選擇性COX- 2抑制劑,能夠消除炎癥因子而起到鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)能與阿片類藥物起到一定的協(xié)同作用,聯(lián)合使用能減少阿片類藥物的使用量及副作用；氨酚曲馬多為阿片類受體激動(dòng)劑,與中樞神經(jīng)的阿片類受體相結(jié)合而起到鎮(zhèn)痛作用；羅哌卡因是單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體長效酰胺類局麻藥,其作用機(jī)制與其他局麻藥相同,通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo),其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān),0.2%的濃度對(duì)感覺阻滯效果較好,而0.75%濃度則產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用,術(shù)中切口周圍局部浸潤麻醉同樣能與阿片類受體激動(dòng)劑在鎮(zhèn)痛效果上起到一定的協(xié)同作用[10- 11]。 本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,而且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量明顯減少。兩組患者都出現(xiàn)了一定的藥物副作用,停藥對(duì)癥治療后明顯緩解。實(shí)驗(yàn)組患者未出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀,這也說明術(shù)中切口周圍局麻藥局部浸潤是安全可靠的。

總之,脊柱后路手術(shù)圍手術(shù)期使用多模式鎮(zhèn)痛方案能夠有效減輕患者術(shù)后的疼痛,減少阿片類藥物的使用量,降低藥物的副作用,對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及有效功能鍛煉提供了保障,值得脊柱外科醫(yī)生臨床應(yīng)用和推廣。

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The outcome analysis of multimodal analgesia in the posterior spinal surgery

QIU Min,FU Qin

(DepartmentofOrthopaedics,ShengjingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

[Abstract]Objective： To evaluate the outcome of multimodal analgesia in the posterior spinal surgery. Methods: 80 patients receiving posterior spinal surgery in our hospital from September 2014 to March 2015 were randomly divided into two groups:experimental group received multimodal analgesia while control group received common postoperative analgesic drugs. The visual analog pain scale(VAS)was used to assess pain degrees postoperation, usage of analgesics postoperative 24, 48 h and the rate of complication were recorded. Results: VAS scores in experimental group were significantly lower than those in the control group(P<0.05) on postoperative 2,24,48 and 72 h.In experimental group, the usage of analgesics postoperative 24, 48 h was significantly lower than that in the control group(P<0.05).There was no significantly difference in the rate of complication during the two groups(P>0.05). Conclusion: The use of multimodal analgesia can effectively relieve pain of patients who receiving posterior spinal surgery and reduce the dosage of opioid drugs．

[Key words]spine； multimodal; analgesia

[收稿日期]2015- 10- 12[修回日期] 2016- 01- 27

[作者簡介]邱敏(1987-),男,福建三明人,講師,醫(yī)學(xué)博士。E- mail:cmusjh@163.com

[通信作者]付勤E- mail:fuq@sj- hospital.org

[中圖分類號(hào)]R68; R453

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671- 6264(2016)03- 0398- 04

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．023

[引文格式] 邱敏,付勤.脊柱后路手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛療效分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2016,35(3):398- 401.

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