戒煙對冠心病患者臨床指標及住院費用的影響

王張生　唐　增　朱文青　許　澎　葛　雷　葛均波

(1復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院心內科　上?！?00240;2復旦大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學教研室　上?！?00032;3復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科　上?！?00032)

戒煙對冠心病患者臨床指標及住院費用的影響

王張生1唐增2朱文青3△許澎1葛雷3葛均波3

(1復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院心內科上海200240;2復旦大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學教研室上海200032;3復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科上海200032)

【摘要】目的探討冠脈造影術前戒煙對患者臨床指標及住院費用的影響。 方法分析2009年12月至2010年11月接受冠脈造影患者的住院資料,并按冠脈造影術前是否吸煙及戒煙分為非吸煙組127例(30.7%)、吸煙組110例(26.6%)和戒煙組177例(42.8%),比較3組患者臨床指標的差異,并隨訪此后4年內心內科總住院天數及住院總費用。 結果戒煙組的Gensini積分(P=0.012)和入院NT-proBNP(P=0.007)低于吸煙組;吸煙組的尿酸高于非吸煙組(P=0.001);戒煙組的non-HDL低于非吸煙組(P=0.013)和吸煙組(P=0.040)。Gensini積分、NT-proBNP、尿酸和non-HDL是病情進展和死亡率的預測因子。提示吸煙組患者存在相對較高的心血管風險,而戒煙組患者心血管危險因素有所降低。戒煙組的住院總費用低于吸煙組。 結論戒煙可通過降低其他心血管危險因素進而減少心血管事件風險,且可降低心血管疾病負擔。

【關鍵詞】冠心病;吸煙;戒煙;危險因素;Gensini積分;住院費用

冠心病有許多危險因素,如年齡、肥胖、冠心病早發(fā)家族史以及吸煙、酗酒、缺乏運動等不良生活飲食習慣。一些危險因素如年齡、性別、家族史是不可改變的,但有些危險因素是可以干預的。吸煙是冠心病的主要危險因素,可通過多種途徑促進冠心病的發(fā)生、發(fā)展[1]。既往研究多單純考慮冠脈造影前后吸煙與非吸煙狀況對患者的影響[2-3],以及經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后的戒煙益處[4-5],說明戒煙對于冠心病患者二級預防的意義,而冠脈造影術前戒煙具體狀況(是否戒煙、戒煙時間長短、戒煙前煙量)對患者的影響研究較少。本文通過調查冠心病患者冠脈造影術前的吸煙及戒煙情況,研究其對臨床指標及住院費用的影響。

資 料 和 方 法

研究對象選取2009年12月至2010年11月在復旦大學附屬中山醫(yī)院接受冠脈造影的患者,詳細記錄每個患者術前吸煙和戒煙狀況,并進行分組:入院前2周內有吸煙,且吸煙數≥1支/日,煙齡≥1年為吸煙病例;從未吸煙、偶爾吸煙、被動吸煙者均視為非吸煙病例;曾規(guī)則吸煙而冠脈造影術前戒煙大于2周者為戒煙組。戒煙組納入177例(42.8%),同時選擇同期行冠脈造影的110例(26.6%)吸煙患者和127例(30.7%)未吸煙患者,總計414例,并隨訪此后4年內再住院情況。住院醫(yī)師工作站查詢心內科/心外科住院總天數,出院結賬處查詢歷次住院總費用,介入治療總費用包括冠脈造影費、支架及相關耗材(鞘管、導管、導絲、球囊等)、對比劑、DSA透視費等;非介入治療總費用包括檢查費、檢驗費、治療費、藥費、床位費、護理及膳食費、氧氣費及輸血費等。

患者人口學特征及各項臨床指標Gensini積分根據美國心臟病協會所規(guī)定的冠狀動脈血管圖像記分分段評價標準[6],對每支冠脈血管病變狹窄程度進行定量評定:即狹窄程度以最嚴重處為標準,狹窄1% ～25%、26% ～ 50%、51% ～75%、76%～90%、91%～99%、100%的對應分值分別為1分、2分、4分、8分、16分和32分。根據不同冠脈分支將以上得分乘以相應系數,左主干病變:得分×5;左前降支病變:近端×2.5,中段×1.5;對角支病變:D1×1,D2×0.5;左回旋支病變:近端×2.5,遠端×1;后降支×1;后側支×0.5;右冠狀動脈病變:近、中、遠和后降支均×1。各病變支得分總和即為患者的冠狀動脈病變狹窄程度總積分。

