后路個體化病椎置釘聯(lián)合前路小切口病灶清除治療腰椎結(jié)核

應(yīng)小樟，鄭琦，石仕元，沈健，汪翼凡，朱博，韓貴和，鄭銘鋒

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院　骨科，浙江　杭州　310003）

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后路個體化病椎置釘聯(lián)合前路小切口病灶清除治療腰椎結(jié)核

應(yīng)小樟，鄭琦，石仕元，沈健，汪翼凡，朱博，韓貴和，鄭銘鋒

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，浙江杭州310003）

［摘 要］目的：探討腰椎結(jié)核一期行后路個體化病椎置釘固定聯(lián)合前路小切口病灶清除支撐植骨的臨床療效。方法：回顧性分析2011年2月至2014年5月采用一期后路個體化椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路小切口病灶清除治療的62例腰椎結(jié)核患者的臨床資料。術(shù)前在抗結(jié)核治療的前提下根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果擬定手術(shù)方案。對手術(shù)前后Cobb角、視覺模擬評分（VAS）、血沉、Frankel分級行統(tǒng)計分析，并觀察手術(shù)并發(fā)癥、內(nèi)植物穩(wěn)定性和植骨融合情況。結(jié)果：術(shù)后隨訪15～36個月，平均（23.7±9.6）個月。有3例患者術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)對側(cè)腰大肌膿腫形成，行二次手術(shù)排膿后治愈。余59例均一期愈合，無竇道形成，無切口疝，無腦脊液漏，無脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)。末次隨訪Frankel分級：C級1例，D級5例，E級56例。末次隨訪后凸Cobb角由術(shù)前平均（16.34°±3.19°），減少至（4.52°±1.69°）；VAS評分由術(shù)前（6.72±1.02）分，至末次隨訪時（2.06±0.73）分；血沉由術(shù)前（40.12±1.53）mm/h，降至末次隨訪（10.67±0.72）mm/h。X線、CT片均顯示骨性愈合，融合時間3～7個月，平均融合時間為4.6個月。結(jié)論：采用個體化椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路小切口病灶清除治療腰椎結(jié)核是較為有效、安全的方法。

［關(guān)鍵詞］結(jié)核；脊柱；脊柱融合術(shù)；骨移植

脊柱結(jié)核是最常見肺外結(jié)核，多發(fā)于胸腰椎，病情嚴重者可導(dǎo)致脊柱后凸畸形、脊髓和馬尾神經(jīng)功能障礙，甚至截癱。病情嚴重的患者在有效使用抗結(jié)核化療藥物的基礎(chǔ)上，早期積極的結(jié)核病灶清除、結(jié)構(gòu)植骨及內(nèi)固定術(shù)可以清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性，有效地控制病情并縮短治療周期。目前對于胸腰椎結(jié)核理想的手術(shù)方式仍存在爭議，由于脊柱結(jié)核的病理破壞主要在椎體和椎間隙，單純前路手術(shù)能夠直接進入感染病灶便于病灶清除和支撐植骨，但單純前路手術(shù)存在內(nèi)固定力學(xué)強度低［1］且易感染的缺點。單純后路可進入前外側(cè)柱，但是不能完全清除椎體前方的病灶組織，而且不能很好地重建脊柱前柱［2］。前路病灶清除支撐植骨聯(lián)合后路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核理論上可以彌補單純前、后路術(shù)式的缺陷，利于患者術(shù)后康復(fù)，故在腰椎結(jié)核中的應(yīng)用更為普遍［3］。本研究回顧性分析我科2011年2月至2014年5月采用一期后路個體化椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路小切口病灶清除治療62例腰椎結(jié)核，療效滿意。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組共62例，男33例，女29例；年齡17～84歲，平均（51.3±13.7）歲。病程4～33個月，平均（9.6±3.6）月。臨床表現(xiàn)為：本組患者均有不同程度的腰部疼痛，僵硬、屈伸旋轉(zhuǎn)活動受限。19例（占30.6%）患者伴有下肢麻木、無力、大小便障礙等神經(jīng)癥狀；13例（占20.9%）患者伴有低熱、盜汗、乏力等典型結(jié)核中毒癥狀。合并糖尿病8例，高血壓病10例，丙型病毒性肝炎2例。影像學(xué)檢查均提示有椎體及椎間盤破壞、椎旁膿腫表現(xiàn)，MRIT2WI示椎體壓縮變形，呈不均勻高信號，軟組織間隙內(nèi)可見流注樣高信號；影像學(xué)診斷符合腰椎結(jié)核。受累節(jié)段：2個椎體46例，3個椎體16例；6例有竇道形成。病灶分布：L1-2 10例，L2-3 13例，L3-4 11例，L4-5 12例，L1-3 5例，L2-4 7例，L3-5 4例。根據(jù)X片側(cè)位測量后凸Cobb角，術(shù)前為（16.34°±3.19°）。實驗室檢查：血常規(guī)、血肝腎功能指標(biāo)無明顯異常，血沉為20～108 mm/h，平均（40.12±1.53）mm/h。入院時神經(jīng)損害Frankel分級：B級2例，C級8例，D級16例，E級36例。本組僅入選腰椎病例，排除標(biāo)準：①L1上半椎體或者L5下半椎體破壞者；②伴有胸椎或者骶椎結(jié)核者。

