急性非ST段抬高型心肌梗死介入治療與藥物保守治療的成本-效果分析

李奕貴 林德昌

急性非ST段抬高型心肌梗死介入治療與藥物保守治療的成本-效果分析

李奕貴 林德昌

【摘要】目的 探討急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）介入治療與藥物保守治療的成本-效果。方法 選取2013年1月至2014年12月廣東省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科和中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念心內(nèi)科確診的153例NSTEMI患者作為研究對象，其中行介入治療102例，藥物保守治療51例，運(yùn)用成本-效果分析法對兩種治療方案的臨床效果和醫(yī)療成本進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。結(jié)果 介入治療組患者住院期間再發(fā)心絞痛、心力衰竭、心律失常、腦卒中發(fā)生率均明顯低于藥物保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；介入治療組患者住院期間總成本明顯高于藥物保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪1年，介入治療組患者心源性病死的發(fā)生率明顯低于藥物保守治療組，避免聯(lián)合主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，總成本均明顯高于藥物保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；成本-效果分析顯示，介入治療組明顯高于藥物保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 介入治療具有一定優(yōu)勢，能夠降低住院期間不良心血管事件和隨訪1年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，但從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，短期內(nèi)藥物保守治療比介入治療更具有經(jīng)濟(jì)性。

【關(guān)鍵詞】急性非ST段抬高型心肌梗死；介入治療；藥物保守治療；成本-效果分析

廣東藥科大學(xué)，廣東廣州 510006

根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會于2015年公布的急性非ST段抬高型冠狀動脈綜合征指南，對于急性非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）的治療主要有兩種方案，介入治療和藥物保守治療［1］。介入治療可使梗死心肌組織迅速獲得完全、持久的血運(yùn)重建，從而可預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生。然而，藥物保守治療可減輕血栓負(fù)荷、鈍化不穩(wěn)定斑塊。目前的治療指南傾向?qū)τ谥懈呶STEMI患者選擇介入治療，對低危NSTEMI患者選擇藥物保守治療。但對兩種方案的優(yōu)劣仍然存在爭議。另外，NSTEMI作為嚴(yán)重危害健康疾病之一，不同治療方案醫(yī)療費(fèi)用支出差異較大，其已嚴(yán)重影響社會衛(wèi)生總費(fèi)用和個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，本研究就NSTEMI介入治療與藥物保守治療的成本-效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月廣東省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科和中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念心內(nèi)科確診的153例NSTEMI患者作為研究對象，其中行介入治療102例，藥物保守治療51例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)性胸痛；肌鈣蛋白于癥狀發(fā)作24 h內(nèi)典型升高（超過參考值上限第99百分位數(shù)）；行冠狀動脈造影前肌酸激酶及肌酸激酶同工酶超過正常上限2倍以上，并且至少伴有下列情況之一：①心肌缺血體征；②心電圖全導(dǎo)聯(lián)未見到ST段明顯抬高［2］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心臟疾?。ㄈ鐕?yán)重原發(fā)性心肌病、心臟瓣膜疾病、先天性心臟疾病）、肝腎功能不全、感染、惡性腫瘤等；②院內(nèi)病死患者；③妊娠或哺乳期婦女；④住院時間小于24 h或大于2個月，病歷項(xiàng)目不全、數(shù)據(jù)存在明顯錯誤；⑤年齡＜18歲，＞85歲。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均行心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、血脂、凝血四項(xiàng)、心肌損傷標(biāo)志物等常規(guī)檢查，并按中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的治療建議進(jìn)行相應(yīng)治療：①介入治療組：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，行診斷性冠狀動脈造影，然后根據(jù)病變情況進(jìn)行血管重建治療。冠狀動脈球囊成形術(shù)及支架置入術(shù)采用橈動脈或股動脈入路方法，對于急性下壁心肌梗死患者術(shù)中常規(guī)植入保護(hù)性臨時心臟起搏器。術(shù)后需長期口服阿司匹林每日100 mg、氯吡格雷每日75 mg，至少1年。②藥物保守治療組：入院后迅速開始使用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療，并加用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量），對于無復(fù)發(fā)性心絞痛、心力衰竭或嚴(yán)重心律失?；颊撸瑹o需行診斷性冠狀動脈造影。兩組患者在無禁忌證的情況下可常規(guī)適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物、鈣通道阻滯劑（CCB）類藥物、β-受體阻滯劑及利尿劑等，并根據(jù)患者心功能和血脂情況適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者住院期間主要不良心血管事件發(fā)生情況及醫(yī)療成本，并采用門診和電話兩種隨訪方式，記錄患者出院后1年的主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況及終點(diǎn)事件發(fā)生所產(chǎn)生的醫(yī)療成本。住院期間的主要不良心血管事件包括非致死性心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、心律失常、心源性休克及腦卒中；隨訪1年主要終點(diǎn)事件為心源性病死、非致死心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛；聯(lián)合終點(diǎn)事件包括心源性病死、非致死心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。本研究在隨訪過程中，電話隨訪及門診隨訪均無終點(diǎn)事件發(fā)生時定義為無事件生存1年。

