巨大型子宮肌瘤LAVH治療的預(yù)后效果及安全性分析

張　丹　孫秀云撫順礦務(wù)局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧撫順　113008

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巨大型子宮肌瘤LAVH治療的預(yù)后效果及安全性分析

張丹孫秀云
撫順礦務(wù)局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧撫順113008

[摘要]目的探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）治療巨大子宮肌瘤（HLU）的安全性及預(yù)后效果。方法選擇2013年11月～2015年6月期間我院行LAVH治療的HLU患者44例，設(shè)置為觀察組，另選取同期行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)（TAH）治療的HLU患者37例，設(shè)置為對(duì)照組，參考視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)和語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（VDS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況。結(jié)果觀察組患者均成功手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例，兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），除此之外肛門(mén)排氣時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組VAS評(píng)分和VDS評(píng)分均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、脂肪液化、感染、輸尿管損傷、膀胱損傷，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在謹(jǐn)慎掌握患者適應(yīng)證的前提下，LAVH可作為治療巨大子宮肌瘤的可行選擇，創(chuàng)傷小，患者疼痛輕，恢復(fù)快，安全可靠，并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后良好，值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)；巨大子宮肌瘤；安全性；預(yù)后效果

子宮肌瘤（myoma of uterus，UM）是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率較高，其中30～50歲女性群體是患病的主要對(duì)象，尤以40～50歲最為多見(jiàn)，發(fā)病率可達(dá)到50%～60%[1]。目前，子宮肌瘤的病因尚無(wú)確切定論，長(zhǎng)時(shí)間雌激素刺激可能是其中的重要因素[2]。臨床治療子宮良性病變方法為開(kāi)腹子宮切除術(shù)（total abdominal hysterectomy，TAH），創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)緩慢且腹部瘢痕明顯，而陰式子宮切除術(shù)（total vaginal hysterectomy，TVH）也存在一定的限制。近些年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域掀起了“微創(chuàng)”熱潮，各種內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，并深入到子宮性病變的治療中，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）因其微創(chuàng)、術(shù)中出血少、易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)得到大眾的普遍接受。而腹腔鏡手術(shù)一般適用于12周以下的子宮大小切除，而巨大肌瘤子宮是其相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡器械的不斷改良以及技術(shù)水平的提高，目前腹腔鏡切除對(duì)子宮大小的要求也相對(duì)寬松不少[3]。本文選擇2013年11月～2015年6月期間我院收治的巨大子宮肌瘤病例展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年11月～2015年6月期間我院行LAVH治療的HLU患者44例，設(shè)為觀察組，年齡33～65歲，平均（46.64±1.28）歲，體重42～69 kg，平均（57.13± 10.72）kg，子宮大小12～17孕周，平均（15.02±3.11）孕周；單發(fā)肌瘤31例，多發(fā)肌瘤13例，肌壁間肌瘤28例，漿膜下肌瘤16例，既往開(kāi)腹手術(shù)史者6例；另選取同期行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)（TAH）治療的HLU患者37例，設(shè)為對(duì)照組，年齡35～63歲，平均（45.81±1.33）歲，體重41～66 kg，平均（53.77±11.32）kg，子宮大小12～19孕周，平均（16.41±5.83）孕周；單發(fā)肌瘤25例，多發(fā)肌瘤12例，肌壁間肌瘤26例，漿膜下肌瘤11例，既往開(kāi)腹手術(shù)史者3例；以上全部患者均經(jīng)B超及宮頸刮片等檢查確診為巨大子宮肌瘤，經(jīng)術(shù)前綜合評(píng)估及各項(xiàng)檢查確定患者無(wú)手術(shù)禁忌證，同時(shí)排出子宮惡性病變者。兩組患者性別、年齡、肌瘤部位等一般臨床資料方面對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

