腔內(nèi)激光術(shù)對(duì)下肢靜脈曲張患者術(shù)后下肢動(dòng)態(tài)靜脈壓的影響

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪 271100)

現(xiàn)代下肢靜脈曲張的治療趨勢(shì)為盡量減少切口數(shù)量、切除步驟，縮短瘢痕長(zhǎng)度，保持一定的美容效果。近年來(lái)靜脈腔內(nèi)激光術(shù)(EVLT)用于下肢靜脈曲張的治療且取得較好療效;但其遠(yuǎn)期療效的觀察隨訪報(bào)道較少。2007年10月～2009年10月，我們對(duì)131例行EVLT患者術(shù)后患側(cè)下肢動(dòng)態(tài)靜脈壓(AVP)進(jìn)行了測(cè)定，探討EVLT的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組下肢靜脈曲張患者131例，其中男 68例，女 63例;年齡(40±6.72)歲;病程(15.43±9.73)年。均有下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)和體征。術(shù)前經(jīng)常規(guī)全面檢查全身重要臟器功能良好，無(wú)手術(shù)禁忌癥。均行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查明確深靜脈、淺靜脈及交通靜脈的通暢程度、返流情況。

1.2 手術(shù)方法 131例患者均行腔內(nèi)激光術(shù)?；颊咝g(shù)前取站立位，于皮膚表面仔細(xì)標(biāo)記出曲張靜脈。手術(shù)采用硬膜外麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后先用18號(hào)套管穿刺針在內(nèi)踝前上方穿刺大隱靜脈，穿刺成功后立即注入1∶5 000 U肝素鹽水10 mL防凝。Seldinger技術(shù)依次向大隱靜脈近側(cè)置入超滑導(dǎo)絲、導(dǎo)管，再順導(dǎo)管導(dǎo)入導(dǎo)光纖維至腹股溝韌帶下1～1.5 cm處。將激光治療儀功率設(shè)定在25 W，治療模式定為脈沖模式，啟動(dòng)激光邊治療邊回撤導(dǎo)光纖維，速度為2 mm/s，治療大隱靜脈主干全程，治療至小腿時(shí)需將功率調(diào)至15～20 W。小腿段大隱靜脈曲張嚴(yán)重者如不能直接經(jīng)內(nèi)踝處置入激光纖維至大腿上段大隱靜脈內(nèi)，可先治療小腿段大隱靜脈，再經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方穿刺或切開大隱靜脈，向上置入激光導(dǎo)光纖維治療大腿段大隱靜脈。治療大隱靜脈主干后于曲張明顯的大隱靜脈屬支處分別穿刺，同法導(dǎo)入激光進(jìn)行治療;對(duì)靜脈曲張成團(tuán)導(dǎo)入激光困難處可切小口，將曲張靜脈分段剝脫結(jié)扎;有交通支瓣膜功能不全者同時(shí)行交通支切斷結(jié)扎術(shù)。

1.2.2 下肢動(dòng)態(tài)靜脈壓測(cè)定 治療前1天及治療后7天測(cè)定以下指標(biāo):①下肢靜息靜脈壓(P0):患者站立，膝關(guān)節(jié)呈微屈靜息狀態(tài)。用靜脈留置針穿刺患側(cè)下肢足背靜脈后連接至壓力傳感器，按照操作規(guī)程應(yīng)用邁瑞監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)壓力測(cè)定監(jiān)護(hù)模塊行壓力測(cè)定。②運(yùn)動(dòng)后靜脈壓(PCVP):患者取立位，雙手撐扶椅背，放松被測(cè)患肢肌肉，待儀器顯示數(shù)值平穩(wěn)后，原地踏步10步，每2 s一步，速率均勻，此時(shí)靜脈壓降至一平臺(tái)，即為PCVP。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，由監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)記錄整個(gè)壓力變化并打印成變化曲線，計(jì)算壓力降低百分比(Pd)、運(yùn)動(dòng)后4 s壓力(4SP)及PCVP恢復(fù)至P0的50%所需時(shí)間(RT50)。Pd=P0-PCVP/P0。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS10.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的定量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

131例患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較見表1。

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病。除了非手術(shù)治療和傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)外，目前其主要方法有硬化劑注射、射頻治療、透光下動(dòng)力靜脈切除術(shù)、EVLT等多種，不同治療方法均有其優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)癥，亦有不同程度的局限性。EVLT具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)已廣泛用于臨床。其治療下肢靜脈曲張的機(jī)理是光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，通過(guò)組織汽化作用產(chǎn)生蒸汽氣泡，引起靜脈壁廣泛熱損傷，導(dǎo)致血管壁蛋白質(zhì)或酶變性失活，破壞靜脈壁結(jié)構(gòu);損傷的靜脈壁纖維化修復(fù)、收縮閉合，最終閉鎖［1，2］;但目前對(duì)其遠(yuǎn)期療效的觀察報(bào)道較少。

表1 131例患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較(n=131，±s)

表1 131例患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較(n=131，±s)

檢測(cè)時(shí)間 P0(mmHg)PCVP(mmHg) Pd(%) 4SP(mmHg) RT50(s)手術(shù)前111±8.6 60±1 54±4 63±2 17±3手術(shù)后 92±3 24±2 73±3 33±1 20±6 t值 2.212 2.159 3.001 2.083 1.045 P值0.01 0.01 0.013 0.012 0.014

人體下肢靜脈壓隨著下肢運(yùn)動(dòng)情況而呈動(dòng)態(tài)變化。下蹲或擠壓等運(yùn)動(dòng)后隨著腓腸肌的收縮，下肢靜脈回流逐漸增加，靜脈壓力會(huì)逐漸降低;而運(yùn)動(dòng)結(jié)束后隨著腓腸肌的松弛，靜脈壓力逐漸恢復(fù)至P0。下肢靜脈壓升高是下肢靜脈曲張的病理基礎(chǔ)［3］，下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)受靜脈通暢程度、胸腔負(fù)壓大小、瓣膜關(guān)閉功能情況以及小腿肌肉泵功能等各種因素的影響。下肢動(dòng)態(tài)靜脈壓測(cè)定是判斷治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)。目前多種無(wú)損傷性血管檢查和靜脈造影檢查用于深靜脈壓力的判斷，但其結(jié)果均為間接的。本研究測(cè)定下肢動(dòng)態(tài)靜脈壓的方法為直接的，可判斷病變部位和手術(shù)效果。下肢靜脈病變的病理變化錯(cuò)綜復(fù)雜，手術(shù)效果及恢復(fù)過(guò)程因人而異，是一個(gè)較長(zhǎng)期的過(guò)程［5］。本組患者術(shù)后7天 P0、PCVP、4SP均顯著低于術(shù)前;Pd明顯高于術(shù)前;RT50明顯長(zhǎng)于術(shù)前;證實(shí)EVLT治療下肢靜脈曲張的遠(yuǎn)期效果確切。

總之，下肢動(dòng)態(tài)靜脈壓測(cè)定可以對(duì)不同手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行客觀的、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。探討其與下肢靜脈疾病的內(nèi)在聯(lián)系，可為下肢靜脈疾病的診斷和治療提供客觀依據(jù)。

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