綜合護(hù)理在腦梗死后不同程度吞咽困難患者中的應(yīng)用價(jià)值

閆 賀

綜合護(hù)理在腦梗死后不同程度吞咽困難患者中的應(yīng)用價(jià)值

閆 賀

【摘要】目的 探討綜合護(hù)理在腦梗死后不同程度吞咽困難患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年1月至2015年3月沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的80例腦梗死后存在吞咽困難患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各40例。對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理，比較兩組患者飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間及臨床療效。結(jié)果 經(jīng)護(hù)理后，觀察組患者的飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者治療的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)腦梗死后吞咽困難患者實(shí)施綜合護(hù)理臨床療效明顯，可有效改善患者臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；吞咽困難；綜合護(hù)理

沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110041

腦梗死主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷有關(guān)，臨床常累及支配咽喉部的會(huì)厭神經(jīng)從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難［1］，進(jìn)而引起飲水和進(jìn)食困難，甚至出現(xiàn)唾液與痰涎等不受控制而外流情況，并且易出現(xiàn)刺激性嗆咳、嘔吐甚至誤吸等［2-3］，對(duì)患者治療與康復(fù)極為不利。本研究就綜合護(hù)理在腦梗死后不同程度吞咽困難患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年3月我院收治的80例腦梗死后不同程度吞咽困難患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組患者中，男23例，女17例，年齡50～65歲，平均（57±3）歲，病程7～60 d，平均（29.6±2.8）d；對(duì)照組患者中，男24例，女16例，年齡50～65歲，平均（57±3）歲，病程7～60 d，平均（29.5±2.7）d。所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，均簽署了知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括入院指導(dǎo)、一般護(hù)理、口腔護(hù)理等，均留置胃管進(jìn)行鼻飼。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理，具體如下。

1.2.1 心理護(hù)理 對(duì)于腦梗死后出現(xiàn)吞咽困難的患者，首先需了解患者吞咽困難程度、是否合并飲水嗆咳以及聲音嘶啞。部分嚴(yán)重患者因吞咽困難而失音，加之患者由原發(fā)腦梗死引發(fā)的半身不遂活動(dòng)不便等情況，易出現(xiàn)精神情感方面障礙。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者病情變化，尤其是情緒方面變化，如精神淡漠以及對(duì)周?chē)嘶蚴挛锢淠?，因精神因素?dǎo)致的食欲下降。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的不良情緒，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，緩解其精神壓力，穩(wěn)定不良情緒。護(hù)理人員還可與患者進(jìn)行積極語(yǔ)言溝通和行為肢體溝通，促使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)積極取得患者家屬及其周?chē)巳旱呐浜?，做好患者家屬思想工作，保證患者擁有良好的治療心態(tài)及治療環(huán)境。

1.2.2 飲食護(hù)理 首先確保患者所食食物外觀上對(duì)患者有積極的刺激增進(jìn)食欲效果，以更利于患者主觀加強(qiáng)吞咽。先進(jìn)食果凍、凍狀酸奶以及蛋羹等半固體食物，隨著吞咽功能恢復(fù)，以后逐漸過(guò)渡至固體食物［4］。食物選擇的基本原則是確?；颊吣芰颗c營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，前期可采取經(jīng)口攝入聯(lián)合靜脈補(bǔ)充及鼻飼相配合，然后逐漸改為純鼻飼以及純經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.3 針對(duì)吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)于輕度吞咽困難者，一般能主動(dòng)進(jìn)行咀嚼動(dòng)作，但患者存在一定的舌送食物入口腔不協(xié)調(diào)癥狀，可考慮使用小湯匙分少量進(jìn)食，將其送往舌根處，并囑患者進(jìn)行主動(dòng)吞咽。對(duì)于腦梗死后偏癱患者，易出現(xiàn)食物積聚于偏癱側(cè)頰內(nèi)側(cè)或經(jīng)偏癱側(cè)口角流出，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)盡量將食物送至患者健側(cè)，待吞咽完成后確?；颊呖谇粌?nèi)無(wú)食物殘留后，方可喂食下一湯匙食物，在進(jìn)食過(guò)程中注意保持環(huán)境安靜，避免任何護(hù)理操作，以免分散進(jìn)食注意力引起嗆咳甚至嘔吐誤吸。對(duì)于中度吞咽困難患者，護(hù)理人員可建議患者于進(jìn)食前聽(tīng)輕柔音樂(lè)以放松心情。進(jìn)食時(shí)，囑患者取坐位，背后墊枕或頭高腳低傾斜45°左右。喂食應(yīng)從小劑量開(kāi)始，首先以1勺溫開(kāi)水對(duì)口咽部進(jìn)行濕潤(rùn)，同時(shí)了解患者吞咽困難情況，若患者順利將食物吞咽后可嘗試喂小勺稠粥至健側(cè)舌根后方，并告知其使用舌頭輔助對(duì)食物進(jìn)行攪拌。然后囑患者將舌頂至上腭部位，告知患者先培養(yǎng)吞咽意識(shí)后再進(jìn)行吞咽動(dòng)作，所有吞咽動(dòng)作完成后15 s，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)檢查患者口腔是否有食物殘留，確保完全吞咽后再喂下勺稠粥，在此過(guò)程中若患者出現(xiàn)嗆咳以及無(wú)法吞咽現(xiàn)象，應(yīng)立即停止進(jìn)食，待患者呼吸平穩(wěn)后方可嘗試再次進(jìn)食。對(duì)于重度吞咽困難患者往往無(wú)法順利進(jìn)食各種食物。所以，首先做好舌肌肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練，采用濕紗布將患者舌頭進(jìn)行引導(dǎo)外遷后被動(dòng)性進(jìn)行各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，告知患者進(jìn)行舌頭上抬與卷曲、頂上腭訓(xùn)練的重要性，適當(dāng)采用壓舌板檢查舌頭肌肉力量［5］。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者軟腭與喉肌肌群的訓(xùn)練。以上指標(biāo)達(dá)標(biāo)后方可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，患者取半坐臥位，頸稍前屈，以減少反流誤吸可能，同時(shí)該體位對(duì)于增強(qiáng)吞咽反射及增加進(jìn)食量均具有一定意義，喂食方面同樣遵守循序漸進(jìn)原則。