1.5 成本計(jì)算 本研究以隨訪1年總醫(yī)療成本為成本評價(jià)指標(biāo)。根據(jù)中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南（2011版），從中國醫(yī)療保障角度出發(fā)，以費(fèi)用代替成本，進(jìn)行成本測算［3］。隨訪1年總成本包括無事件生存1年總成本、住院期間總成本和終點(diǎn)事件總成本。其中，無事件生存1年成本，通過咨詢臨床心內(nèi)科專家并結(jié)合出院后用藥情況估計(jì)獲得。住院期間總成本包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷項(xiàng)目、西藥/中藥總費(fèi)用、一次性醫(yī)用材料費(fèi)及其他費(fèi)用。隨訪期間主要終點(diǎn)事件發(fā)生的總成本，一方面從醫(yī)院病歷系統(tǒng)再入院記錄中獲得；另一方面如果主要終點(diǎn)事件治療發(fā)生于其他醫(yī)院，則根據(jù)本研究中的兩家醫(yī)院2014年發(fā)生院內(nèi)心源性病死、非致死心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛部分患者住院期間治療成本的平均值進(jìn)行估算。本研究中2013年所有入選患者的住院期間總成本，按5%的貼現(xiàn)率，貼現(xiàn)至2014年。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間差比較采用t檢驗(yàn)；服從非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者人口學(xué)及臨床特征等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 住院期間主要不良心血管事件發(fā)生情況及醫(yī)療成本比較 介入治療組患者住院期間再發(fā)心絞痛、心力衰竭、心律失常、腦卒中發(fā)生率均明顯低于藥物保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；介入治療組患者住院期間總成本明顯高于藥物保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其差異主要來源于一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。見表2。

2.3 隨訪1年終點(diǎn)事件發(fā)生情況及醫(yī)療成本比較 隨訪1年，介入治療組患者心源性病死的發(fā)生率明顯低于藥物保守治療組，避免聯(lián)合主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，總成本均明顯高于藥物保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

2.4 成本-效果分析 成本-效果分析顯示，介入治療組明顯高于藥物保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；增量成本-效果分析顯示，以藥物保守治療組為對照組，介入治療組每增加1單位避免聯(lián)合主要終點(diǎn)事件發(fā)生率需多花費(fèi)3308.0元。見表4。

2.5 一維敏感性分析 根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指南，兩種治療方案隨訪1年總成本作為基線值，同時升高或降低25%作為敏感性分析范圍。本研究增量成本-效果比3308.0的敏感性區(qū)間范圍內(nèi)［2480.98，4134.97］，見表5。

表2 兩組患者住院期間主要不良心血管事件發(fā)生情況及醫(yī)療成本比較

表3 兩組患者隨訪1年終點(diǎn)事件發(fā)生情況及醫(yī)療成本比較

3 討論

世界衛(wèi)生組織“全球疾病負(fù)擔(dān)研究”統(tǒng)計(jì)預(yù)示［4］，到2020年為止，中國每年因心血管疾病病死的人數(shù)將有可能達(dá)到400萬，預(yù)計(jì)到2030年，我國患急性心肌梗死患者將達(dá)到2300萬人。近年來，NSTEMI治療費(fèi)用呈增加趨勢，個人衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)較重。據(jù)2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，全國三甲醫(yī)院急性心肌梗死平均住院醫(yī)藥費(fèi)用為29 826.4元。不同治療方法，費(fèi)用支出差異較大。因此有必要對NSTEMI各種治療方案進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，在保證確切療效下，充分利用有限的衛(wèi)生資源進(jìn)行有效控制成本，最大限度地減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

