血液透析和腹膜透析患者腎移植后鈣磷代謝變化研究

顧　斌　吳建永.浙江省腫瘤醫(yī)院麻醉科，浙江杭州　30000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心，浙江杭州　30000

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血液透析和腹膜透析患者腎移植后鈣磷代謝變化研究

顧斌1吳建永2▲
1.浙江省腫瘤醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心，浙江杭州310000

[摘要]目的觀察比較血液透析和腹膜透析兩種不同透析方式的患者腎臟移植后常見的鈣磷代謝變化及不同的透析方式對(duì)腎臟移植后鈣磷代謝的影響。方法回顧性地分析本中心從2006年9月～2009年1月之間收治的透析患者共計(jì)71例，其中血液透析患者31例，腹膜透析患者40例，觀察所有患者腎臟移植后的血清總鈣和無(wú)機(jī)磷的變化水平，觀察時(shí)間為3年。分別比較兩組患者腎臟移植前后血清鈣磷水平的變化和兩組患者腎移植后不同時(shí)間點(diǎn)血清鈣磷水平的差異。結(jié)果對(duì)兩組患者移植前和移植后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月的eGFR、血清總鈣和無(wú)機(jī)磷水平分別進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)兩組患者的移植腎功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血清總鈣與腎臟移植前相比均有上升，無(wú)機(jī)磷均顯著下降（P＜0.05）；腎臟移植后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清鈣磷水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論血液透析和腹膜透析患者腎臟移植后血清總鈣上升，無(wú)機(jī)磷下降。不同的透析方式在腎臟移植后對(duì)鈣磷代謝的影響不大。

[關(guān)鍵詞]腎臟移植；血液透析；腹膜透析；鈣；無(wú)機(jī)磷

長(zhǎng)期透析的終末期腎臟疾病患者中常伴隨血清鈣磷水平及鈣磷代謝異常，產(chǎn)生一系列相關(guān)的臨床癥狀。長(zhǎng)期透析的患者在進(jìn)行腎臟移植后其體內(nèi)鈣磷代謝的異常問(wèn)題雖得到不同程度的改善，但仍有很大一部分患者在腎臟移植后其體內(nèi)鈣磷代謝的異常問(wèn)題仍然持續(xù)存在。目前已有的相關(guān)研究顯示，透析患者在進(jìn)行腎臟移植后，即使手術(shù)后移植腎能發(fā)揮良好的功能，其機(jī)體內(nèi)也存在著不同程度的鈣磷代謝異常，并且不同的患者之間鈣磷代謝的異常程度差異較大。研究認(rèn)為長(zhǎng)期透析的患者腎臟移植前的透析時(shí)間的長(zhǎng)短與移植后鈣磷代謝的異常程度存在一定的聯(lián)系，目前為止，對(duì)于不同透析方式對(duì)腎臟移植后鈣磷代謝異常的影響的相關(guān)研究甚少[1-3]。本研究主要探討血液透析和腹膜透析的患者在腎臟移植后3年內(nèi)常見的鈣磷代謝變化以及不同的透析方式對(duì)腎臟移植后鈣磷代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2006年9月～2009年1月于我中心行腎臟移植手術(shù)成功患者共計(jì)375例，其中不包括有多器官移植和多次腎臟移植的患者。375例患者中術(shù)前未進(jìn)行透析治療而直接行腎移植的有7例，此7例患者不包括在本次研究中。余下患者中術(shù)前行血液透析治療的有327例，行腹膜透析治療的有41例。對(duì)兩組患者腎臟移植術(shù)后3年內(nèi)的鈣磷代謝水平變化進(jìn)行隨訪觀察。327例血液透析的患者在隨訪的3年時(shí)間內(nèi)，2例在腎臟移植后3年內(nèi)死亡，7例移植腎功能失效，還有1例隨訪數(shù)據(jù)不完整，因此將余下的317例血液透析患者作為研究對(duì)象。按照統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將317例血液透析的患者根據(jù)手術(shù)時(shí)間的先后順序進(jìn)行編號(hào)，選取為10的倍數(shù)編號(hào)的患者共計(jì)31例。41例腹膜透析患者中1例患者無(wú)隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)余下40例腹膜透析患者進(jìn)行資料分析。31例血液透析的患者進(jìn)行腎臟移植手術(shù)時(shí)的平均年齡為（35±10）歲，其中女9例，男22例，所有的血液透析患者中活體供腎的患者有11例，尸體供腎的有20例，在腎臟移植手術(shù)前血液透析的平均時(shí)間為（401±75）d。腎臟的原發(fā)病1例為高血壓性腎病，1例為梗阻性腎病，余下29例均為慢性腎小球腎炎。40例腹透患者進(jìn)行腎臟移植手術(shù)時(shí)的平均年齡為（39±12）歲，其中女16例，男24例，所有腹透患者中活體供腎的患者有10例，尸體供腎的有30例，在腎臟移植手術(shù)前腹膜透析的平均時(shí)間為（364±44）d。腎臟的原發(fā)病1例為過(guò)敏性紫癜性腎炎，1例為抗GBM抗體腎炎，1例為高血壓腎病，余下37例均為慢性腎小球腎炎。血液透析和腹膜透析兩組患者腎臟移植前的年齡、性別、供腎來(lái)源、主要的原發(fā)疾病及移植前的透析時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者腎臟移植前及移植后鈣磷代謝的變化情況，觀察時(shí)間為3年。對(duì)患者腎臟移植前和移植后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月的血清總鈣和血清無(wú)機(jī)磷水平應(yīng)用自動(dòng)生化儀測(cè)定并記錄，采用MDRD公式計(jì)算求出eGFR數(shù)據(jù)，評(píng)估移植腎功能。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者腎臟移植后移植腎功能比較