1.2.4 鼻飼護(hù)理 針對(duì)重度吞咽困難患者急性期應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)，以保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，食物應(yīng)以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和纖維素的易消化流質(zhì)或半流食為主，且清淡、易消化，盡量做到食物現(xiàn)配現(xiàn)食，同時(shí)少量多餐以利于食物消化。一般控制每次經(jīng)胃管注入食物量為200 ml左右，并且每間隔4～6 h喂養(yǎng)1次，對(duì)于合并嚴(yán)重感染、體溫升高等代謝增強(qiáng)患者，可每間隔2 h喂食1次。經(jīng)胃管給予食物溫度盡量控制在38～40 ℃。避免喂食食物溫度過(guò)高或過(guò)低而導(dǎo)致胃腸道不適，引起腹痛或腹瀉，甚至誘發(fā)血壓升高而加重病情。在進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)前，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)其精神方面的安慰與鼓勵(lì)，盡量消除其緊張、恐懼心理，促使其積極主動(dòng)配合經(jīng)鼻喂養(yǎng)食物。對(duì)于進(jìn)行鼻飼留置的胃管，一定要確保其深度到位，并在每次鼻飼前進(jìn)行回抽，發(fā)現(xiàn)胃液后方可進(jìn)行鼻飼。在進(jìn)行鼻飼喂食過(guò)程中速度不宜過(guò)快，且每次鼻飼持續(xù)時(shí)間應(yīng)控制在20 min左右，每次鼻飼后需使用25 ml溫開(kāi)水沖洗胃管，以確保鼻飼導(dǎo)管通暢與清潔，避免其堵塞、打折甚至脫出［6］。完成鼻飼喂養(yǎng)后應(yīng)及時(shí)使用0.9%氯化鈉注射液對(duì)患者牙齒表面以及雙側(cè)頰部進(jìn)行清洗。在整個(gè)鼻飼過(guò)程中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，注意手衛(wèi)生，確保鼻飼餐具干凈衛(wèi)生整潔，在每次鼻飼后均應(yīng)對(duì)餐具進(jìn)行清洗與煮沸消毒，鼻飼所用紗布和注射器做到單次使用。針對(duì)需長(zhǎng)期留置胃管的患者，應(yīng)每周更換鼻飼導(dǎo)管。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后患者吞咽功能達(dá)洼田飲水試驗(yàn)［7］1級(jí)；顯效：治療后患者吞咽功能較入組時(shí)洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別提高2～3個(gè)等級(jí)；有效：治療后為患者吞咽功能較入組時(shí)洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別提高1個(gè)等級(jí)；無(wú)效：患者治療后吞咽功能相對(duì)入組時(shí)在洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別方面無(wú)改善甚至降低?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者隨訪3個(gè)月，比較兩組患者飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間及臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間比較 經(jīng)護(hù)理后，觀察組患者的飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組患者飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

組別 　　例數(shù) 　　飲水恢復(fù)時(shí)間 　經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 　40 　32.2±4.5 　 47±10觀察組 　40 　15.8±1.1 　29±6 t值 　 　26.065 　9.579 P值 　 　 0.000 　0.000

2.2 臨床療效比較 觀察組患者治療的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3 討論

對(duì)于中度以上吞咽困難患者，因其原始性吞咽反射減退，在進(jìn)行食物吞咽過(guò)程中可因鼻腔或會(huì)厭呼吸入氣而導(dǎo)致嗆咳、喘鳴甚至出現(xiàn)反流誤吸［8］。處理的重點(diǎn)在于預(yù)防反流誤吸所致的吸入性肺炎，護(hù)理方面需加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，喂食上做到循序漸進(jìn)，一旦發(fā)生吞咽困難，出現(xiàn)嗆咳情況，應(yīng)立即停止喂食并輕叩患者后背。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)護(hù)理后，觀察組患者的飲水恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，總有效率顯著高于對(duì)照組?？赡芘c觀察組針對(duì)患者心理變化，進(jìn)行相應(yīng)心理疏導(dǎo)，對(duì)于不同程度吞咽困難患者以及鼻飼流質(zhì)等進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)有關(guān)。提示對(duì)腦梗死后吞咽困難患者實(shí)施綜合護(hù)理臨床療效明顯，可有效改善患者臨床癥狀。

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【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.062