結果

患者的一般情況414例冠心病患者中,男性349例(84.3%),女性65例(15.7%),年齡29～87歲。穩(wěn)定性心絞痛208例(50.2%),不穩(wěn)定性心絞痛121例(29.2%),非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)38例(9.2%),ST段抬高型心肌梗死(STEMI)35例(8.5%),陳舊性心肌梗死12例(2.9%)。合并的其他危險因素包括:高血壓病263例(63.5%),糖尿病109例(26.3%),血脂異常(包括高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥及其組合)82例(19.8%)。49例(11.8%)有家族史。

3組患者的一般臨床資料的比較見表1。吸煙組與非吸煙組相比,患者年齡較小,男性及血脂異?；颊咻^多。

表1　各組患者臨床資料的比較

IGT:Impaired glucose tolerance;IFG:Impaired fasting glucose;Smoking Index:number of cigarettes smoked per day multiplied by years smoked;HDL:High density lipoprotein;LDL:Low density lipoprotein;Non-HDL:Non-high density lipoprotein;APO-A:Apolipoprotein-A;APO-B:Apolipoprotein-B;APO-E:Apolipoprotein-E;Lp(a):Lipoprotein(a);Tbil:Total bilirubin;Dbil:Direct bilirubin;ALT:Alanine aminotransferase;AST:Glutamic oxalacetic transaminase;LAD:Left atrial diameter;Intervention costs include Intervention consumables,Intervention X-ray and contrast agent.(1)P<0.05 ,compared between non-smoking group and smoking group;(2)P<0.05, compared between non-smoking group and smoking-cessation group;(3)P<0.05, compared between smoking group and smoking-cessation group.

臨床指標單因素方差分析:Gensini積分、總膽固醇、HDL、non-HDL、肌酐、尿酸差異有統計學意義(表1),其余臨床指標及住院總費用、手術介入費用、非手術費用差異無統計學意義。通過LSD法多重比較進行兩兩分析發(fā)現:吸煙組的Gensini積分、血肌酐及尿酸比非吸煙組更高,差異均有統計學意義(P=0.003，0.007，0.001);吸煙組的HDL比非吸煙組更低,差異有統計學意義(P=0.001)；非吸煙組的總膽固醇、HDL、LDL、non-HDL及APO-E均高于戒煙組,差異有統計學意義(P=0.005，0.001，0.022，0.013，0.025)、非吸煙組的白蛋白、血肌酐及尿酸低于戒煙組,差異有統計學意義(P=0.047，0.001，0.001),吸煙組的Gensini積分及HDL高于戒煙組,差異有統計學意義(P=0.012，0.040)。

入院NT-proBNP、cTnT峰值、APO-A、射血分數不滿足方差齊性,給予非參數檢驗。Pearson χ2檢驗,戒煙組的入院NT-proBNP低于非吸煙組,差異有統計學意義(P=0.018)。

3組患者4年內總計122例因冠心病再次住院行單純藥物治療、PCI或者外科手術,對住院總費用進行非參數檢驗(獨立樣本中位數檢驗),戒煙組的住院總費用低于吸煙組,差異有統計學意義(P=0.032),戒煙組與不吸煙組的住院總費用以及吸煙組與不吸煙組的住院總費用之間差異均無統計學意義。3組間的介入治療總費用及非介入治療總費用未見統計學差異。住院總費用變換后(分別使用ln、log10、開平方、倒數),再納入年齡、性別、家族史、高血壓病、糖尿病進行多因素回歸分析,提示只有糖尿病對住院費用有影響。

以未吸煙組為參照,設置啞變量,進行多元線性回歸分析發(fā)現,在控制了年齡、性別、家族史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥后,吸煙組的Gensini積分仍高于非吸煙組,差異有統計學意義(P=0.014，表2);戒煙組的入院NT-proBNP低于非吸煙組,差異有統計學意義(P=0.007，表3)。其余臨床指標及住院費用未發(fā)現3組間差異有統計學意義。對于戒煙組,中位戒煙時間為1年,故以1年為界值,進一步進行戒煙時間長短的亞組分析未發(fā)現危險因素及臨床指標差異有統計學意義。

