Ho/Nd：YAG雙波長激光術(shù)治療高齡高危前列腺增生的療效觀察*

李崗，?；勖簦T樹林，吳洪濤

（1.長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，山西長治046011；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院腎內(nèi)科，山西長治046000；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙410011）

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Ho/Nd：YAG雙波長激光術(shù)治療高齡高危前列腺增生的療效觀察*

李崗1，?；勖?，馮樹林1，吳洪濤3

（1.長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，山西長治046011；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院腎內(nèi)科，山西長治046000；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙410011）

摘要：目的探討Ho/Nd：YAG雙波長激光術(shù)治療高齡高危前列腺增生（BPH）的療效及安全性。方法應(yīng)用Ho/Nd：YAG雙波長激光手術(shù)治療高齡高危BPH患者43例，記錄患者術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)后隨訪資料，分析評(píng)價(jià)其療效及安全性。結(jié)果43例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間30～110（63.37±22.70）min，術(shù)中出血量10～100（45.79±20.51）ml，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間23～48（25.84±4.82）h，持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間10～48（23.28±6.73）h，術(shù)后住院時(shí)間1～2（1.19±0.39）d，術(shù)后3～6個(gè)月隨訪國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分（QOL）、最大尿流率（Qmax）及殘余尿量（PVR）較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。結(jié)論Ho/Nd：YAG雙波長激光術(shù)治療高齡高危BPH具有微出血、留置導(dǎo)尿管、膀胱沖洗及住院時(shí)間短等優(yōu)勢，是可選擇的安全有效的治療方法之一，值得臨床進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：良性前列腺增生；激光；高齡高危

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者年齡大于70歲，且同時(shí)合并一種或多種心肺腦等重要臟器相關(guān)疾病，臨床上稱為高齡高危前列腺增生［1-2］。這類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，若使用藥物治療效果差，需采用較安全的微創(chuàng)手術(shù)方法治療。2015年2月-2015年8月采用Ho/Nd：YAG雙波長激光術(shù)治療高齡高危BPH患者43例?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

本次研究中患者43例，年齡71～91歲，平均（78.07±5.45）歲。尿頻、進(jìn)行性排尿困難病史4～20年，急性尿潴留6例。合并高血壓17例，冠心病14例，陳舊性心肌梗死4例，慢性阻塞性肺疾病8例，腦梗死9例，腎功能衰竭4例，糖尿病10例。其中合并≥2種疾患患者21例。前列腺重量以經(jīng)直腸B超測定值計(jì)算，重量（g）=0.546×（前列腺3徑的乘積）。前列腺重量21～120 g，平均（65.74±24.73）g。研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：BPH有明確手術(shù)適應(yīng)證患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：神經(jīng)源性膀胱功能障礙、既往有前列腺手術(shù)史、尿道狹窄、前列腺癌、重度貧血和凝血功能不全患者。所有手術(shù)由本科掌握該技能的主任醫(yī)師完成。圍手術(shù)期記錄指標(biāo)包括：國際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分（quality of life，QOL）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、殘余尿量（postvoid residual，PVR）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥。術(shù)后隨訪資料包括IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax和PVR。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備合并心腦血管及糖尿病、肺部疾病等患者邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，制定個(gè)體化診療方案，積極系統(tǒng)治療。合并因尿潴留導(dǎo)致腎衰竭患者，予以留置導(dǎo)尿2周以上，腎功能恢復(fù)正常后考慮手術(shù)。手術(shù)使用美國科醫(yī)人公司80 W Holmium/100 W Nd：YAG“雙子星”激光系統(tǒng)，F(xiàn)26 Storz切除鏡及科醫(yī)人公司組織粉碎器。550μm激光光纖，沖洗液為生理鹽水。

