瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環(huán)反應(yīng)的最低有效濃度測(cè)定

戴仁鋒　劉　英　王偉娟　李坤旺浙江省麗水市人民醫(yī)院麻醉科，浙江麗水　323000

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瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環(huán)反應(yīng)的最低有效濃度測(cè)定

戴仁鋒劉英王偉娟李坤旺
浙江省麗水市人民醫(yī)院麻醉科，浙江麗水323000

[摘要]目的研究瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環(huán)反應(yīng)的最低有效濃度。方法選擇擇期行全麻腰椎間盤摘除術(shù)的患者30例，設(shè)定丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/mL，瑞芬太尼濃度為2 ng/mL，根據(jù)Dixon上下序貫法原則合理調(diào)整瑞芬太尼濃度，觀察比較T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7的HR、BIS、MAP水平等情況。結(jié)果氣管插管前后患者BIS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Dixon上下序貫法計(jì)算出氣管插管期瑞芬太尼EC50值為1.92 ng/mL，其95%CI為（1.62～2.22）ng/mL，拔管期EC50值為1.56 ng/mL，其95%CI為（1.44～1.70）ng/mL。誘導(dǎo)中出現(xiàn)嗆咳8例（26.67%），術(shù)后未出現(xiàn)明顯疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)論丙泊酚維持濃度3 μg/mL時(shí)，抑制氣管插管及拔管期循環(huán)反應(yīng)的瑞芬太尼最低有效濃度分別為1.92 ng/mL和1.56 ng/mL。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；氣管插管；氣管拔管；循環(huán)反應(yīng)；最低有效濃度

氣管插管及拔管屬于刺激性操作，會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心率加快、循環(huán)波動(dòng)大等心血管反應(yīng)，為此采取有效麻醉方式、選擇有效麻醉濃度、穩(wěn)定氣管插管及拔管期血流動(dòng)力學(xué)成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)[1]。目前臨床上常用的麻醉藥物包括丙泊酚、瑞芬太尼等，前者具有起效快、持續(xù)輸注等特點(diǎn)，后者具有起效快、精確控制輸注劑量、鎮(zhèn)痛效果佳等特點(diǎn)，兩者聯(lián)用起協(xié)同作用，在全憑靜脈麻醉等手術(shù)麻醉中應(yīng)用廣泛[2]。同時(shí)相關(guān)研究證實(shí)拔管期持續(xù)輸注瑞芬太尼對(duì)患者循環(huán)反應(yīng)抑制有效，但關(guān)于其抑制最低有效濃度研究不是很多。本研究針對(duì)瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環(huán)反應(yīng)的最低有效濃度，旨在為瑞芬太尼臨床安全高效應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2013年1月～2014年1月?lián)衿谛腥檠甸g盤摘除術(shù)的30例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②麻醉手術(shù)時(shí)間2 h以下；③符合腰椎間盤摘除術(shù)適應(yīng)證；④自愿簽訂知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙；②高血壓等慢性疾病史、體重指數(shù)30以上患者；③瑞芬太尼、丙泊酚過敏或長(zhǎng)時(shí)間用藥史患者；④氣管插管或拔管困難史。其中男22例，女8例，年齡21～79歲，平均（50.6±1.2）歲，平均體重（60.5±2.5）kg。

1.2研究方法

本組30例患者術(shù)前半個(gè)小時(shí)行0.5 mg阿托品[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021296]、3 mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027）肌肉注射。進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者心率、呼吸、動(dòng)脈壓、血氧飽和度等生命體征全面監(jiān)測(cè)，及時(shí)建立多條靜脈通道，且誘導(dǎo)前輸注（6～8）mg/mL乳酸鈉林格液（哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063423），同時(shí)與丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注泵連接。持續(xù)面罩吸氧5 mL/min，同時(shí)開始丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360）TCI（靜脈靶控輸注），設(shè)置其濃度為3 μg/mL，2 min后行瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199）TCI，設(shè)置血漿靶濃度2 μg/mL。根據(jù)Dixon上下序貫法原則，若前例患者插管或拔管后5 min內(nèi)MAP或HR在其插管或拔管后數(shù)值15%及以上，則下例患者瑞芬太尼濃度上升0.2 ng/mL，否則下降0.2 ng/mL。插管或拔管過程中若應(yīng)激反應(yīng)明顯（HR或MAP比誘導(dǎo)前高20%）則停止插管或拔管；丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，根據(jù)BIS（腦電雙頻指數(shù)）、HR、MAP適當(dāng)調(diào)整藥物質(zhì)量，維持丙泊酚（2～5）μg/mL，瑞芬太尼（1.5～5.0）ng/mL；術(shù)中若出現(xiàn)心動(dòng)過緩現(xiàn)象，則給予0.4 mg阿托品靜注；若發(fā)生低血壓癥狀，則行5 mg麻黃堿靜注。