表2　Gensini積分的多重線性回歸

表3　入院NT-proBNP的多重線性回歸

討論

冠心病有許多危險因素,如年齡、肥胖、冠心病早發(fā)家族史等,以及吸煙、酗酒、缺乏運動等不良生活飲食習慣。研究顯示吸煙已成為冠心病的主要危險因素,僅次于高脂血癥。吸煙作為一個可逆的冠心病主要危險因素,正得到越來越多的重視。

研究表明,吸煙通過炎性反應、氧化應激、損傷血管內皮功能、促進血液高凝、增加纖維蛋白原水平、誘導脂質沉積等多方面促進冠心病的發(fā)展,增加主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的發(fā)生率,研究表明，吸煙與血脂異常是導致急性心梗的兩個最重要危險因素,占急性心梗歸因危險度的2/3[7]。而戒煙后發(fā)生MACE的危險可逐漸降低[1]。

我們的研究提示,男性占吸煙者比例為94.5%,與2010年全球成人煙草調查(GATS)[8]結果相似。吸煙組的Gensini積分高于非吸煙組和戒煙組,與國內某研究[9]數據接近。戒煙組的入院NT-proBNP低于非吸煙組,本研究統計分析未發(fā)現其影響因素,結合臨床基線資料考慮可能與非吸煙組平均年齡偏高有關。吸煙組的尿酸高于非吸煙組,吸煙組的non-HDL高于戒煙組。Gensini積分[10-11]、NT-proBNP[12-13]、尿酸[14]和non-HDL[15]是病情進展和死亡率的預測因子。提示吸煙組患者存在相對較高的心血管風險。與其他同類研究結論不同,本研究中各組間Apo-A1、膽紅素未觀察到差異有統計學意義。

戒煙組的住院總費用低于吸煙組,提示患者戒煙后疾病負擔降低。2008年35歲及以上成人歸因于吸煙的經濟負擔共計2269.5億元,用于治療吸煙有關疾病費用共計393.8億元,占全國衛(wèi)生總費用的3.5%[16]。戒煙是挽救生命最經濟有效的干預措施,戒煙的花費約相當于降壓費用的1/5、降脂費用的1/30[17]。本研究戒煙組中位戒煙時間僅為1年,亞組分析未發(fā)現相對長時間戒煙與短期內戒煙的差異。本研究3組間的介入治療總費用及非介入治療總費用差異無統計學意義,但戒煙組的住院總費用低于吸煙組,差異有統計學意義。原因可能是在分類費用比較時差異不顯著,匯總后差異顯著性增大,也可能是戒煙組在冠脈造影術前戒煙后,生活方式也有調整,醫(yī)囑依從性好,所以病情穩(wěn)定,在隨后的4年時間內疾病負擔降低。

戒煙2周后,血小板聚集能力就可以下降[18]。Gratziou等[19]的系統綜述表明，戒煙2個月后血壓和心率明顯下降;戒煙6個月后心血管疾病各危險因子值降低,動脈硬化度改善;戒煙1年后冠心病發(fā)病風險降低50%。Twardella等[20]調查了1 206例新診斷冠心病的患者,隨訪1年通過測試血清可替寧(Cotinine)濃度研究戒煙對心血管事件的影響,心血管事件發(fā)生后戒煙患者的危險比為0.71 (95% CI:0.38～1.33),既往戒煙的患者危險比為0.64 (95% CI:0.36～1.11),未吸煙患者的危險比為0.44 (95% CI:0.24～0.81)。

關于冠心病患者戒煙的長期益處也有多項研究。危險因子干預試驗(multiple risk factor intervention trial,MRFIT)[21]對12 866位男性隨訪10.5年,吸煙者的冠心病死亡風險更高(RR=1.57,B=-0.0034,S.E.=0.0048),調整了基線差別和其余危險因素后,戒煙1年時的冠心病死亡風險顯著下降(RR=0.63),戒煙3年時的冠心病死亡風險進一步下降(RR=0.38)。研究發(fā)現[22],戒煙3年后非致死性心梗的危險比從原先的2.95降到1.87 (95% CI:1.55～2.24)。戒煙20年后仍有殘留的危險比(OR=1.22,95% CI:1.09～1.37)。

