SPECT/CT門控心肌顯像相位分析對慢性心力衰竭患者心臟再同步治療的療效評價*

王蔚，楊希立，李健民，許兆延，馮彥林，溫廣偉

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院1.心內科，2.核醫(yī)學科，廣東佛山528000）

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SPECT/CT門控心肌顯像相位分析對慢性心力衰竭患者心臟再同步治療的療效評價*

王蔚1，楊希立1，李健民1，許兆延1，馮彥林2，溫廣偉2

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院1.心內科，2.核醫(yī)學科，廣東佛山528000）

摘要：目的探討單光束發(fā)射斷層掃描（SPECT）/計算機斷層顯像（CT）門控心肌顯像相位分析是否可指導心臟再同步治療（CRT）植入，以及對CRT的遠期效果進行評價。方法選取2009年6月-2014年6月該院因診斷慢性心力衰竭行CRT或心臟再同步除顫起搏器植入術（CRTD）的患者37例，分為治療有反應組和無反應組。兩組患者在術后6個月行SPECT/CT門控心肌顯像相位分析，應用相位分析技術檢測左心室瘢痕負荷，評價左室收縮協(xié)調性指標（峰相位、收縮期相位時間標準差和帶寬），觀察兩組左心室瘢痕負荷和同步性指標有無差異。結果兩組治療后，左心室瘢痕負荷和同步性指標（瘢痕負荷、峰相位、收縮期相位時間標準差和帶寬）比較，差異有統(tǒng)計學意義。結論SPECT/CT門控心肌顯像相位分析可以評價CRT術前適應證、預測術后效果、判斷術中電極植入的位置，是術后隨訪的重要方法。

關鍵詞：單光束發(fā)射斷層掃描/計算機斷層顯像門控心肌顯像；心臟再同步治療；心功能；療效

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是晚期心力衰竭（以下簡稱心衰）的重要治療方法，能使終末期心力衰竭患者心功能分級、生活質量、活動能力明顯改善。其借助于起搏技術，使嚴重的房室傳導阻滯或心室內傳導功能障礙患者恢復固有的心臟循環(huán)同步狀態(tài)，有助于改善血流動力學。在臨床實際工作中，筆者發(fā)現(xiàn)部分符合CRT植入指南的患者，術后心功能并未改善。本研究通過單光束發(fā)射斷層掃描（single-photon emission computed tomography，SPECT）/計算機斷層顯像（computed tomography，CT）門控心肌顯像相位分析技術，評價慢性心衰患者CRT術后的療效，旨在探討SPECT/CT門控心肌顯像相位分析是否可指導CRT植入，以及對CRT的遠期效果進行評價。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年6月-2014年6月在本院診斷為慢性心衰行心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）或心臟再同步除顫起搏器植入術（cardiac resynchronization therapy-defibrillator，CRTD）的患者37例。其中，男性27例，女性10例；年齡44～76歲，平均（58.0±14.7）歲。納入標準為：①規(guī)范治療藥物無效，紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ、Ⅳ級；②左室射血分數(shù)（left ventricular ejection，LVEF）≤35%；③左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic volume，LVEDD）≥55mm；④QRS間期≥120 ms；⑤竇性心律。其中診斷擴張型心肌病20例，缺血性心肌病17例。隨訪期間因起搏器電池耗竭行起搏器更換術2例。

1.2研究方法

所有患者在手術前及術后1、3、6和12個月接受隨訪。隨訪內容包括：病史、有無再次因心衰住院、用藥情況、體格檢查、心電圖、心臟超聲及程控儀檢測及優(yōu)化、每半年復查超聲心動圖。根據超聲心動圖結果及有無因心力衰竭再次住院分組，經心臟超聲測量LVEF值較之前提高＞0.05者提示CRT/CRTD治療有效，凡LVEF提高＞0.05且未有因心力衰竭住院的患者為治療有反應組，LVEF提高＜0.05或者再住院患者為治療無反應組，兩組患者在術后6個月行SPECT/CT門控心肌顯像相位分析，應用相位分析技術檢測左心室瘢痕負荷，評價左室收縮協(xié)調性指標（峰相位、收縮期相位時間標準差和帶寬），觀察兩組左心室瘢痕負荷和同步性指標有無差異。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者再住院情況

37例患者中，隨訪期間2例因起搏器電池耗竭行起搏器更換術，2例因左室電極微脫位行左室電極重置術，12例再次因心力衰竭住院治療，住院次數(shù)1～4次，期間因心衰惡化死亡1例。見表1。

