骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析

盧 璇

骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析

盧 璇

【摘要】目的 探討骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物使用情況。方法 查閱南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院南通市老年康復(fù)醫(yī)院藥劑科2015年1—12月100例骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷，對(duì)其抗菌藥物預(yù)防性使用率、藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間以及聯(lián)合用藥情況進(jìn)行整理分析，并作出合理性評(píng)價(jià)。結(jié)果 100例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的81例，占81%；其中單一用藥66例，聯(lián)合用藥15例。預(yù)防性使用的抗菌藥物主要為頭孢菌素類藥物，包括頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢曲松鈉，以及林可酰胺類藥物克林霉素，氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星，硝基咪唑類藥物甲硝唑。45例患者在術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性使用，占45.0%；＞2 h使用36例，占36.0%；術(shù)中或術(shù)后追加使用75例，占75.0%。預(yù)防性使用時(shí)間＜24 h的21例，24～48 h的26例，＞48 h的34例。結(jié)論 該院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間以及聯(lián)合用藥情況未完全達(dá)到國家衛(wèi)生管理部門的要求，醫(yī)院需加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

【關(guān)鍵詞】骨科；Ⅰ類切口手術(shù)；預(yù)防性使用；抗菌藥物；合理性

南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院南通市老年康復(fù)醫(yī)院藥劑科，江蘇南通 226001

術(shù)后切口感染是骨科常見并發(fā)癥，臨床常采用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。研究認(rèn)為，Ⅰ類清潔手術(shù)原則上不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在特殊情況下才能使用［1］。事實(shí)上，骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期使用抗菌藥物的現(xiàn)象非常普遍。國家衛(wèi)生管理部門相繼采取一系列舉措，多次開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，旨在推進(jìn)抗菌藥物在臨床中的合理應(yīng)用。為繼續(xù)深化衛(wèi)生管理部門關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，推進(jìn)南通市老年康復(fù)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用，通過調(diào)閱該院2015年1—12月100份骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷，對(duì)預(yù)防性抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，并評(píng)價(jià)其合理性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)閱該院2015年1—12月100例骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷，其中男63例，女37例，年齡27～84歲，平均（54±13）歲。手術(shù)類型包括骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)31例、內(nèi)固定取出術(shù)26例、人工股骨頭置換術(shù)11例、椎間盤摘除術(shù)32例。

1.2 調(diào)查方法 通過查閱病歷資料，采用Excel軟件統(tǒng)計(jì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間等一般資料，以及是否預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物名稱、給藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間、是否聯(lián)合用藥以及術(shù)后情況。根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)性文件精神，評(píng)價(jià)該院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況 本研究調(diào)查的100份病例中，有81例患者預(yù)防性使用抗菌藥物，占調(diào)查總數(shù)的81.0%；其中單一用藥66例，聯(lián)合用藥15例，見表1。

2.2 抗菌藥物的選擇 預(yù)防性使用的抗菌藥物主要為頭孢菌素類藥物，包括頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢曲松鈉；其他如林可酰胺類藥物克林霉素，氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星，硝基咪唑類藥物甲硝唑，糖肽類藥物萬古霉素（表1）。

2.3 給藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間選擇 術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性使用抗菌藥物45例，2 h以上預(yù)防性使用抗菌藥物36例；術(shù)中或術(shù)后追加使用抗菌藥物75例，占75.0%。預(yù)防性使用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間＜24 h的21例，24～48 h的26例，＞48 h的34例。

表1 81例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性使用情況

3 討論

3.1 用藥指征 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004版）》（以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)原則”）明確規(guī)定［2］，Ⅰ類清潔手術(shù)視野無污染，通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。只有在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍大或有異物植入等高危因素存在的情況下，可預(yù)防性使用抗菌藥物。本調(diào)查的病歷中，有異物植入42例，高齡或兼有糖尿病7例，手術(shù)時(shí)間超過3 h患者31例。而預(yù)防性使用抗菌藥物的病歷中，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)31例、椎間盤摘除術(shù)32例、人工股骨頭置換術(shù)11例、內(nèi)固定取出術(shù)26例，未達(dá)到衛(wèi)生管理部門要求的抗菌藥物使用率不得超過30%的規(guī)定。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，過度使用抗菌藥物可能會(huì)導(dǎo)致部分細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，尤其是Ⅰ類清潔切口手術(shù)，不僅不能有效減少手術(shù)部位的感染，還會(huì)增加治療難度，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與骨科醫(yī)師的溝通，指導(dǎo)其把握用藥指征，合理使用抗菌藥物，避免抗菌藥物預(yù)防性使用尺度過松。