1.2治療方法

1.2.1抗癆治療：以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)常規(guī)抗結(jié)核化療2～4周，如患者高齡、肝功能異?；虺霈F(xiàn)過敏反應(yīng)等時需進行個體化抗結(jié)核治療，加強全身營養(yǎng)支持治療，必要時輸血改善貧血。嚴密觀察結(jié)核中毒癥狀和血沉變化，以中毒癥狀減輕、體溫≤37.5 ℃、血紅蛋白＞100 g/L以及血沉下降至60 mm/h以下為手術(shù)時機。

1.2.2制定手術(shù)方案：①手術(shù)指征：椎體破壞及死骨形成，脊柱不穩(wěn)或后凸畸形，神經(jīng)功能損害，椎旁膿腫，嚴重腰背部疼痛或者神經(jīng)根性痛，保守治療無效。術(shù)前影像學(xué)檢查：脊柱X片、CT薄層掃描及二維重建、MRI等。②手術(shù)計劃：根據(jù)椎體破壞范圍及膿腫位置選擇病灶清除入路，再根據(jù)病變節(jié)段、椎體破壞是單側(cè)還是雙側(cè)、上方還是下方、病灶置釘和病灶清除是否存在干擾等制定固定的節(jié)段數(shù)和病椎固定的方式。

1.2.3手術(shù)方法：患者首先取俯臥位，以病變椎體為中心做后正中切口，椎旁肌入路顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。按術(shù)前病變椎體破壞程度植入個體化椎弓根螺釘，植入螺釘長度在30～45 mm間，并在上下各1～2個正常椎體置入椎弓根螺釘，一般2個椎體病變，在病椎置入2～3枚椎弓根螺釘，上下各1個正常椎體置入椎弓根螺釘。3個椎體病變，在病椎置入2～5枚螺釘，上下各1～2個正常椎體置入椎弓根螺釘，通過內(nèi)固定系統(tǒng)撐開復(fù)位矯正后凸畸形，見圖1。然后患者取半側(cè)臥位，選擇以病椎為中心的腹部倒八字切口，長約6～8 cm，沿肌纖維走行鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌纖維，向內(nèi)側(cè)分離后腹膜，將腹膜后緣用0.9%氯化鈉溶液浸濕大紗布保護后向前推移，顯露病灶周圍組織。切開腰大肌膿腫組織，充分吸盡膿液，再充分顯露病椎，徹底切除壞死的椎間盤組織及死骨、膿腔。切取適度大小的自體髂骨塊植于骨缺損處，沖洗創(chuàng)口，將包裹有鏈霉素的明膠海綿放入術(shù)區(qū)，最后放置引流管，縫合切口。

1.2.4術(shù)后處理：術(shù)后根據(jù)引流情況，一般48～72 h拔除引流管，抗生素使用2～3 d，通常1周后可佩戴胸腰支具下地活動，3個月內(nèi)應(yīng)以“多臥床、少活動”為原則。術(shù)后繼續(xù)全身營養(yǎng)支持治療及抗結(jié)核治療，在整個抗結(jié)核治療過程中每2～4周復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能等，若使用鏈霉素需檢查尿常規(guī)。

1.2.5術(shù)后隨訪測量和觀察指標(biāo)： 所有患者均進行

門診隨訪。術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪進行Frankel分級評定及疼痛視覺模擬評分（VAS）及Cobb角測量。了解神經(jīng)功能恢復(fù)情況，有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。每3個月攝片、CT及MRI掃描了解病灶愈合和植骨融合情況，有無椎弓根釘松動、斷裂等情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料運用單因素方差分析及重復(fù)測量資料方差分析，兩兩比較采用SNK法；計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1　患者，男，66歲，L4-5椎體結(jié)核伴不全癱

