含鋇劑輸精管內(nèi)濾過裝置異位診斷分析

陶曉海劉瑞華孫彬桂1. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州　51063）； . 廣州市人口和計劃生育科研所

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含鋇劑輸精管內(nèi)濾過裝置異位診斷分析

陶曉海1， 2*劉瑞華2孫彬桂2
1. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州510623）； 2. 廣州市人口和計劃生育科研所

摘要目的探討含鋇劑輸精管內(nèi)濾過裝置（IVD）異位的臨床特點、影像學(xué)特征，提高IVD異位的診斷水平。方法回顧性分析8例IVD異位患者的臨床資料，對異位原因及其診斷方法進行分析評估。結(jié)果X線、CT檢查是含鋇劑IVD異位診斷的主要方法，本組8例IVD異位診斷、定位明確，其中2例3側(cè)體內(nèi)無顯影經(jīng)探查證實IVD已排出體外，吻合術(shù)后1個月復(fù)查精液均發(fā)現(xiàn)有精子，1例術(shù)后6個月女方妊娠。結(jié)論X線體表投影結(jié)合輸精管解剖行程可以解決IVD異位的診斷及定位問題，IVD作為長效節(jié)育器其長期安全性及與可逆性需要重新進一步評估。

關(guān)鍵詞輸精管；輸精管濾過裝置；異位

附睪淤積綜合征是輸精管結(jié)扎術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1， 2］。為降低附睪淤積癥的發(fā)生［3， 4］，輸精管內(nèi)濾過裝置（Intra Vas-Device簡稱IVD）自60年代開始研究以來，已先后設(shè)計了20多種輸精管內(nèi)裝置［5， 6］，Lee（1972）曾報道［7］在輸精管內(nèi)埋置尼龍線或硅酮包裹的絲線以堵塞管腔（504例），其精子消失率為93.9%，80年代詹炳炎［8］用硬膜外導(dǎo)管和聚丙烯輸尿管導(dǎo)管做外殼，內(nèi)填尼龍毛做為輸精管過濾裝置，尼龍線發(fā)揮輸精管內(nèi)濾過作用，動物試驗獲得了良好的節(jié)育效果，且有效減少了附睪淤積的發(fā)生，但是，此類研究絕大多數(shù)都因各種原因停滯在動物實驗或小樣本臨床試驗階段。在國家“九五”計劃和“十五”計劃期間，陳振文研究團隊在詹炳炎研究的基礎(chǔ)上，在材料及設(shè)計上做了改良，采用聚四氟乙烯材料制作中空導(dǎo)管，內(nèi)填醫(yī)用9/0尼龍線，管壁加入鋇劑，植入方法為提出精索段輸精管將管壁切開一小口，將IVD置入輸精管管腔內(nèi)，在管壁外周用絲線相隔1 cm各縫扎固定IVD，通過IVD與NSV（直視鉗穿法輸精管結(jié)扎術(shù)）隨機對照比較性臨床試驗，取得比較滿意的結(jié)果［9-11］。

不過，作為腔內(nèi)節(jié)育器，IVD與其他腔內(nèi)裝置一樣，同樣存在移位問題，吳偉雄等［11］在術(shù)后5～8年隨訪中報道了其異位發(fā)生率為14.96%，但均為植入處周圍異位，而我所陶曉海等［12］則報道了4例遠(yuǎn)端移位。現(xiàn)將我所收治情況報告如下：

資料與方法

一、一般資料

2008年11月至2015年1月期間我所共收治了8例VD植入術(shù)后因出現(xiàn)癥狀或生育要求前來本所就診的患者。本組8例患者，年齡27～51歲，平均40.4歲；VD植入時間：4～12年；術(shù)后癥狀出現(xiàn)時間：5～11年；其中7例因出現(xiàn)癥狀（陰囊脹痛、會陰痛、腰酸、射精痛及血精）就診，1例因再生育要求就診。

二、方法

臨床收集患者年齡、手術(shù)時間、術(shù)后癥狀出現(xiàn)時間、癥狀、體征、體檢、精液常規(guī)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查（如盆部及陰囊部X線、CT、MRI及超聲）等。