1.2.2手術(shù)方法患者全麻后取截石位，手術(shù)方式采用由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院李東教授講授的保留部分尿道黏膜的改良鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）。具體手術(shù)步驟為：觀察尿道、前列腺、膀胱及雙側(cè)輸尿管開口，于精阜旁左側(cè)“溝槽”處切開尿道黏膜，清楚顯露前列腺包膜與增生腺體間界限。于中葉與左側(cè)葉腺體間隙5點(diǎn)處從后向前或從前向后成“縱溝”分離至膀胱頸口肌性組織處。同法于精阜右側(cè)7點(diǎn)處分離“縱溝”致頸口。頸口處下壓中葉腺體，將兩“縱溝”間尿道黏膜和肌性組織與增生腺體徹底分離，保留該處尿道黏膜及膀胱頸肌性相關(guān)結(jié)構(gòu)。將鏡鞘退致精阜前1 cm處橫斷尿道黏膜及腺體組織。使用鈥激光“爆破切割”技術(shù)結(jié)合鏡鞘推、挑，將前列腺中葉增生腺體推入膀胱腔內(nèi)，創(chuàng)面仔細(xì)止血。于精阜左側(cè)前列腺尖部5點(diǎn)處用鏡鞘輕輕推開腺體組織，顯露包膜與腺體間隙。將左側(cè)葉腺體分離致1點(diǎn)處，翻轉(zhuǎn)鏡鞘于12點(diǎn)處切開前列腺前聯(lián)合組織，后退鏡鞘顯露1～12點(diǎn)處外括約肌尿道黏膜和腺體組織，盡可能保留該處尿道黏膜分離腺體，向前推剝，切割腺體至膀胱頸口處。回轉(zhuǎn)鏡鞘并下壓腺體，將腺體組織從1點(diǎn)開始爆破切割至5點(diǎn)處。后退鏡鞘，推挑整個(gè)左側(cè)葉腺體，爆破切割至頸口并推至膀胱腔內(nèi)。同法右側(cè)前列腺尖部7點(diǎn)顯露間隙，分離至11點(diǎn)，保留11～12點(diǎn)外括約肌處尿道黏膜，分離腺體。膀胱頸腺體由11點(diǎn)爆破切割至7點(diǎn)，后退鏡鞘完整剜除右側(cè)增生腺體。修整創(chuàng)面，使用Nd：YAG激光仔細(xì)止血。膀胱充盈條件下，粉碎并吸出前列腺組織送病檢。留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

43例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間30～110（63.37±22.70）min，術(shù)中出血量10～100（45.79±20.51）ml，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間23～48（25.84±4.82）h，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間10～48（23.28±6.73）h，術(shù)后住院時(shí)間1或2（1.19±0.39）d。對(duì)所有患者進(jìn)行3～6個(gè)月的隨訪，IPSS、QOL、Qmax及PVR較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。見附表。43例患者術(shù)中均未輸血。手術(shù)及組織粉碎吸引過程中未出現(xiàn)前列腺包膜穿孔和膀胱黏膜損傷等。3例（6.9%）出現(xiàn)急迫性尿失禁，均在1周內(nèi)完全恢復(fù)。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月均未出現(xiàn)繼發(fā)出血及尿道狹窄等并發(fā)癥。

附表　術(shù)前和術(shù)后各指標(biāo)的比較分析（±s）

附表　術(shù)前和術(shù)后各指標(biāo)的比較分析（±s）

組別　IPSS/分　QOL/分　Qmax/（ml/s）　PVR/ml術(shù)前　27.70±5.76　 5.53±0.59　 5.70±3.32 203.42±131.70術(shù)后　6.59±1.35　 1.35±0.21　 19.26±1.93　 31.15±6.35 t值　23.40　39.77　-22.69　9.06 P值　0.000　0.000　0.000　0.000

3　討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）作為BPH患者手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，存在出血、尿失禁、TURP綜合征等諸多缺陷。隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展，高齡高危前列腺增生患者逐年增多，他們或多或少合并有高血壓、腦卒中和糖尿病等慢性疾患，有的甚至需要長期口服抗凝藥物。因此，臨床上迫切需要一種比TURP更安全可靠以及學(xué)習(xí)曲線較短的手術(shù)方式。