2.2隨訪臨床資料

2.2.1超聲心動圖資料治療有反應組25例，其中診斷擴張型心肌病17例，缺血性心肌病8例。治療無反應組12例，其中診斷擴張型心肌病3例，缺血性心肌病9例。在治療前、治療后6個月和1年行心臟超聲檢查測量左室舒張末期容積、E峰與A峰比值（E/A）、左室射血分數(shù)（LVEF%）。治療有反應組中，治療后6個月及1年與治療前LVEDD、E/A、LVEF%比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在治療無反應組中，治療后6個月及1年與治療前LVEDD、E/A、LVEF%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2、3。

2.2.2兩組患者SPECT/CT門控心肌顯像相位分析資料術后6個月所有患者行SPECT/CT門控心肌顯像相位分析，測量左心室瘢痕負荷，評價左室收縮協(xié)調性指標（峰相位、收縮期相位時間標準差和帶寬），觀察兩組治療后左心室瘢痕負荷和同步性指標有無差異。治療有反應組與無反應組的左心室瘢痕負荷和峰相位、收縮期相位時間標準差及帶寬比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1　患者再住院情況　例

表2　治療有反應組LVEDD、E/A、LVEF%的變化（n=25，±s）

表2　治療有反應組LVEDD、E/A、LVEF%的變化（n=25，±s）

注：t1值、P1值：治療后6個月與治療前比較；t2值、P2值：治療后1年與治療前比較

組別　LVEDD/mm　E/A/%　LVEF/%治療前　62.33±7.41　 0.54±0.11　 0.31±0.08治療后6個月　57.12±4.23　 0.61±0.09　 0.37±0.12治療后1年　55.10±6.34　 0.72±0.17　 0.41±0.09 t1值　2.942　1.753　2.143 P1值　0.003　0.048　0.023 t2值　3.255　4.525　4.166 P2值　0.001　0.001　0.001

表3　治療無反應組LVEDD、E/A、LVEF%的變化（n=12，±s）

表3　治療無反應組LVEDD、E/A、LVEF%的變化（n=12，±s）

注：t1值、P1值：治療后6個月與治療前比較；t2值、P2值：治療后1年與治療前比較

組別　LVEDD/mm　E/A/%　EF/%治療前　63.47±6.25　 0.56±0.09　 0.32±0.06治療后6個月　61.57±4.76　 0.59±0.11　 0.34±0.04治療后1年　60.84±5.64　 0.61±0.49　 0.33±0.08 t1值　0.837　0.128　0.148 P1值　0.998　0.344　0.632 t2值　1.082　0.209　0.075 P2值　0.483　0.807　0.337

表4　兩組治療后左心室瘢痕負荷和同步性指標比較（±s）

表4　兩組治療后左心室瘢痕負荷和同步性指標比較（±s）

組別　　瘢痕負荷/%　　峰相位/（°）　　收縮期相位時間標準差/（°）　　帶寬/（°）治療有反應組（n=25）　21.55±4.67　142.33±15.17　26.13±5.61　62.41±15.42治療無反應組（n=12）　25.03±6.12　158.76±18.71　30.17±7.83　79.56±19.21 t值P值1.941 0.034 2.822 0.003 1.825 0.037 2.965 0.002

3　討論

CRT/CRTD已成為中、晚期心力衰竭的重要治療方法，可以逆轉心臟重構，恢復心臟同步，改善心臟活動而不增加心肌耗氧，改善生活質量，提高心功能分級，減少住院率及死亡率［1-2］，但是研究發(fā)現(xiàn)，即使是指南推薦的Ⅰ類適應證CRT植入患者，術后仍有20%～30%患者并未真正獲益［3-4］。本研究對符合CRT植入術指南的37例患者進行術后長期隨訪（均定期進行起搏器參數(shù)的優(yōu)化），發(fā)現(xiàn)仍有12例為無反應者，比例達32.4%，這些患者并未從CRT治療中獲益，仍反復住院，臨床癥狀持續(xù)存在且部分加重，甚至死亡。進一步行SPECT/CT門控心肌顯像相位分析發(fā)現(xiàn)，對CRT治療無反應組的患者左心室瘢痕負荷明顯高于有反應組，其中診斷為缺血性心肌病比例明顯高于擴張性心肌病患者。缺血性心肌病患者因一支或多支冠狀動脈病變導致心肌壞死或嚴重缺血，較擴張性心肌病患者的心肌瘢痕負荷明顯增加［5］。因此電和機械嚴重不同步，左室電極植入后植入周圍可能存在瘢痕，導致左室起搏較少或無效起搏，左、右心室不能恢復同步化［6-8］，從而失去CRT術的臨床意義導致CRT無反應，因此提示缺血性心肌病患者行CRT/CRTD手術前應進行冠狀動脈介入治療，心肌得到再灌注后可能減少瘢痕負荷，這樣再進行CRT/CRTD治療的反應性將得到提高。SPECT/CT門控心肌顯像相位分析在獲得常規(guī)的心臟結構及LVEF值外，還可以獲得左室活動協(xié)調性方面的定量指標［9］。已有諸多報道證實，峰相位、收縮期相位時間標準差和帶寬可以作為左心室同步性的評價指標［10-11］，在本研究中，CRT治療有反應組的峰相位、收縮期相位時間標準差和帶寬較無反應組減小，證明對CRT治療有效的患者可以在左心室同步性方面得到改善，從而提高患者心功能，而治療無反應組左室仍呈不同步化狀態(tài)，CRT治療治療對其無意義。