2　結(jié)果

2.1患者一般情況 本組共62例，手術(shù)時間2.7～6.4 h，平均為（4.2±0.4）h。術(shù)中出血410～1 210 mL，平均（660.0±156.6）mL。融合單節(jié)段46例，融合雙節(jié)段16例。術(shù)后全部獲隨訪，隨訪時間15～36個月，平均（23.7±9.6）月。有3例患者術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)對側(cè)腰大肌膿腫增大，行二次手術(shù)排膿后治愈。余59例均一期愈合，無竇道形成，無切口疝，無腦脊液漏，無脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)。所有患者結(jié)核中毒癥狀均消失，血沉為0～15 mm/h。

2.2患者手術(shù)情況 所有患者神經(jīng)壓迫癥狀均有改善，末次隨訪Frankel分級：C級1例，D級5例，E 級56例，具體Frankel神經(jīng)功能分級見表1。與術(shù)前相比，術(shù)后1周、末次隨訪時患者Cobb角及紅細胞沉降率明顯降低，差異均統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1周與術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；末次隨訪與術(shù)前VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。有3例患者服用抗結(jié)核藥物后出現(xiàn)藥物性肝功能損害，調(diào)整抗結(jié)核方案及加強護肝治療后好轉(zhuǎn)。X線、CT片顯示骨性愈合，融合時間3～7個月，平均融合時間為（4.6±1.1）月。

表1　術(shù)前和術(shù)后末次隨訪Frankel神經(jīng)功能分級（例）

表2　術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時VAS、Cobb角及血沉情況（±s）

表2　術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時VAS、Cobb角及血沉情況（±s）

組別　VAS（分）　Cobb角（°）　血沉（mm/h）術(shù)前　6.72±1.02　16.34±3.19　40.12±1.53術(shù)后1周　4.88±0.85　4.16±1.21　15.47±6.07末次隨訪　2.06±0.73　4.52±1.69　10.67±0.72 F　160.72　33.67　193.25 P 0.01　0.03　0.01

3　討論

胸腰椎結(jié)核手術(shù)方式的選擇有大量的文獻［4-6］報道，對于胸腰椎結(jié)核理想的手術(shù)方式仍存在爭議。手術(shù)的目標(biāo)是椎管減壓、病灶清除、矯正畸形并維持脊柱的穩(wěn)定性。由于脊柱結(jié)核的病理破壞主要在椎體和椎間隙，前路手術(shù)能夠在直視下徹底清除病灶和前柱支撐植骨，再聯(lián)合后路椎弓根螺釘固定加強脊柱的力學(xué)穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后早期起床活動和康復(fù)，因此在腰椎結(jié)核中的應(yīng)用更為普遍［3］。單純前路手術(shù)能夠直接進入感染病灶方便病灶清除和支撐植骨，王兵站等［7］報道46例患者行腰椎椎體結(jié)核前路一期病灶清除、椎體間植骨融合、病椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)安全可靠，但要求椎體結(jié)核殘余椎體有效高度＞10 mm。脊柱結(jié)核患者往往營養(yǎng)情況較差，較正常人椎體骨量減少，前路如跨椎體固定，其力學(xué)強度較后路明顯減弱［1，3］，且易感染。

多發(fā)腰椎結(jié)核往往需要長節(jié)段的脊柱內(nèi)固定來維持脊柱的穩(wěn)定性，但是過長的內(nèi)固定易降低脊柱活動度，加速鄰近節(jié)段退變，同時增加患者醫(yī)療費用［8-9］。短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定已成為脊柱矯形外科的重要趨勢之一［10］，行病椎椎弓根內(nèi)固定可減少正常椎體的內(nèi)固定節(jié)段。術(shù)前充分的影像學(xué)資料是指導(dǎo)病椎椎弓根內(nèi)固定的有效依據(jù)。脊柱正側(cè)位X片是了解整體矢狀面及冠狀面參數(shù)的基礎(chǔ)；脊柱CT薄層掃描對了解病椎有無膿腫、空洞、死骨形成具有獨特的價值；MR檢查可作為脊柱結(jié)核的早期診斷手段［11］，且能準確地判斷病椎椎體數(shù)目及椎旁軟組織浸潤范圍［8］。術(shù)前根據(jù)腰椎X片、CT及MR檢查結(jié)果，可以很準確地了解椎體破壞情況，由此制定個體化手術(shù)方式，并按椎體中后柱的破壞位置擬定術(shù)中病椎是否行椎弓根內(nèi)固定。