觀察組患者氣管插管全麻，取膀胱截石位，于臍孔下穿刺，并建立人工氣腹維持在12～14 mmHg，使用10 mm Trocar進(jìn)行穿刺，置入腹腔鏡，全面對(duì)盆腹腔進(jìn)行探查，對(duì)粘連進(jìn)行處理，了解病變的具體情況，若宮頸下移不超過(guò)1 cm，則第2、第3穿刺點(diǎn)分別取麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，若宮頸下移超過(guò)1 cm，則第2、第3穿刺點(diǎn)取在患者兩側(cè)髂前上棘往內(nèi)3 cm左右位置，而后分別將Trocar置入。如果有必要，可在患者下腹部正中恥骨聯(lián)合上作第4個(gè)穿刺孔，然后放置相關(guān)器械[4]。電凝并剪斷輸卵管峽部，同時(shí)也對(duì)卵巢的圓韌帶與固有韌帶予以電凝并剪斷。為將子宮的動(dòng)脈及靜脈顯露出來(lái)，將前后葉進(jìn)行分離，然后將膀胱子宮反折腹膜予以切開(kāi)，并將膀胱下推，通過(guò)電凝然后將血管縫扎。將腎上腺生理鹽水（1∶20萬(wàn)）經(jīng)陰道穹窿黏膜下以及子宮膀胱、膀胱陰道的間隙向內(nèi)注射，再切開(kāi)陰道壁后，將膀胱宮頸、宮頸直腸的間隙及到腹膜反折進(jìn)行分離，然后將主韌帶與子宮骶予以切斷開(kāi)，最后縫扎好子宮內(nèi)的動(dòng)、靜脈。通過(guò)陰道將患者子宮由膀胱子宮間隙處牽出來(lái)，再次實(shí)施氣腹建立，充分清洗盆腔，然后腹膜縫合完好后結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組患者椎管內(nèi)麻醉，指導(dǎo)取平臥位，在趾骨聯(lián)合之上處作一橫切口，達(dá)到腹腔后對(duì)子宮及其附件進(jìn)行探查，提拉子宮然后對(duì)附件進(jìn)行相應(yīng)的處理，再對(duì)膀胱腹膜折返進(jìn)行處理。將膀胱予以分離，按照規(guī)范處理好子宮動(dòng)靜脈及各個(gè)韌帶后，將子宮切除，腹膜縫合完好后，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

記錄觀察兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并參考視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescale/score，VAS）標(biāo)準(zhǔn)[5]和語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbal description scales，VDS）標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分越大表示患者疼痛越嚴(yán)重，0～10分可選，0分為無(wú)痛，10分為疼痛最劇烈，且隨著分值的增加，患者的休息、睡眠及食欲也會(huì)受到不同程度的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組患者均成功手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例，兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），除此之外肛門(mén)排氣時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

91.4±11.1 89.2±14.7 0.538 0.584 115.8±18.5 78.2±22.8 76.053 0.000 21.3±5.4 42.2±2.9 23.482 0.000 17.2±5.9 38.2±3.4 23.841 0.000 4.9±0.6 7.3±1.5 10.801 0.000術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）臥床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）組別　n觀察組對(duì)照組t值P值44 37

2.2兩組患者疼VAS、VDS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分和VDS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者VAS評(píng)分和VDS評(píng)分均降低，但觀察組降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，VAS評(píng)分和VDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，對(duì)照組為16.22%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3　討論

臨床治療HLU常采用手術(shù)治療，鑒于HLU的解剖特點(diǎn)不易進(jìn)行剝離操作，因此通常行子宮全切術(shù)[7，8]。TAH應(yīng)用于臨床的時(shí)間比較早，F(xiàn)ulcher PH Jr等[9]在其報(bào)告中指出，TAH操作簡(jiǎn)便，手術(shù)暴露視野充分，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷大，并且對(duì)腹腔周?chē)K器的影響也比較嚴(yán)重，患者術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)。腹腔鏡手術(shù)多樣，其中LAVH在臨床的應(yīng)用較為廣泛。一般認(rèn)為超過(guò)12周的子宮不建議實(shí)施LAVH術(shù)式，最好選擇開(kāi)腹手術(shù)，而隨著腹腔鏡治療的逐漸成熟，腹腔鏡手術(shù)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，多數(shù)之前腹腔鏡無(wú)法參與治療的病癥目前也可選擇腹腔鏡技術(shù)。但其前提是必要嚴(yán)格了解相關(guān)手術(shù)指征，同時(shí)改進(jìn)手術(shù)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期報(bào)告顯示對(duì)＞500 g肌瘤子宮采用腹腔鏡切除依然可行，但這要求醫(yī)生具備豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)[8，9]。本文通過(guò)與TAH對(duì)比探討LAVH治療HLU的安全性及預(yù)后效果，以進(jìn)一步說(shuō)明LAVH治療HLU的可行性。

