肢端肥大癥患者心臟結(jié)構(gòu)和功能改變1例報(bào)告

袁建華，魏 薪，張 慶，唐 紅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

△通訊作者

肢端肥大癥患者心臟結(jié)構(gòu)和功能改變1例報(bào)告

袁建華，魏 薪，張 慶，唐 紅△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

患者，男，63歲，退伍軍人，以“面貌改變30年，反復(fù)暈厥6年，水腫4月”為主訴于2015年3月31日入院。30年前開(kāi)始逐漸出現(xiàn)手足粗大、鼻唇肥厚、顴骨突出、聲音低沉，6年前出現(xiàn)反復(fù)暈厥、黑矇伴活動(dòng)后心慌、胸悶，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“擴(kuò)張型心肌病、主動(dòng)脈瓣中度反流、頻發(fā)室早”，4月前出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、夜間不能平臥伴下肢水腫，遂來(lái)我院就診。入院查體：T：36.5 ℃，P：66次/分，R：21次/分，BP：132/76 mmHg，顴骨突出，鼻增寬，唇、舌肥厚，下頜長(zhǎng)且突出(圖1)，聲音低沉，手腳粗大。心界向左下擴(kuò)大，心律不齊，心尖區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣副區(qū)聞及舒張期嘆氣樣雜音。輔助檢查：生長(zhǎng)激素(空腹)17.87 ng/ml，口服75 g葡萄糖后0、30、60、90、120分鐘測(cè)生長(zhǎng)激素分別為51.6、53.2、47.95、38.04、34.89 ng/ml，黃體生成素、卵泡刺激素、泌乳素、雌二醇、孕酮、睪酮、皮質(zhì)醇(8～10點(diǎn))、促腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o升高，腦鈉肽 6851 pg/ml，肌鈣蛋白-T 57.2 ng/L，血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、電解質(zhì)、胰島素釋放試驗(yàn)、甲狀腺激素及相關(guān)抗體無(wú)明顯異常。心電圖：心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室性早搏，非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，左室高電壓。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：心房顫動(dòng)，最長(zhǎng)R-R間期1.69秒，多源性室性早搏18891次/24 h，成對(duì)室性早搏1631次/24 h，室性早搏二聯(lián)律5597次/24 h，短陣室速880陣/24 h，最快心室率182次/分，由6個(gè)QRS波組成偶見(jiàn)一過(guò)性三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。垂體高分辨薄層增強(qiáng)CT及蝶鞍冠矢狀位增強(qiáng)MRI均考慮垂體瘤。心臟增強(qiáng)MRI：心臟增大，左心室增大顯著，心肌壁變薄，心肌搏動(dòng)減弱，考慮擴(kuò)張型心肌病。胸部CT：雙側(cè)胸腔少量積液；輕度肺氣腫，左肺上葉舌段炎癥。甲狀腺彩超：甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？心臟彩超：左室舒末內(nèi)徑 90 mm，LA 62 mm，RV 29 mm，RA 49 mm×61 mm，IVS 10 mm，LVPW 10 mm，AO 37 mm，LV dp/dt 638 mmHg/s，EDV 514 ml，ESV 379 ml，SV 132 ml，EF 26%，心尖四腔心切面示全心增大，巨大左室，左室游離壁肌小梁增多，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣少量反流，左室收縮功能測(cè)值明顯降低(圖2、圖3)。診斷考慮：①肢端肥大癥性心肌病，慢性心力衰竭，心律失常，心功能Ⅳ級(jí)；②肢端肥大癥；③垂體瘤；④高血壓病3級(jí)很高危；⑤肺部感染；⑥甲狀腺相關(guān)眼??？⑦腦梗塞。入院后給予抗感染、利尿、強(qiáng)心、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝、抗心律失常、降壓等對(duì)癥支持治療，患者心力衰竭癥狀緩解。神經(jīng)外科醫(yī)生考慮患者垂體瘤體積較小，且心功能差，不能耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)切除垂體瘤指征?；颊唠S時(shí)有暈厥甚至猝死風(fēng)險(xiǎn)，于我院心內(nèi)科行單腔植入式心臟復(fù)律除顫器 (ICD) 安置術(shù)。術(shù)后癥狀緩解，心率70～110次/分，血壓維持在110/60 mmHg左右。病情好轉(zhuǎn)后出院，院外繼續(xù)使用華法林抗凝、胺碘酮抗心律失常、地高辛強(qiáng)心以及利尿、降壓等對(duì)癥治療。

圖2 二維超聲心動(dòng)圖心尖四腔心切面

圖3 M型超聲心動(dòng)圖示左室壁搏幅明顯減低

討論 肢端肥大癥是一種慢性生長(zhǎng)激素(GH)過(guò)多的內(nèi)分泌疾病[1]，其中大多數(shù)患者是由垂體腺瘤引起，發(fā)病率為(3～4)/百萬(wàn)。這是一種嚴(yán)重的全身性疾病，因?yàn)樯L(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子I(IGF-I)過(guò)剩導(dǎo)致心臟和呼吸功能損害。肢端肥大癥的死亡率大于30%，死因中心血管疾病占60%；呼吸系統(tǒng)疾病占25%[2]。肢端肥大癥起病隱匿、發(fā)展緩慢，臨床上常常延誤診斷。肢端肥大癥可導(dǎo)致不同的心血管疾病[1]，超過(guò)2/3的患者在診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室向心性肥大[3]，晚期可能進(jìn)展為充血性心力衰竭。