1.3觀察指標(biāo)

觀察和記錄所有患者T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7（分別對(duì)應(yīng)麻醉誘導(dǎo)前、瑞芬太尼輸注前、氣管插管前、插管后即刻及插管后第1、2、3 min）的HR、BIS、MAP水平，觀察和分析患者拔管期是否存在嗆咳（不同瑞芬太尼濃度）、術(shù)后疼痛（VAS評(píng)分）、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。另外，按照Dixon序貫法計(jì)算公式，得出瑞芬太尼EC50（半數(shù)有效血漿靶濃度）及其95%CI。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況

本組30例患者氣管插管、拔管均一次性成功，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓及應(yīng)激反應(yīng)。根據(jù)Dixon序貫法計(jì)算公式，計(jì)算出氣管插管期瑞芬太尼TCI抑制心血管反應(yīng)的EC50值為1.92 ng/mL，其95%CI為（1.62～2.22）ng/mL；氣管拔管期瑞芬太尼TCI抑制心血管反應(yīng)的EC50值為1.56 ng/mL，其95%CI為（1.44～1.70）ng/mL。另外，30例患者術(shù)后VAS評(píng)分均不足3分，平均（1.8±0.3）分，未出現(xiàn)疼痛、惡心/嘔吐等不良反應(yīng)。

2.2麻醉誘導(dǎo)過程中患者HR、MAP、BIS變化情況

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)過程中HR、MAP、BIS變化T3（氣管插管前）HR、MAP最低，分別為（66.4± 5.7）次/min、（77.1±6.0）mmHg，明顯低于其他時(shí)間段（P＜0.05）。另外，氣管插管前BIS平均（41.2±4.5），插管后平均（42.1±3.7），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.85，P＞0.05）。見表1。

表1　麻醉誘導(dǎo)過程中患者HR、MAP、BIS變化情況不同時(shí)間段（±s）

表1　麻醉誘導(dǎo)過程中患者HR、MAP、BIS變化情況不同時(shí)間段（±s）

注：與其他時(shí)間段比較，*P＜0.05，HR：t=3.19、3.93、4.16、6.19、3.39、3.34；MAP：11.61、4.35、2.02、7.41、5.20、2.96

T1T2T3T4T5T6T7 73.1±10.0 72.6±6.5 66.4±5.7*73.5±7.4 79.5±10.1 73.1±9.2 73.0±9.2 95.7±6.4 85.3±8.4 77.1±6.0*80.5±7.0 90.2±7.6 85.5±6.5 81.5±5.5 41.2±4.5 42.1±3.7不同時(shí)間段　HR（次/min）　MAP（mmHg）　BIS

2.3拔管期間嗆咳發(fā)生率

30例患者拔管期出現(xiàn)嗆咳8例（26.67%），見表2。

表2　拔管期不同瑞芬太尼濃度嗆咳發(fā)生率比較

3　討論

全麻蘇醒拔管期可由麻醉減淺、疼痛、吸痰及氣管導(dǎo)管刺激導(dǎo)致不良反應(yīng)，還會(huì)導(dǎo)致心肌缺血、腦出血等心腦血管意外。臨床上靜注丙泊酚抑制氣管插管及拔管期反應(yīng)常在較深麻醉狀態(tài)下拔管。丙泊酚屬于起效快、短效靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物，誘導(dǎo)后30 s～1 min內(nèi)便可發(fā)揮作用，但其維持時(shí)間較短，約10 min，鎮(zhèn)痛效果不是很好，需適當(dāng)加大用藥劑量，但用量增加易產(chǎn)生循環(huán)抑制等并發(fā)癥，為此臨床常聯(lián)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)[3-5]。

瑞芬太尼屬于人工合成的μ1受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、消除快、作用時(shí)間段短，且無論輸注時(shí)間，輸注即時(shí)半衰期始終為3～5 min，對(duì)蘇醒時(shí)間無影響。同時(shí)其作用和輸注劑量、輸注時(shí)間沒有關(guān)聯(lián)，提示該藥物鎮(zhèn)痛程度能被精確掌控；兩種麻醉藥物的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)提示其可有效用于全麻手術(shù)[6，7]。