兩組患者在腎臟移植后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（移植后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月）eGFR值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），據(jù)此評(píng)估兩組患者腎臟移植后的腎功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組移植后不同時(shí)間點(diǎn)的eGFR值比較（x±s，mL/min）

2.2兩組患者腎臟移植前后血清鈣磷水平比較

在腎臟移植后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（移植后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月），兩組患者的血清總鈣均明顯大于移植前的水平（P組內(nèi)＜0.05）；兩組患者的血清無(wú)機(jī)磷水平與移植前相比均顯著下降（P組內(nèi)＜0.01）。兩組患者血清總鈣和無(wú)機(jī)磷水平在腎臟移植前及移植后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3。

表2　兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清總鈣水平比較（±s，mmol/L）

表2　兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清總鈣水平比較（±s，mmol/L）

注：與移植前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

血液透析組腹膜透析組t組內(nèi)t組間31 40 2.25±0.17 2.27±0.20 0.446 2.39±0.16**2.40±0.15*3.339 0.271 2.42±0.12**2.39±0.12*4.549 1.045 2.40±0.11**2.35±0.11*4.125 1.900組別　n　　移植前　6個(gè)月　12個(gè)月　36個(gè)月

表3　兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清無(wú)機(jī)磷水平比較（±s，mmol/L）

表3　兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清無(wú)機(jī)磷水平比較（±s，mmol/L）

注：與移植前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

血液透析組腹膜透析組t組內(nèi)t組間31 40 1.68±0.39 1.56±0.45 1.180 1.06±0.15**1.09±0.20**12.525 0.697 1.05±0.13**1.09±0.19**12.867 1.003 1.01±0.17**1.11±0.24**12.956 1.967組別　n　　移植前　6個(gè)月　12個(gè)月　36個(gè)月

3　討論

鈣磷代謝異常是腎臟疾病患者中最常見的代謝異常之一。終末期的腎臟疾病患者的治療方法中，與長(zhǎng)期的血液透析和腹膜透析相比，腎移植后患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率都明顯提高。腎臟移植在不同程度上糾正了長(zhǎng)期透析患者的各種代謝異常問(wèn)題。但是有研究認(rèn)為透析患者在腎臟移植后，即使術(shù)后在移植腎功能良好的情況下，仍有一部分患者存在不同程度的鈣磷代謝異常，較常見的表現(xiàn)為高鈣和低磷[4]。

血清鈣磷代謝的異常會(huì)使患者發(fā)生一系列的不良反應(yīng)和臨床癥狀。血清高鈣會(huì)導(dǎo)致腎臟的鈣質(zhì)沉著癥、心腦血管系統(tǒng)的血管鈣化，從而影響腎功能，更嚴(yán)重者產(chǎn)生心腦血管的不良后果。低磷則主要會(huì)對(duì)體內(nèi)細(xì)胞的能量代謝產(chǎn)生一系列的影響，因?yàn)榱椎娜狈?dǎo)致人體細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的三磷酸腺苷不足，最終影響神經(jīng)、心血管、骨骼和肌肉在人體中的正常運(yùn)作[5]。腎臟移植后發(fā)生鈣磷代謝異常的患者常見臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)以及骨密度降低導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松的發(fā)生，嚴(yán)重的患者甚至發(fā)生無(wú)菌性的骨壞死[6，7]。