GH通過(guò)刺激蛋白質(zhì)的合成、抑制分解代謝，并通過(guò)IGF-1的調(diào)解，防止葡萄糖攝取，從而促進(jìn)生長(zhǎng)。然而，慢性分泌過(guò)多的GH及其下游刺激生成的IGF-1產(chǎn)生許多功能和代謝紊亂[4]。GH可直接或通過(guò)刺激IGF-1過(guò)量產(chǎn)生而間接發(fā)揮作用。GH和IGF-I誘導(dǎo)刺激心肌細(xì)胞的作用與低的肌球蛋白ATP酶活性介導(dǎo)的低能量的構(gòu)象狀態(tài)相關(guān)[5]。GH-IGF-1軸通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)游離鈣、增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性，并隨后加強(qiáng)等長(zhǎng)收縮直接作用于心臟。獨(dú)立于IGF-1，GH本身也被發(fā)現(xiàn)能誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大，改變細(xì)胞代謝譜。已有研究證明GH在細(xì)胞體外誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞肥大與左室的擴(kuò)張、心肌細(xì)胞長(zhǎng)度增加有關(guān)。

廣泛表達(dá)的IGF-1在細(xì)胞凋亡中起調(diào)控作用，體內(nèi)組織學(xué)研究的數(shù)據(jù)表明肢端肥大癥左室肥大的患者心肌細(xì)胞和間質(zhì)成纖維細(xì)胞凋亡明顯增加[4]。肢端肥大癥性心肌病有類(lèi)似于心肌炎的心肌肥厚、間質(zhì)纖維化、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和單核淋巴細(xì)胞區(qū)域性壞死，往往造成左室重量增加和向心性肥厚，右室也有相似的表現(xiàn)[6]?；顧z和尸檢資料表明，間質(zhì)纖維化是肢端肥大癥性心肌病主要的組織學(xué)特征[7]。長(zhǎng)期過(guò)量的GH導(dǎo)致左室肥厚和明顯的結(jié)構(gòu)改變。組織學(xué)觀察顯示細(xì)胞肥大、斑片狀纖維化和肌纖維變性，臨床上這些組織學(xué)特征表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、不對(duì)稱(chēng)的肥大，突出的舒張功能異常和收縮功能障礙[8]。

研究表明，肢端肥大癥性心肌病與病程相關(guān)而與循環(huán)GH和IGF-I水平無(wú)關(guān)。在出現(xiàn)心臟受損的臨床癥狀和超聲心動(dòng)圖特征之前，肢端肥大癥可能多年無(wú)癥狀[6]。其最常見(jiàn)的特征是向心性心室肥厚。有報(bào)道，40歲以下病程3～7年的肢端肥大癥患者，通過(guò)超聲心動(dòng)圖證實(shí)54%有左室肥厚，在41～60歲病程5～15年的患者則上升到72%，90%病程長(zhǎng)的老年患者都有雙心室肥大[7]。肢端肥大癥性心肌病的進(jìn)展通常分三步：①早期階段，主要是病程短的年輕患者，表現(xiàn)為心肌肥厚，心率增快和心輸出量的增加，概括為機(jī)能亢進(jìn)綜合征。② 中期階段，心肌肥厚變得更明顯，并出現(xiàn)心室舒張功能受損，在靜息狀態(tài)下收縮功能可保持正常。③在未經(jīng)治療的最后階段，可能出現(xiàn)心臟收縮功能受損，并出現(xiàn)類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病特征的心力衰竭[5]。晚期出現(xiàn)巨大左室、嚴(yán)重心功能受損的病例十分罕見(jiàn)。肢端肥大癥患者亦常發(fā)生各種心律失常，尤其在運(yùn)動(dòng)時(shí)，如異位早搏、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、病竇綜合征、室性心動(dòng)過(guò)速、束支阻滯等常有發(fā)生。41%的肢端肥大癥有傳導(dǎo)障礙，而室性心律失常的嚴(yán)重程度與左室質(zhì)量相關(guān)[5]。

肢端肥大癥性心肌病是一個(gè)與高血壓、糖尿病、血脂異常無(wú)關(guān)的病理改變[7]，但有高血壓、糖尿病或甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者，心臟功能受損的概率更高。額外的風(fēng)險(xiǎn)因素可能會(huì)加速功能失調(diào)性心肌病事件的進(jìn)展。全身動(dòng)脈高血壓、心律失常、代謝并發(fā)癥以及常見(jiàn)的如吸煙、遺傳疾病和脂蛋白(a)、同型半胱氨酸、纖維蛋白原、甘油三酯水平升高等心血管危險(xiǎn)因素，都與心血管疾病發(fā)病率增加有關(guān)。而全身動(dòng)脈高血壓可能是加重心肌肥厚最重要的因素[5]。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，降低血清GH和IGF-I水平的有效治療可以阻止心血管事件的進(jìn)展和誘導(dǎo)心臟功能正常化，改善長(zhǎng)期預(yù)后和生存。而年輕、病程短的肢端肥大癥性心肌病患者更可能逆轉(zhuǎn)，這表明早期診斷和有效的治療對(duì)肢端肥大癥患者非常重要[9]。

本例患者老年男性，肢端肥大癥病史長(zhǎng)達(dá)30年，出現(xiàn)反復(fù)暈厥、黑曚、夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，患者多次就診，診斷為“擴(kuò)張型心臟病”。此次入院后結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及血清學(xué)、影像學(xué)等檢查結(jié)果，確診為“肢端肥大癥性心肌病”，但患者就診時(shí)間晚，治療措施有限，最終僅能采取緩解癥狀的對(duì)癥治療。我們應(yīng)從該病例中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，所有診斷為肢端肥大癥的患者都應(yīng)該定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，爭(zhēng)取做到疾病的早期診斷及治療，延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)程。

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