由于氣管插管、拔管是傷害性操作，在一定程度上興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致機(jī)體血液中兒茶胺水平上升，引發(fā)心率增快、心肌收縮增加等心血管反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。相關(guān)研究表明年齡、體重等是影響丙泊酚、瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)的重要因素，老年人群相比年齡人，對(duì)丙泊酚鎮(zhèn)靜、心血管作用更敏感[10]。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為老年患者行丙泊酚靜脈靶控輸注時(shí)，其靶濃度比正常要小20%～25%，避免丙泊酚用量過多。本研究30例患者平均（50.6±1.2）歲，設(shè)置丙泊酚濃度為3 ng/mL。相關(guān)學(xué)者研究報(bào)道[11]，瑞芬太尼濃度在（5～7）ng/mL時(shí)，對(duì)氣管插管循環(huán)反應(yīng)起有效抑制作用。王曉燕[12]等認(rèn)為全麻手術(shù)中靜脈靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，兩者濃度分別為3 ng/mL、1.93 ng/mL時(shí)，不僅麻醉誘導(dǎo)效果好，而且能有效抑制氣管插管期的循環(huán)反應(yīng)。本研究聯(lián)合丙泊酚全麻時(shí)，瑞芬太尼抑制氣管插管期循環(huán)反應(yīng)的最低有效濃度為1.92 ng/mL，其95% CI（1.62～2.22）ng/mL，與王曉燕等[12]研究結(jié)果基本一致。另外，對(duì)于氣管拔管期來說，受疼痛、導(dǎo)管、麻醉效果等多因素影響，易出現(xiàn)短暫不良循環(huán)反應(yīng)，若反應(yīng)明顯可能造成腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。Shajar[13]等研究發(fā)現(xiàn)拔管前給予1 μg/kg瑞芬太尼注射，能顯著減輕全麻拔管期心血管反應(yīng)，但單獨(dú)給藥麻醉恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且可能出現(xiàn)嗆咳癥狀，提示需聯(lián)合其他藥物麻醉。本研究采取丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈靶控輸注方式，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)瑞芬太尼血漿濃度，最大限度地保持藥物濃度與目標(biāo)濃度相符[14，15]，以提高麻醉效果及安全性[16，17]。本研究計(jì)算得出瑞芬太尼抑制氣管拔管期循環(huán)反應(yīng)的最低有效濃度為1.56 ng/mL，其95% CI為（1.44～1.70）ng/mL。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)拔管期嗆咳發(fā)生率高達(dá)26.67%，且瑞芬太尼濃度越低，嗆咳發(fā)生率卻越高[18，19]，提示不影響呼吸的前提下，高濃度瑞芬太尼抑制循環(huán)波動(dòng)及嗆咳的效果更明顯。

此外，BIS作為臨床上用于鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，和丙泊酚的血藥濃度有相關(guān)性及一致性。本研究氣管插管前后BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均＜65，提示患者氣管插管及拔管前后均處于有效麻醉深度，且BIS值不能預(yù)測(cè)全麻誘導(dǎo)過程中的鎮(zhèn)痛不足，同時(shí)表明BIS值和瑞芬太尼濃度、血流動(dòng)力學(xué)改變不存在明顯相關(guān)性。

綜上所述，丙泊酚維持濃度3 μg/mL時(shí)，瑞芬太尼抑制氣管插管期循環(huán)反應(yīng)的最低有效濃度為1.92 ng/mL，拔管期最低有效濃度為1.56 ng/mL。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊寶林，石雪松，顧兵，等.不同濃度的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉效果分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（7）：965-967.

[2]李仔男，孫巖，劉巖，等.不同劑量瑞芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)期氣管插管血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（9）：1674-1677.

[3]范雪梅，王平，潘楚雄，等.靶控輸注不同濃度瑞芬太尼對(duì)無痛人流手術(shù)抑制體動(dòng)丙泊酚EC50及麻醉效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（11）：1085-1087.

[4]孔素梅.丙泊酚靶控輸注復(fù)合雷米芬太尼麻醉期間右旋美托咪啶對(duì)麻醉深度的影響[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，12（2）：202-203.

[5]陳正，杭黎華，吳進(jìn)，等.右美托咪啶對(duì)瑞芬太尼抑制切皮體動(dòng)反應(yīng)量效關(guān)系的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2013，29（2）：121-123.

[6]何洹，張春梅，施沖，等.靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉時(shí)NI與BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（3）：282-284.

[7]馬玨，陳怡靜，趙國(guó)棟，等.舒芬太尼與瑞芬太尼對(duì)全麻氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)和Narcotrend參數(shù)影響的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（17）：2878-2880.