表2　兩組患者VAS、VDS評(píng)分比較（±s，分）

表2　兩組患者VAS、VDS評(píng)分比較（±s，分）

觀察組對(duì)照組t值P值44 37 8.41±0.61 8.23±0.57 0.183 0.281 2.74±0.12 4.28±0.27 4.447 0.002 4.897 4.246 0.001 0.007 7.93±0.45 7.72±0.91 0.203 0.211 3.02±0.88 5.12±0.14 19.803 0.000 3.267 2.897 0.012 0.034組別　n　VAS評(píng)分治療前　　治療后　t值　P值VDS評(píng)分治療前　　治療后　t值　P值

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而就術(shù)中出血方面，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一定程度上反映出LAVH的治療效果相對(duì)更好，與陳曉萍等[10]的報(bào)道一致，也許是LAVH結(jié)合開(kāi)腹手術(shù)與陰式手術(shù)兩者的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)暴露視野清晰，組織分離更易，不會(huì)明顯破壞腹壁結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)瘢痕不明顯，大大縮短臟器暴露的時(shí)間，所以術(shù)后易于快速恢復(fù)[11，12，15]。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，雖低于對(duì)照組16.22%，但兩組比較并無(wú)明顯的差異，說(shuō)明LAVH的安全性是比較值得信賴的，但有學(xué)者指出LAVH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，可能受到樣本多少的影響。觀察組患者疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，可能與LAVH微創(chuàng)有關(guān)，相對(duì)而言，其鎮(zhèn)痛效果要好于TAH，此外術(shù)中副損傷小，這對(duì)患者的預(yù)后積極有利[13]。由于HLU患者情況不盡相同，腫瘤大小不一，因此要求在術(shù)前應(yīng)切實(shí)做好評(píng)估工作，制定完善合理的手術(shù)流程，避免重復(fù)操作發(fā)生，耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間。最后需要說(shuō)明的是，HLU是一項(xiàng)不小的挑戰(zhàn)，對(duì)相對(duì)年輕的患者來(lái)說(shuō)，她們存在合并重要營(yíng)養(yǎng)不良或貧血的可能，這就要求在圍手術(shù)期應(yīng)予以患者精心細(xì)致的治療與護(hù)理，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)不良癥狀，加快患者康復(fù)[14，15]。

綜上所述，在謹(jǐn)慎掌握患者適應(yīng)證的前提下，LAVH可作為治療巨大子宮肌瘤的可行選擇，創(chuàng)傷小，患者疼痛輕，恢復(fù)快，安全可靠，并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后良好，值得進(jìn)一步推廣。

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Prognosis and safety analysis of huge leiomyoma uterus treated by LAVH

ZHANG Dan SUN Xiuyun
Department of Gynecology and Obstetrics, Mining Bureau General Hospital, Fushun 113008, China

[Abstract]Objective To explore the prognosis and safety analysis of huge leiomyoma uterus(HLU) treated by laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(LAVH). Methods A total of 44 patients with HLU treated by LAVH from November 2013 to June 2015 in our hospital were selected as the observation group, and at the same period 37 patients with HLU treated by total abdominal hysterectomy(TAH) were selected as the control group, VAS and VDS scores were evaluated, intraoperative and postoperative conditions of two groups of patients were observed. Results The surgery of observation group were successful, no transfer laparotomy cases, observation group’s surgery time, anal exhaust time, acttime leaving bed and hospital stay time were significantly better than that of control group(P＜0.05), in addition to intraoperative blood loss in the two groups presented no statistically significant difference(P＞0.05); observation group’s VAS score and VDS score were significantly less than the control group(P＜0.05); Postoperative complications mainly included fever, fat liquefaction, infection, ureteral injury, bladder injury, complications in the two groups presented no statistically significant difference(P＞0.05). Conclusion In the indication of mastering the effect of such style of surgery, LAVH is a feasible treatment to treat hugeleiomyoma uterus, with little wound, the patients’pain less, recover rapidly, safe and reliable, without increasing the risk of surgery, prognosis is good, is worthy of further promotion.

[Key words]Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy; Huge leiomyoma uterus; Security; Prognosis effect

[中圖分類號(hào)]R737.33

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）03-0053-03

收稿日期：（2015-11-04）