NSTEMI具有合并多支冠狀動脈病變、心肌更易受損、再發(fā)心肌缺血和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)均較高等特點(diǎn)，其長期預(yù)后較差。一項(xiàng)國外研究結(jié)果顯示，介入治療相比藥物保守治療可顯著降低1年心源性病死率、非致死心肌梗死率和再入院率［5］。Puymirat等［6］入選1645例NSTEMI患者進(jìn)行了3年隨訪，比較了介入治療和藥物保守治療患者的長期預(yù)后情況，隨訪3年結(jié)果顯示介入治療對比藥物保守治療可以降低隨訪期病死率。但是，Winter等［7］給出了有爭議的研究結(jié)果，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者隨訪1年結(jié)果顯示介入治療對肌鈣蛋白陽性的患者的獲益不明顯，并且2010年發(fā)表隨訪5年的研究結(jié)果仍然給出了相同的結(jié)論［8］。研究結(jié)果存在差異的原因可能與研究樣本、二級預(yù)防效果及隨訪時間長短有關(guān)。

表4 兩組患者成本-效果分析

表5 一維敏感度分析

本研究結(jié)果顯示，介入治療組患者住院期間再發(fā)心絞痛、心力衰竭、心律失常、腦卒中發(fā)生率均明顯低于藥物保守治療組；隨訪1年，介入治療組患者心源性病死的發(fā)生率明顯低于藥物保守治療組，降低了聯(lián)合主要終點(diǎn)事件發(fā)生率。提示介入治療具有一定優(yōu)勢，能夠降低住院期間主要不良心血管事件發(fā)生率和隨訪1年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，與Winter等［7］的研究結(jié)果相似。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方面，成本-效果分析顯示，介入治療組明顯高于藥物保守治療組；增量成本-效果分析顯示，以藥物保守治療組為對照組，介入治療組每增加1個單位避免聯(lián)合主要終點(diǎn)事件發(fā)生率需多花費(fèi)3308.0元。因此，藥物保守治療組比介入治療組更具有經(jīng)濟(jì)性，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果較相似［9］。

本研究從中國醫(yī)療保障的角度進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，成本僅考慮直接醫(yī)療成本，而不包括直接非醫(yī)療成本和間接成本。如果從社會的角度來分析就更能全面地比較NSTEMI介入治療與藥物保守治療兩種方案的成本-效果。另外，本研究只選用避免聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率作為效果指標(biāo)，同時樣本量較少、隨訪時間較短，結(jié)果可能存在誤差。如果運(yùn)用決策樹模型、馬科夫模型（Markov-Model）等模型來描述資源成本和健康結(jié)果的關(guān)系［10］，采用質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality Adjusted Life Years，QALYs）和生命挽救年（Years of Life Gained，YLGs）等復(fù)合健康指標(biāo)來進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，同時加大樣本量和延長隨訪期限，可能會得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論。

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Cost-Effectiveness Analysis of Invasive Versus Conservative Treatment in Patients with Acute Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Li Yigui Lin Dechang

【Abstract】Objective To investigate the cost effectiveness of interventional therapy and drug conservative treatment in patients with acute non ST segment elevation myocardial infarction （NSTEMI）.Methods Select the December January 2013 to 2014 Department of Cardiology；the second people's Hospital of Guangdong Province and Zhongshan University Sun Yat Sen Memorial heart medicine diagnosis of 153 patients with NSTEMI patients as the research object，the interventional treatment of 102 cases，51 cases underwent conservative treatment with drugs，using cost - effectiveness analysis of two therapeutic schemes in the treatment of clinical effect and medical cost ofpharmacoeconomic evaluation.Results The intervention group of hospitalized patients with recurrent angina，heart failure，arrhythmia and stroke were significantly lower than that in drug treatment group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the intervention group was significantly higher than the total cost of hospitali- zation in patients with conservative medical treatment group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；1 years of follow-up，the intervention group of patients with cardiogenic mortality was significantly lower than the conservative treatment group，the incidence of the primary endpoint to avoid joint，the total cost was significantly higher than that in medicine group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；cost effectiveness analysis showed that the intervention group was significantly higher than that of drug the conservative treatment group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Interventional treatment has certain advantages，can reduce the incidence of hospitalization during adverse cardiovascular events and followed up 1 year endpoint，but considered from the viewpoint of pharmaceutical economics，short-term drug conservative treatment is a better cost effectiveness than interventional treatment.

【Key Words】Non-ST-segment elevation myocardial infarction；Invasive treatment；Conservative treatment；Costeffectiveness analysis

【中圖分類號】R956；R542.2+2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.002