3.2 用藥品種 骨科Ⅰ類切口術(shù)后發(fā)生感染通常由葡萄球菌屬感染所致，宜選擇第一、二代頭孢菌素為主的抗菌藥物［3］，而對(duì)于頭孢菌素類藥物過敏者可選擇克林霉素代替。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頭孢菌素類藥物是該院非去極化型肌松藥的主要品種，包括第一代頭孢菌素頭孢硫脒、第二代頭孢菌素頭孢替安、第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉，以及林可酰胺類藥物克林霉素，氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星，硝基咪唑類藥物甲硝唑，糖肽類藥物萬古霉素。國家衛(wèi)生管理部門相關(guān)文件指出，氟喹諾酮類藥物不宜作為外科圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用。本調(diào)查中有7例患者使用了左氧氟沙星作為預(yù)防性用藥，均不合理。第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉對(duì)革蘭陽性球菌感染的作用，與第一代頭孢菌素及青霉素相比不具優(yōu)勢(shì)，不宜作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥物［4］。萬古霉素與全身麻醉手術(shù)中應(yīng)用的非去極化型肌松藥同時(shí)應(yīng)用，可出現(xiàn)紅斑、組胺樣潮紅等過敏反應(yīng)，所以萬古霉素也不適合作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥物［5］。其他藥品的選擇多為第一、二代頭孢菌素類頭孢硫脒和頭孢替安以及克林霉素；而甲硝唑多與頭孢菌素聯(lián)合使用，基本合理。

3.3 給藥時(shí)機(jī) 《指導(dǎo)原則》規(guī)定［2］，手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)于切開皮膚前0.5～2.0 h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥。術(shù)前2 h以上給藥屬于漫無目的，術(shù)中給藥會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織難以達(dá)到有效殺菌濃度，術(shù)后應(yīng)用則不能有效殺滅已侵入組織的細(xì)菌［6］，不能起到預(yù)防感染的作用。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，部分患者在術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性使用抗菌藥物，用藥情況較往年有所改進(jìn)?！吨笇?dǎo)原則》規(guī)定［2］，手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量＞1500 ml，可手術(shù)中給予第2劑。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)后追加使用抗菌藥物的有75例，除手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量大于1500 ml的患者外，其余患者在術(shù)中或術(shù)后的追加使用均不合理，且不能有效預(yù)防感染。

3.4 用藥時(shí)間 《指導(dǎo)原則》規(guī)定［2］，抗菌藥物總預(yù)防用藥時(shí)間不得超過24 h，特殊情況不應(yīng)超過48 h。根據(jù)本調(diào)查可知，有34例患者預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)間超過了48 h。從病程記錄分析，雖然患者術(shù)后體征及生化檢查均正常，但部分骨科醫(yī)師片面認(rèn)為有異物植入的手術(shù)延長(zhǎng)用藥時(shí)間可以有效減少術(shù)后感染，將用藥時(shí)間延長(zhǎng)超過72 h，個(gè)別病例甚至一直使用至患者出院。事實(shí)上，長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗菌藥物不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和細(xì)菌耐藥率［7］。

3.5 聯(lián)合用藥 清潔手術(shù)預(yù)防性用藥原則上單一品種即可達(dá)到有效預(yù)防，聯(lián)合用藥會(huì)增加藥物不良反應(yīng)、誘導(dǎo)耐藥菌株，并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)［8］。本調(diào)查中預(yù)防性使用抗菌藥物的病例中有15例為聯(lián)合用藥，多為頭孢菌素類+甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用，目的是預(yù)防革蘭陽性球菌感染的同時(shí)預(yù)防厭氧菌感染。病歷檢查中也發(fā)現(xiàn)，患者在靜脈滴注左氧氟沙星的同時(shí)口服頭孢呋辛酯分散片的不合理用藥現(xiàn)象。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用與往年比較，在藥品種類的選擇和給藥時(shí)機(jī)方面有所改進(jìn)，但仍存在臨床藥師不嚴(yán)格把握預(yù)防用藥指征、用藥時(shí)間過長(zhǎng)以及無指征聯(lián)合用藥等不合理現(xiàn)象，還需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，持續(xù)改進(jìn)抗

菌藥物的選擇和給藥時(shí)機(jī)。醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物合理使用管理制度體系，加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)文件，同時(shí)，強(qiáng)化考核，明確獎(jiǎng)懲，充分調(diào)動(dòng)藥師及臨床醫(yī)師的積極性，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，提高用藥的安全性。

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【中圖分類號(hào)】R969

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.012