有學(xué)者報道通過病椎后路內(nèi)固定治療多節(jié)段脊柱結(jié)核，可適當(dāng)縮短固定節(jié)段，具有良好的臨床效果［12-13］。Wang等［13］認為經(jīng)病灶清除后，若椎體前、中柱正常組織殘留＞50%，則病椎可以行椎弓根螺釘內(nèi)固定。得出經(jīng)驗：①病椎椎體中、后柱側(cè)方1/3骨質(zhì)無破壞，即可選擇椎弓根螺釘；②病椎植入椎弓根螺釘一般位于病灶清除入路的對側(cè)，當(dāng)然在不影響病灶清除和植骨的前提下也可同側(cè)置釘；③病椎三柱結(jié)構(gòu)都有破壞，則放棄內(nèi)固定。本組4例患者因椎體中柱嚴重破壞，病椎無法行螺釘固定，其余患者均行病椎螺釘植入。術(shù)前有效的影像學(xué)評估可大大降低病灶清除后出現(xiàn)的螺釘外露的發(fā)生率。本組7例10枚椎弓根螺釘在行前路病灶清除時發(fā)生外露，但沒有患者出現(xiàn)內(nèi)固定不穩(wěn)。

小切口經(jīng)腹肌腰椎前路手術(shù)有以下優(yōu)點：切口長約6～8 cm，介于單純腹腔鏡下切口及傳統(tǒng)的常規(guī)切口之間；無需昂貴的腹腔鏡設(shè)備易于推廣；直視下操作不存在手眼操作熟練配合問題。對比傳統(tǒng)的開放性腰椎前路手術(shù)，小切口沿肌纖維方向鈍性分離對軟組織及腹壁肌層損傷輕。術(shù)中只顯露患椎，對上下相鄰的椎體及病椎周圍組織損傷亦少，術(shù)后切口疼痛較輕，恢復(fù)也較快，不易出現(xiàn)切口疝。小切口下視野會受一定影響，因此需注意血管等重要解剖，本組無血管及重要臟器損傷病例發(fā)生。根據(jù)病椎的破壞程度采用個體化椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路小切口病灶清除植骨治療腰椎結(jié)核是較為有效、安全的方法。

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（本文編輯：吳彬）

Posterior individual fi xation， combined with anterior mini-open debridement and strut graft for the treat- ment of lumbar spinal tuberculosis

YING Xiaozhang， ZHENG Qi， SHI Shiyuan， SHEN Jian， WANG Yifan，ZHU Bo， HAN Guihe， ZHENG Mingfeng. Department of Orthopaedics， Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou， 310003

Abstract：Objective： To determine the effi cacy of posterior individual fi xation combined with anterior mini-open debridement and strut graft for the treatment of lumbar spinal tuberculosis. Methods： From February 2011 to May 2014， a total of 62 cases with lumbar spinal tuberculosis were treated with posterior individual fi xation combined with anterior debridement and strut graft. The cohort comprised 33 males and 29 females with an average age of 51.3 years. The pre-operative Frankel grading showed that 2 cases were grade B， 8 grade C，16 grade D， and 36 grade E. Anti-tuberculosis therapy was carried out for two to four weeks， and the operation plan was determined by symptoms， signs and image. The clinical effi cacy was evaluated based on the kyphosis Cobb angle， the visual analogue scale （VAS）， erythrocyte sedimentation rate （ESR） and the Frankel grade system before and after the surgery. Results： The average follow-up duration was 23.7 months （15-36 months）. There were three patients presented with psoas abscess after three months on the contralateral side， and cured by drainage. At the fi nal follow-up the Frankel grading showed that 1 was grade C， 5 were grade D， and 56 were grade E. The Cobb’s angle was decreased from （16.34°±3.19°） （pre-operation） to （4.52°±1.69°）. The visual analogue scale （VAS） was decreased from （6.72±1.02） （pre-operation） to （2.06±0.73）. The erythrocyte sedimentation rate （ESR）was decreased from （40.12±1.53） mm/1 h （pre-operation）to （10.67±0.72） mm/1 h. Graft union was observed 3 to 7 months after surgery， with a mean of 4.6 months. There was no vertebral tuberculous relapse or screw loose/abruption. Conclusion： It is effective to treat lumbar tuberculous with posterior individual fi xation combined with anterior mini-open debridement and strut graft.

Key words：tuberculosis； spinal； spinal fusion； bone transplantation

［中圖分類號］R681.5

［文獻標(biāo)志碼］A

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.009

收稿日期：2015-10-08

基金項目：杭州市科技發(fā)展計劃項目（20110733Q16）。

作者簡介：應(yīng)小樟（1980-），男，浙江瑞安人，主治醫(yī)師，碩士。

通信作者：鄭琦，主任醫(yī)師，Email：drzhq007@sohu.com。