Critchley等[23]的系統綜述搜集了隨訪至少2年的研究,發(fā)現戒煙可以降低36%的冠心病死亡風險。Wilson等[24]納入1949年至1988年的前瞻性研究,發(fā)現戒煙可以減少心梗后死亡風險15%～61%。德國癌癥研究中心的Mons等[25]的薈萃分析顯示,與持續(xù)吸煙相比,老年人甚至是在60歲開始戒煙,戒煙5年即可顯著降低心血管死亡率。其對CHANCES合作研究中共計503 905例年齡≥60歲的老年人群進行了薈萃分析。平均隨訪8～13年,共計發(fā)生心血管死亡37 952例。與未吸煙者相比,吸煙者及戒煙者的心血管死亡風險可分別增加100%和37%(尤以目前日吸煙量≥20支者風險增加最顯著,HR=2.63);急性冠狀動脈事件發(fā)生風險分別增加98%和18%。與持續(xù)吸煙相比,戒煙5年、5～9年、10～19年可分別使心血管死亡風險降低10%、16%和22%。此外,研究發(fā)現,與未吸煙者相比,吸煙者及戒煙者的心血管死亡事件分別平均提前5.5年和2.16年。

對于預防心血管疾病而言,戒煙是有效的干預措施,其作用僅次于阿司匹林[26]。本研究通過冠脈造影術前戒煙患者的對比分析,提示其對于冠心病一級預防的重要意義。綜上,戒煙越早心血管風險降低越顯著,并且可減少未來數年的住院費用。

多數研究中,冠心病患者的戒煙均為二級預防,本研究初步比較了冠脈造影術前戒煙患者的臨床指標變化,提示其對于冠心病一級預防有一定價值,且可以減輕冠心病疾病負擔,及早戒煙具有一定現實意義。本研究不足與有待改進之處為:還有一些影響因素、生化指標及不良事件如文化程度、家庭收入、健康素養(yǎng)、體質指數、纖維蛋白原、平均血小板體積、腎小球濾過率、頸動脈內膜中層厚度等未納入統計分析。此外,本研究對象僅限于1家三甲醫(yī)院,且患者均經冠脈造影,由于冠脈造影有一定指征,因此研究對象可能代表某一特殊群體(有一定經濟基礎及文化程度的城市居民),具有一定的選擇偏倚,今后研究可擴大入選人群,如納入不同級別醫(yī)院穩(wěn)定型心絞痛患者;同時擴大戒煙組樣本量,延長隨訪時間,進行更加細致的衛(wèi)生經濟學研究。

參考文獻

[1]AMBROSE JA,BARUA RS.The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease:an update[J].JAmCollCardiol,2004,43(10):1731-1737.

[2]WEISZ G,COX DA,GARCIA E,etal.Impact of smoking status on outcomes of primary coronary intervention for acute myocardial infarction—the smoker′s paradox revisited[J].AmHeartJ,2005,150(2):358-364.

[3]HADDOCK CK,POSTON WS,TAYLOR JE,etal.Smoking and health outcomes after percutaneous coronary intervention[J].AmHeartJ,2003,145(4):652-657.

[4]朱中玉,高傳玉,牛振民,等.冠心病患者冠狀動脈介入治療后吸煙對臨床預后的影響[J].中華心血管病雜志,2009,37(9):777-780.

[5]HASDAI D,GARRATT KN,GRILL DE,etal.Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization[J].NEnglJMed,1997,336(11):755-761.

[6]GENSINI GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J].AmJCardiol,1983,51(3):606.

[7]YUSUF S,HAWKEN S,OUNPUU S,etal.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):case-control study[J].Lancet,2004,364(9438):937-952.

[8]中國疾病預防控制中心.2010年全球成人煙草調查—中國報告(GATS CHINA)[M].北京：中國三峽出版社,2011.

[9]趙菁,胡大一,丁榮晶,等.青年吸煙冠心病患者冠狀動脈病變特點和控煙干預[J].中華心血管病雜志,2010,38(12):1077-1080.

[10]SINNING C,LILLPOPP L,APPELBAUM S,etal.Angiographic score assessment improves cardiovascular risk prediction:the clinical value of SYNTAX and Gensini application[J].ClinResCardiol,2013,102(7):495-503.

[11]ANVARI MS,BOROUMAND MA,KARIMI A,etal.Aortic and mitral valve atherosclerosis:Predictive factors and associations with coronary atherosclerosis using Gensini score[J].ArchMedRes,2009,40(2):124-127.

[12]KARA K,LEHMANN N,NEUMANN T,etal.NT-proBNP is superior to BNP for predicting first cardiovascular events in the general population:The Heinz Nixdorf Recall Study[J].IntJCardiol,2015,183:155-161.