目前已有的研究表明，腎臟移植術(shù)后早期血清高鈣的發(fā)生概率較高，進(jìn)行腎臟移植手術(shù)的患者在移植術(shù)后3～6個(gè)月之間的血清鈣的水平會(huì)達(dá)到一個(gè)最高值，而后相對(duì)趨于平穩(wěn)，但仍高于正常水平[8，9]。有報(bào)道稱，患者在腎臟移植術(shù)后早期發(fā)生低磷的代謝異常現(xiàn)象的概率甚至大于90%，低磷一般常見于腎移植術(shù)后的1年內(nèi)，然而有部分患者在腎臟移植術(shù)后的10年內(nèi)仍存在持續(xù)的低磷血癥[10-12]。

本次臨床研究觀察時(shí)間為腎臟移植術(shù)后3年，我們發(fā)現(xiàn)腎臟移植后血清鈣水平較移植前上升，血清無(wú)機(jī)磷水平較移植前顯著下降。據(jù)此我們推斷腎臟移植后患者常見的鈣磷代謝異常表現(xiàn)為高鈣和低磷，與既往已有的研究結(jié)果相符。

腎臟移植后患者高鈣發(fā)生的原因主要與移植后甲狀旁腺功能的亢進(jìn)有關(guān)[9]。而低磷發(fā)生則被認(rèn)為與腎臟移植后甲狀旁腺功能亢進(jìn)、人成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Human fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF-23）增高以及免疫抑制劑的副作用導(dǎo)致腎小管對(duì)磷的重吸收障礙有關(guān)[13]。

血液透析和腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的有效手段。之前的研究結(jié)果顯示，患者腎臟移植前的鈣磷代謝水平、移植前透析時(shí)間均對(duì)腎臟移植后鈣磷代謝情況有一定程度的影響[1-3，14，15]。本次研究中血液透析和腹膜透析患者在年齡、性別、腎臟移植前的透析時(shí)間、透析前的鈣磷水平均無(wú)顯著性差異。同時(shí)為了排除移植腎功能對(duì)移植后鈣磷代謝的可能影響，本研究的兩組患者在腎臟移植后移植腎功能方面比較無(wú)顯著性差異。我們發(fā)現(xiàn)不同透析方式的患者血清鈣磷水平在移植后3年內(nèi)相比均無(wú)顯著性差異。據(jù)此，我們認(rèn)為透析方式的不同對(duì)腎臟移植后鈣磷代謝的影響不大。

綜上所述，透析患者腎臟移植后血清總鈣較移植前相比上升，血清無(wú)機(jī)磷較移植前下降。透析患者腎臟移植后比較常見的鈣磷代謝異常表現(xiàn)為高鈣和低磷。不同的透析方式不影響腎臟移植后的鈣磷代謝，但是鑒于本次研究中病例數(shù)較少，對(duì)于不同透析方式對(duì)腎臟移植患者的常見鈣磷代謝的影響研究，還需要更多的實(shí)例去論證。

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The common changes and differences of calcium and phosphorus metabolism in hemodialysis and peritoneal dialysis patients after renal transplantation

GU Bin1WU Jianyong2
1.Department of Anesthesiology, Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310000, China; 2.Kidney Disease Center, the First Affiliated Hospital of College of Medicine in Zhejiang University, Hangzhou 310000, China

[Abstract]Objective To observe the common changes and differences of calcium and phosphorus metabolism in hemodialysis and peritoneal dialysis patients after renal transplantation. Methods A total number of 71 patients that 31 cases of hemodialysis and 40 cases of peritoneal dialysis were selected from September 2006 to January 2009. The observation time was 3 years. The common changes and differences of calcium and inorganic between the two groups before and after renal transplantation at different times were compared. Results The serum calcium and inorganic phosphorus level before transplantation and in the sixth months, twelfth months and thirty-sixth months after transplantation were recorded. The eGFR after transplantation was recorded and was not significant different between two groups(P＞0.05). The total serum calcium was higher and the inorganic phosphorus was lower compared with pre-transplantation in the two groups (P＜0.05). The serum calcium and inorganic phosphorus level between the two groups at all times points before and after transplantation were not significant (P＞0.05). Conclusion The serum calcium is higher after renal transplantation and inorganic phosphorus is lower in both hemodialysis and peritoneal dialysis groups. The different ways of dialysis do not affect calcium and phosphorus metabolism after renal transplantation.

[Key words]Renal transplantation; Hemodialysis; Peritoneal dialysis; Calcium; Inorganic phosphorus

[中圖分類號(hào)]R459.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）03-0083-03

[基金項(xiàng)目]浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（LY13H160025）▲通訊作者

收稿日期：（2015－09－10）