[8]梁東科，張炳東，梁蓓薇，等.硫酸鎂聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)丙泊酚麻醉下瑞芬太尼抑制雙腔支氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效量[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（1）：36-38.

[9]陳宏志，劉妍雨.瑞芬太尼與丙泊酚合劑降低全麻患者氣管插管反應(yīng)的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42（7）：641-643，647.

[10]劉華，劉煥結(jié)，呂東森，等.不同劑量瑞芬太尼配伍丙泊酚靜脈誘導(dǎo)抑制中青年氣管插管反應(yīng)的效果[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，10（35）：3956-3958.

[11]丁玲玲，袁維秀，米衛(wèi)東，等.不同效應(yīng)室靶濃度瑞芬太尼對(duì)患者異丙酚鎮(zhèn)靜效應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（4）：419-421.

[12]王曉燕，孫雪峰，郝建華，等.瑞芬太尼抑制老年患者氣管插管反應(yīng)的最低有效濃度[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（5）：481-483，488.

[13] Shajar AM，Thompson JP，Hall AP，et al．Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence fromanaesthesia and tracheal extubation[J]．Br J Anaesth，1999，83（4）：654-656.

[14]王曉燕，孫雪峰，郝建華，等.瑞芬太尼抑制氣管拔管期心血管反應(yīng)的最低有效濃度的測(cè)定[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2013，8（2）：43-45.

[15]楊海濤，盧想，熊鷹，等.不同濃度靶控輸注瑞芬太尼對(duì)切皮前后BIS值的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（5）：468-471.

[16] Keira P，Mason，Jerrold，Lerman. Review article：Dexmedetomidine in children：Current knowledge and future applications[J]. Anesthesia and Analgesia，2011，113（5）：1129-1142.

[17] Gówka FK，Kosicka K，Kara niewicz-ada M. HPLC method for determination of fluorescence derivatives of cortisol，cortisone and their tetrahydro-and allo-tetrahydro-metabolites in biological fluids[J]. Journal of chromatography. B，Analytical technologies in the biomedical and life sciences，2010，878（3-4）：283-289.

[18] Ehab，F(xiàn)arag，Maged，Argalious，Alaa，Abd-Elsayed，Zeyd，Ebrahim，D John，Doyle. The use of dexmedetomidine in anesthesia and intensive care：A review[J]. Current Pharmaceutical Design，2012，18（38）：6257-6265.

[19]李海博，武巖，李萌.瑞芬太尼抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的量效關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（35）：31-32.

The minimum effective concentration measure of remifentanil control tracheal intubation and extubation cycle reaction

DAI Renfeng LIU Ying WANG Weijuan LI Kunwang
Department of Anesthesiology，the People's Hospital of Lishui City in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract]Objective To study under the guidance of BIS（bispectral index），when total intravenous anesthesia，and effectively prevent tracheal intubation and extubation cycle reaction of minimum effective concentration of remifentanil infusion. Methods A total of 30 cases of patients were given general anesthesia lumbar discectomy at a choosing time，the target plasma concentration of propofol was set 3 ug/mL，remifentanil concentration was 2 ng/mL，according to the principle of up and down Dixon sequential method，if the precedent patients with intubation or after intubation，MAP within five minutes，MAP numerical value was above 15% before intubation，while remifentanil concentration of the following patients increased 0.2 ng/mL，or it decreased 0.2 ng/mL，before induction of anesthesia，before infusion of remifentanil，tracheal intubation，when intubation，after intubation，HR、BIS、MAP level at the first min，the second minute，the thirdminute were observed and compared. Results There was no significant difference in the comparison of BIS before and after tracheal intubation of patients（P＞0.05）. The remifentanil EC50value of tracheal intubation was conunted 1.56 ng/mL by using up and down Dixon sequential method，the 95%CI was（1.44-1.70）ng/mL. There were eight cases of choking in the induction（26.67%），there were no adverse reactions of pain，nausea and vomiting. Conclusion When propofol maintained concentration is 3 μg/mL，the lowest effective concentrations of controlling tracheal intubation and remifentanil of extubation cycle reaction were respectively 1.92 ng/mL、1.56 ng/mL.

[Key words]Reventani; Tracheal intubation; Tracheal extubation; Cyclic reaction; Minimum effective concentration

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）03-0120-03

[基金項(xiàng)目]浙江省麗水市級(jí)公益性技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目（2014ZC002）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYA235）

收稿日期：（2015-04-21）