[13]LI X,CHEN C,GAN F,etal.Plasma NT pro-BNP,hs-CRP and big-ET levels at admission as prognostic markers of survival in hospitalized patients with dilated cardiomyopathy:a single-center cohort study[J].BMCCardiovascDisord,2014,14:67-76.

[14]BRODOV Y,CHOURAQUI P,GOLDENBERG I,etal.Serum uric acid for risk stratification of patients with coronary artery disease[J].Cardiology,2009,114(4):300-305.

[15]ZENG RX,LI XL,ZHANG MZ,etal.Non-HDL cholesterol is a better target for predicting periprocedural myocardial injury following percutaneous coronary intervention in type 2 diabetes[J].Atherosclerosis,2014,237(2):536-543.

[16]楊練,毛正中,饒克勤.我國2008年歸因于吸煙的疾病經濟負擔研究[J].中國衛(wèi)生經濟,2010(7):75-78.

[17]BENOWITZ NL.Cigarette smoking and cardiovascular disease:pathophysiology and implications for treatment[J].ProgCardiovascDis,2003,46(1):91-111.

[18]MORITA H,IKEDA H,HARAMAKI N,etal.Only two-week smoking cessation improves platelet aggregability and intraplatelet redox imbalance of long-term smokers[J].JAmCollCardiol,2005,45(4):589-594.

[19]GRATZIOU C.Respiratory,cardiovascular and other physiological consequences of smoking cessation[J].CurrMedResOpin,2009,25(2):535-545.

[20]TWARDELLA D,KüPPER-NYBELEN J,ROTHENBACHER D,etal.Short-term benefit of smoking cessation in patients with coronary heart disease:estimates based on self-reported smoking data and serum cotinine measurements[J].EuroHeartJ,2004,25(23):2101-2108.

[21]OCKENE JK,KULLER LH,SVENDSEN KH,etal.The relationship of smoking cessation to coronary heart disease and lung cancer in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)[J].AmJPublicHealth,1990,80(8):954-958.

[22]TEO KK,OUNPUU S,HAWKEN S,etal.Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study:a case-control study[J].Lancet,2006,368(9536):647-658.

[23]CRITCHLEY JA,CAPEWELL S.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:a systematic review[J].JAMA,2003,290(1):86-97.

[24]WILSON K,GIBSON N,WILLAN A,etal.Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction:meta-analysis of cohort studies[J].ArchInternMed,2000,160(7):939-944.

[25]MONS U,MUEZZINLER A,GELLERT C,etal.Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults:meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium[J].BMJ,2015,350:h1551.

[26]RICE VH,STEAD L.Nursing intervention and smoking cessation:meta-analysis update[J].HeartLung,2006,35(3):147-163.

Effect of smoking cessation on clinical parameters and hospitalization costs among patients with coronary artery disease

WANG Zhang-sheng1, TANG Zeng2, ZHU Wen-qing3△, XU Peng1, GE Lei3, GE Jun-bo3

(1DepartmentofCardiology,TheFifthPeople′sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China;2DepartmentofPreventiveMedicine,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;3DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the impact of smoking cessation on clinical parameters and hospitalization costs.MethodsPatients admitted between Dec. 2009 and Nov. 2010 with coronary angiography were analyzed.According to the smoking status before coronary angiography,they were divided into non-smoking group (127 cases,30.7%),smoking group (110 cases,26.6%) and smoking-cessation group (177 cases,42.8%).Total hospitalization days and total hospitalization costs in the following four years were compared the among three groups.ResultsGensini score (P=0.012) and NT-proBNP value(P=0.007) of non-smoking group was lower than smoking group;uric acid value of smoking group was higher than non-smoking group (P=0.001);non-HDL value of smoking cessation group was lower than non-smoking group (P=0.013) and smoking group (P=0.040).Gensini score,NT-proBNP,uric acid and non-HDL are predictors of disease progression and mortality.Thus patients of smoking group have a relatively higher cardiovascular risk compared to patients of smoking cessation group. We also found hospitalization costs was higher in patients of smoking group than those of smoking cessation group.ConclusionsSmoking cessation can reduce the value of other risk factors,thereby can reduce risk of cardiovascular events,and alleviate the burden of cardiovascular disease.

【Key words】coronary artery disease;smoking;smoking cessation;risk factors;Gensini score;hospitalization costs

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.017

(收稿日期:2015-05-18;編輯:王蔚)

△Corresponding authorE-mail:zhu.wenqing@zs-hospital.sh.cn