“雙子星”激光系統(tǒng)是融合了80 W Holmium/ 100 W Nd：YAG兩種激光于一體的能量平臺(tái)。鈥激光主要用于腺體切割剜除，Nd：YAG用于止血。鈥激光是一種固態(tài)脈沖式激光，發(fā)射波長為2 100.0 nm，熱損傷深度小于0.4 nm，適用于組織的精密切除，“爆破切割”使得增生腺體與包膜主動(dòng)分開，尋找包膜更為快速準(zhǔn)確，非常適合前列腺增生腺體的剜除。HoLEP目前被廣泛應(yīng)用于BPH的手術(shù)治療。美國泌尿?qū)W會(huì)（American Urological Association，AUA）、歐洲泌尿?qū)W會(huì)（European Association of Urology，EAU）指南認(rèn)為HoLEP適用于任何前列腺體積的BPH患者。KUNTZ等［3］針對(duì)大于100 g前列腺的BPH患者的HoLEP與開放手術(shù)進(jìn)行比較研究，隨訪5年P(guān)VR、Qmax等方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為HoLEP手術(shù)效果可以等同于開放手術(shù)。AHYAI等［4］就HoLEP 和TURP進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，術(shù)后隨訪3年Qmax和遠(yuǎn)期并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而PVR測定和留置導(dǎo)尿管時(shí)間明顯優(yōu)于TURP，HoLEP無輸血，TURP組中卻有2例輸血。本研究中43例患者均成功進(jìn)行了HoLEP手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間30～110 （63.37±22.70）min，術(shù)中出血量10～100（45.79± 20.51）ml，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間23～48（25.84± 4.82）h，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間10～48（23.28± 6.73）h，術(shù)后住院時(shí)間1～2（1.19±0.39）d。全部病例未輸血。手術(shù)及組織粉碎吸引過程中未出現(xiàn)前列腺包膜穿孔和膀胱黏膜損傷等。3例（6.9%）出現(xiàn)急迫性尿失禁，均在1周內(nèi)完全恢復(fù)。對(duì)所有患者進(jìn)行3～6個(gè)月的隨訪均未出現(xiàn)繼發(fā)出血及尿道狹窄等并發(fā)癥，IPSS、QOL、Qmax及PVR卻較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。ELZAYAT等［5］報(bào)道，長期服用阿司匹林等抗凝藥物的前列腺增生患者，應(yīng)用鈥激光進(jìn)行前列腺手術(shù)是安全有效的。此外鈥激光對(duì)深層組織干擾少，性功能因手術(shù)受損發(fā)生較少［6-7］。手術(shù)中使用Nd：YAG激光止血，該激光的穿透深度可達(dá)4～18 mm，雖然組織切割剜除效果欠佳，但是手術(shù)止血效果是確切的。配合Nd：YAG激光使用鈥激光進(jìn)行前列腺剜除幾乎可以在“無血”視野特別清晰的狀態(tài)下進(jìn)行。本次研究中有4名心肌梗死患者術(shù)前未停用阿司匹林，術(shù)中較同體積前列腺的BPH患者無明顯出血增多，術(shù)后亦未出現(xiàn)繼發(fā)出血等并發(fā)癥。因此，Ho/Nd：YAG雙波長激光術(shù)具有出血少、切除徹底、留置導(dǎo)尿管及住院時(shí)間短等優(yōu)勢，降低了患者術(shù)后長時(shí)間住院臥床繼發(fā)深靜脈血栓、墜積性肺炎和心腦血管意外事件等發(fā)生的可能，對(duì)于高齡高危BPH患者是一種安全有效的手術(shù)方式。