本研究采用回顧性分析，沒有用SPECT/CT門控心肌顯像相位分析對術前患者的相關數(shù)據進行采集，因此如果能在術前對患者心肌存活性及瘢痕位置進行評價，可預測CRT治療的臨床反應，并且可以指導術中左室導線的植入位置，盡量避開瘢痕負荷重的心肌處起搏，對提高CRT療效有重要意義。目前評價的方法主要有核醫(yī)學方法、超聲心動圖和心臟磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。心臟超聲應用最普遍，其優(yōu)勢在于可評價瓣膜和室壁運動情況及LVEF指標。在本研究中，通過心臟超聲對CRT術后患者進行隨訪，治療有反應組中LVEDD較術前縮小，E/A比值升高，LVEF值提高；治療無反應組中LVEDD、E/A及LVEF值改善不明顯，甚至部分較前下降，提示如CRT治療有效，可明顯改善左室重構，但心臟超聲不能很好地顯示心肌節(jié)段活動，不能測定左心室瘢痕負荷程度，不能更好地指導CRT手術，可用于術后評價。心臟MRI可以評價心肌有無壞死及壞死的范圍，在預測左室功能的同時，可以根據在瘢痕心肌區(qū)域顯影劑有無濃聚判斷心肌缺血程度［12］，但是受限于起搏器植入后不能作為常規(guī)檢測項目。

綜上所述，SPECT/CT門控心肌顯像相位分析相比傳統(tǒng)的檢查方式，可以通過對峰相位、收縮期相位時間標準差、帶寬和瘢痕負荷的測定了解左室活動的協(xié)調性，判斷心肌存活和瘢痕負荷程度，可以評價CRT術前適應證、預測術后效果、判斷術中電極植入的位置，是術后隨訪的重要方法。

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（童穎丹 編輯）

Efficacy of phase analysis of SPECT/CT gated myocardial perfusion imaging in cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure*

Wei Wang1，Xi-li Yang1，Jian-min Li1，Zhao-yan Xu1，Yan-lin Feng2，Guang-wei Wen2
（1. Department of Cardiology，2. Department of Nuclear Medicine，the First Foshan Hospital，F(xiàn)oshan，Guangdong 528000，China）

Abstract:Objective To investigate the guidance of phase analysis of SPECT/CT gated myocardial imaging in cardiac resynchronization therapy（CRT）implantation and evaluate its long-term effect. Methods Thirtyseven cases who recieved CRT or CRT-defibrillator（CRTD）for chronic heart failure in our hospital from June 2009 to June 2014 were divided into reactive group and non-response group. The two groups of patients had phase analysis of SPECT/CT gated myocardial perfusion imaging six months after operation. Using phase analysis technique，left ventricular scar load was detected，left ventricular systolic synchrony indexes（peak phase，standard deviation of systolic phase time and bandwidth）were assessed，the differences of left ventricular scar load and synchronous indexes between the two groups were observed. Results The left ventricular scar load and the synchronization indexes including scar load，peak phase，the standard deviation of the systolic phase time and bandwidth were significantly different between both groups. Conclusions The phase analysis of SPECT/CT gated myocardial imaging can be used to evaluate the indications of CRT，the effect of prediction and the location of electrode placement. It is an important method of postoperative follow-up.

Keywords:SPECT/CT gated myocardial imaging；cardiac resynchronization therapy；cardiac function；efficacy

中圖分類號：R541.6；R817

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.016

文章編號：1005-8982（2016）07-0069-04

收稿日期：2015-11-23

*基金項目：廣東省佛山市科技攻關項目（No：014AB000283）