赤頸袋鼠脛腓骨開放粉碎性骨折診療病例

李少川，陳義洲，石達(dá)友，潘慶山（.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院，廣東廣州5064；.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京海淀0093）

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赤頸袋鼠脛腓骨開放粉碎性骨折診療病例

李少川1，陳義洲1，石達(dá)友1，潘慶山2
（1.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510642；2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京海淀100193）

脛腓骨開放粉碎性骨折是骨組織的完整性或連續(xù)性因外力作用而遭受破壞，骨折的同時(shí)伴有周圍組織神經(jīng)、血管、肌肉挫傷斷裂、骨膜分離、皮膚破裂不同程度的損傷。由于赤頸袋鼠的運(yùn)動(dòng)方式與其他小動(dòng)物有所不同，是以尾巴維持平衡，靠雙后肢跳躍前進(jìn)，所以筆者選擇內(nèi)固定的方案進(jìn)行手術(shù)治療，病例介紹如下。

1　病例介紹

1.1病史品種：赤頸袋鼠，雌性，5月齡，體重17 kg，因右后肢嵌入縫隙中造成脛腓骨開放性骨折，無法站立。

1.2臨床檢查精神尚可，可視黏膜正常，呼吸急促，觸診脛腓骨敏感疼痛，脛腓骨下1/3處皮膚開放有血液粘著，骨折下部異?；顒?dòng)呈鐘擺狀。

1.3X線檢查X線正位和側(cè)位影像結(jié)果可見，蝶形骨碎片，斜骨折。診斷為脛腓骨下1/3處開放性粉碎性斜骨折（見圖1、圖2）。

圖1　脛腓骨側(cè)位X線檢查結(jié)果

圖2　脛腓骨正位X線檢查結(jié)果

1.4術(shù)前及麻醉準(zhǔn)備由于袋鼠易受到驚嚇，為了避免動(dòng)物傷到自己和工作人員，使用厚實(shí)柔軟的毛巾將眼睛和耳朵罩住，減少外界的刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。使用20G留置針雙前肢建立前臂頭靜脈通路，為誘導(dǎo)麻醉、術(shù)中維持血壓、術(shù)中意外搶救做好準(zhǔn)備。用右美托米20 μg/kg體重，肌肉注射鎮(zhèn)靜，15 min安靜后，用4 mg/kg體重丙泊酚（Propofol）前臂頭靜脈緩慢推注誘導(dǎo)麻醉。在大多數(shù)的動(dòng)物中氣管插管是一個(gè)簡單的操作，因袋鼠咽喉部解剖與犬貓不同，咽喉深長靠后，氣管插入時(shí)，助手要拉直袋鼠的頸部，使用喉鏡光源引導(dǎo)找到氣管開口，迅速推入7號(hào)氣管插管，連接麻醉機(jī)，開始吸入麻醉。動(dòng)物側(cè)臥保定，暴露出脛腓骨的內(nèi)側(cè)面，患肢大面積剃毛，用0.1%新潔爾滅清潔患肢，碘伏消毒，肢體末端用滅菌繃帶多層包裹后，術(shù)部創(chuàng)巾隔離，再用抗生素生理鹽水清洗傷口，反復(fù)多次沖洗。

1.5手術(shù)方案根據(jù)骨科生物力學(xué)的觀點(diǎn)，粉碎性骨折的構(gòu)型，為了術(shù)后骨與植入物間可以達(dá)到共同負(fù)重，需要克服旋轉(zhuǎn)力、折彎力、壓縮力、剪切力、拉伸力。選擇3.5系統(tǒng)中立骨板，和2.7位置螺釘固定脫落的蝶狀骨碎片。使用3.5中立骨板系統(tǒng)，固定脛腓骨的長軸線，以達(dá)到解剖復(fù)位的目的。

1.6手術(shù)過程手術(shù)切口，在脛骨的內(nèi)側(cè)平行于脛骨長軸，做皮膚切口，切開時(shí)避免破壞血管，向前向后擴(kuò)大皮膚切口，長度約為脛骨干的長度距離，鈍性分離筋膜，在分離到脛骨遠(yuǎn)端的三分之一處時(shí)，避開隱靜脈和隱神經(jīng)。暴露整個(gè)骨干，抵達(dá)骨折平臺(tái)手術(shù)面，剝離部分骨膜，使用點(diǎn)式持骨鉗夾住脫離蝶狀骨碎片與脛骨干復(fù)位。垂直骨折線，使用2.7鉆頭鉆入第一層皮質(zhì)做滑行孔，然后放入2.0導(dǎo)鉆，使用2.0鉆頭鉆入第二層皮質(zhì)骨做拉力孔。使用測深器確定長度，選擇比測深數(shù)值長2 mm的2.7系統(tǒng)皮質(zhì)釘做位置螺釘使其復(fù)位［2］。另一端骨碎片同理操作。將脛骨的遠(yuǎn)端和近端，使用點(diǎn)式持骨鉗夾住，向兩端牽引，斷端對(duì)合復(fù)位，將長度大于脛骨三分之二的3.5中立骨板系統(tǒng)，放在脛骨內(nèi)側(cè)面，根據(jù)脛骨的實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)對(duì)骨板塑形，將塑形好的骨板，使用兩把中心化持骨鉗，將骨板固定在脛骨內(nèi)側(cè)面上，使用2.5鉆頭。按照內(nèi)固定的原則，鉆孔，測深，攻絲（自攻螺釘除外）的順序，依然安裝皮質(zhì)骨螺釘。使用3.5系統(tǒng)時(shí)，在安裝骨螺釘時(shí)應(yīng)使螺絲起子頂住手掌心垂直軸向均勻發(fā)力擰緊。