保留部分尿道黏膜的改良HoLEP手術(shù)，在分葉剜除前列腺增生腺體過程中，著重保留膀胱頸部的尿道黏膜及相關(guān)肌性組織、精阜前方尿道黏膜以及外括約肌11～1點(diǎn)處尿道黏膜，使之增加患者的尿道關(guān)閉壓。同時(shí)，使用鈥激光的“爆破切割”剜除腺體，減少鏡鞘鈍性剜除致鏡鞘上抬對(duì)括約肌的損傷。減少控尿神經(jīng)穿行區(qū)域激光燒灼，降低熱損傷，從而理論上降低了真性尿失禁的發(fā)生率［8］，實(shí)踐中有待多中心大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)佐證。研究中筆者體會(huì)到，鈥激光作為一種脈沖激光，它的止血功能略遜于“爆破切割”，對(duì)于一些靜脈竇的出血，本研究使用Nd：YAG激光止血效能大大提高。關(guān)于組織粉碎方面，筆者認(rèn)為對(duì)于一些較硬的腺體應(yīng)采用改良倒置吸引法，可以充分提高吸引粉碎效率，縮短手術(shù)時(shí)間。

有的學(xué)者認(rèn)為，相對(duì)于TURP而言，HoLEP的學(xué)習(xí)曲線較長。然而隨著激光技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，越來越多的文獻(xiàn)提出，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，經(jīng)過20例的HoLEP實(shí)踐就可以達(dá)到熟練的程度，50例后熟練程度可以與專家媲美［9］。

綜上所述，通過研究筆者認(rèn)為，Ho/Nd：YAG雙波長激光術(shù)治療BPH療效明顯，具有微出血、留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗及住院時(shí)間短等優(yōu)勢。對(duì)于高齡高危BPH患者是可選擇的安全有效的治療方法之一，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（吳靜編輯）

Observation on curative effects of Ho/Nd：YAG double wave-length laser surgery in the treatment of senior and high risk benign prostatic hyperplasia*

Gang Li1，Hui-min Niu2，Shu-lin Feng1，Hong-tao Wu3
（1.Department of Urology，Heji Hospital Affiliated to Changzhi Medical College，Changzhi，Shanxi 046011，China；2.Department of Nephrology，Peace Hospital Affiliated of Changzhi Medical College，Changzhi，Shanxi 046000，China；3.Department of Urology，the Second Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410011，China）

Abstract：Objective To explore the curative effects and safety of Ho/Nd：YAG double wave-length laser surgery in treatment of senior and high risk benign prostate hyperplasia. Methods Ho/Nd：YAG double wave-length laser surgery was used to treat 43 cases of senior and high risk benign prostatic hyperplasia. Preoperative，intraoperative and postoperative follow-up information of these patients were recorded to assess the curative effects and safety of the method. Results All of the 43 cases of surgeries were successful. The operation time was 30～110（63.37±22.70）min，intraoperative blood loss was 10～100（45.79±20.51）ml，postoperative catheterization time was 23～48（25.84± 4.82）h，postoperative bladder irrigation time was 10～48（23.28±6.73）h and postoperative hospitalization stay was 1～2（1.19±0.39）d. Significant improvements were achieved in IPSS，QOL，Qmaxand PVR in postoperative 3～6 months compared with preoperative values（P＜0.05）. Postoperative complication rate was low. Conclusions Ho/Nd：book=24,ebook=29YAG double wave-length laser surgery is one of the safe and effect treatments for senior and high risk benign prostatic hyperplasia，with the advantages such as micro bleeding，short catheterization time，short bladder irrigation time and short hospitalization stay，which is worth of further promotion in clinical.

Keywords：benign prostatic hyperplasia；laser；senior and high risk

中圖分類號(hào)：R697.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.006

文章編號(hào)：1007-1989（2016）04-0023-04

收稿日期：2015-12-22

*基金項(xiàng)目：山西省衛(wèi)生廳科研課題（No：201302013）；山西省高等學(xué)校教學(xué)改革項(xiàng)目（No：J2014082）

［通信作者］吳洪濤，E-mail:wht168@126.com