1.7術(shù)后X線檢查影像正位和側(cè)位拍攝結(jié)果顯示，脛腓骨的解剖位置性基本恢復(fù)（見圖3、圖4）。

圖3　正位X線拍攝影像

圖4　側(cè)位X線拍攝影像

1.8術(shù)后護(hù)理及跟蹤術(shù)后使用鋁條板，棉花卷，彈性繃帶，包扎外固定，術(shù)后5 d，連續(xù)使用頭孢唑林抗生素30 mg/kg體重，同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥乙酰丙嗪0.02 mg/kg體重，選擇安靜應(yīng)激小的環(huán)境中飼養(yǎng)。術(shù)后30 d電話回訪，袋鼠基本已經(jīng)恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)機(jī)能。

2　討論

骨科手術(shù)方案是骨科手術(shù)成功的重要影像因素，因?yàn)橐_(dá)到骨骼完整性與穩(wěn)定性，必須克服旋轉(zhuǎn)力，折彎力，剪切力，壓縮力和拉伸力的5個(gè)影響因素，首先我們應(yīng)該在術(shù)前做一個(gè)骨折評(píng)估分值的體系，因骨愈合速度越快，負(fù)重會(huì)從植入物轉(zhuǎn)移到愈合骨骼上，但是如果骨愈合速度緩慢時(shí)，植入物則需要提供更長的負(fù)重時(shí)間，往往會(huì)引起植入物引起的相關(guān)的一系列并發(fā)癥，所以內(nèi)固定是一個(gè)骨折愈合與植入物的競爭過程［3］。

骨折評(píng)估分值體系，一般分為10個(gè)等級(jí)，如果評(píng)分較低，提示骨科生物力學(xué)等臨床影響因素，不適合骨愈合和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。如果評(píng)分較高，提示骨科生物力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，適合骨愈合和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。低分等級(jí)為3級(jí)以下，植入物必須有足夠的力度來抵抗永久性折彎、斷裂、移動(dòng)，移動(dòng)可能導(dǎo)致骨吸收等。對(duì)于骨折評(píng)價(jià)分值較低的動(dòng)物，可以選擇加長骨板長度、寬度同時(shí)配合髓內(nèi)針的方案等。中間等級(jí)為4-7，術(shù)后植入物與骨共同負(fù)重，植入物承受相對(duì)較小的壓力，而對(duì)植入物選擇要相對(duì)低強(qiáng)度和足夠的耐力不會(huì)導(dǎo)致植入物的疲勞。高分等級(jí)為7級(jí)以上，機(jī)械力學(xué)評(píng)估在共同負(fù)重時(shí)應(yīng)減少對(duì)植入物的應(yīng)力，增加植入物與骨骼的摩擦力。

開放性骨折：需緊急手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底消毒，大量抗生素沖洗清創(chuàng)，防止細(xì)菌侵入，術(shù)后抗生素控制，防止骨髓炎。

影響骨折評(píng)估分值的主要3個(gè)因素有，術(shù)后動(dòng)物的配合程度、動(dòng)物主人及負(fù)責(zé)人照顧動(dòng)物的能力、術(shù)后患肢的功能。術(shù)后動(dòng)物的配合程度常常是一個(gè)重要的臨床影響因素，像興奮性比較高，不易受控制的動(dòng)物，不可以使用外固定系統(tǒng)（袋鼠這種較為活潑的動(dòng)物）同樣也不可以使用外固定支架系統(tǒng)，因外固定支架的連接桿會(huì)碰撞，引起固定針的松動(dòng)會(huì)給針道的逆行感染情況。

根據(jù)以上的評(píng)分系統(tǒng)，將本病例評(píng)估為等級(jí)3以下的低分區(qū)，方案選擇應(yīng)滿足，骨板的足夠長度，大于脛骨的三分之二，骨板的寬度應(yīng)是骨直徑80%的覆蓋面積，避開骨折線與骨板孔的位置，避免剪切力和應(yīng)力，靠近骨折線0.6 mm不要安裝螺釘，避免應(yīng)力集中發(fā)生鋼板斷裂。由于袋鼠的皮質(zhì)骨相對(duì)其他動(dòng)物較軟，同時(shí)又是幼年動(dòng)物，在選擇皮質(zhì)螺釘時(shí)應(yīng)該選擇螺紋離數(shù)較疏，螺紋較深的螺釘，并且應(yīng)該嚴(yán)格按照螺釘?shù)陌惭b順序安裝螺釘，避免破壞鉆孔后的螺紋。術(shù)后也應(yīng)做好動(dòng)物的消炎和鎮(zhèn)靜措施。

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中圖分類號(hào)：Q969.33+1.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：0529- 6005（2016）03- 0085- 02

收稿日期：2015-11-25

作者簡介：李少川（1990-），男，碩士生，研究方向?yàn)閯?dòng)物骨科、神經(jīng)外科，E-mail：465688703@qq.com

通訊作者：潘慶山，E-mail：pan110108@sina.cn