1. 臨床（手法）檢查異位判斷：取平臥位檢查（1）精索部正常位置IVD判斷 IVD植入后，此段輸精管呈均勻增粗，在增粗的中點用同側(cè)拇、食指輕捏后，將輸精管垂直向上提起，由于腔內(nèi)支撐物的作用，植入段仍保持較為硬、直狀態(tài)，其彎曲度欠佳；（2）腔內(nèi)遠(yuǎn)處移位判斷 植入處結(jié)節(jié)可作為精索部腔內(nèi)移位的判斷，根據(jù)IVD與結(jié)節(jié)的位置關(guān)系以及移位后管壁呈不均勻增粗表現(xiàn)進行分析，同時如植入段彎曲度尚可，可以初步作出IVD是否發(fā)生腔內(nèi)移位的判斷；腹股溝部及盆腔部移位必須依據(jù)X-線或CT檢查判斷；（3）植入處管周異位判斷 如植入處管壁外觸及較為堅硬的管狀結(jié)構(gòu)，可能發(fā)生植入周圍異位。

2. 影像學(xué)檢查：（1） 利用鋇劑的顯影技術(shù)，行盆部及陰囊部X線及CT檢查；（2）超聲檢查；（3）MRI盆腔橫斷面掃描。

3. 陰囊探查（如體檢及影像學(xué)檢查均難以確定時，可行陰囊探查術(shù)）：局麻下，取平臥位，消毒鋪巾，選擇陰囊中線一側(cè)，逐層切開皮膚各層至精索內(nèi)，找到原植入處，檢查輸精管及其周圍組織，有無陰囊段輸精管內(nèi)移位或管外IVD異位，如有則予取出復(fù)通，如無則予亞甲藍(lán)液行輸精管內(nèi)探查，若在原植入處輸精管腔內(nèi)或外部未發(fā)現(xiàn)IVD，則采用亞甲藍(lán)液行輸精管遠(yuǎn)端通暢性探查；同法處理對側(cè)，輸精管內(nèi)探查采用剛果紅液。

4. 精囊鏡檢查（懷疑IVD移位于射精管及精囊內(nèi)）：在腰、硬聯(lián)合麻醉下，用小兒輸尿管鏡直視下進鏡，進入尿道前列腺位置，見精阜隆起，找到射精管開口，插入斑馬導(dǎo)絲進入射精管，換用精囊鏡進入精囊腺內(nèi)探查，如找不到射精管開口，換用電切鏡，調(diào)整功率電切100W，電凝60 W，切除精阜，再換用精囊鏡進入探查，術(shù)后予沖洗并留置 16三腔導(dǎo)尿管。

結(jié)　果

一、臨床表現(xiàn)

原位IVD異位臨床表現(xiàn)為陰囊痛；而遠(yuǎn)處IVD移位臨床主要表現(xiàn)為血精，其他臨床表現(xiàn)有陰囊痛、射精痛、腰痛及會陰痛等，8例臨床表現(xiàn)情況見表1。體檢情況：8例（16側(cè)）輸精管均可觸及植入口結(jié)節(jié)； 1側(cè)植入段輸精管壁呈均勻增粗，其彎曲度檢查欠佳，結(jié)節(jié)處可觸及一硬管樣組織，且有壓痛；其余15側(cè)植入段輸精管呈不均勻增粗，其彎曲度尚可。另外，4例（5側(cè)）植入段輸精管有壓痛，1例（2側(cè)）附睪有壓痛。入院精液常規(guī)檢查：經(jīng)離心后鏡檢均未找到精子。

表1　IVDD異位臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果

二、影像學(xué)檢查結(jié)果

IVD移位的影像學(xué)特征： X線平片（8例）顯示沿輸精管解剖行程、長度小于2cm的長管狀高密度影（頭端尖呈高密度影，體部外周呈高密度影而中部呈較低密度影）或點狀高密度影；CT檢查（4例）顯影為條狀或點狀高密度影。正常輸精管造影體表投影及正常位置IVD影像學(xué)圖像見圖1，IVD異位影像學(xué)圖像見圖2至圖4，X線及CT檢查結(jié)果見表1。MRI及超聲檢查（1例）：均未發(fā)現(xiàn)IVD聲像圖，MRI檢查報告為雙側(cè)精囊炎合并左側(cè)精囊出血，超聲提示雙側(cè)精囊擴張，內(nèi)部回聲不均。

三、手術(shù)探查結(jié)果

3例（其中2例3側(cè)X線體內(nèi)未顯影，1例懷疑右側(cè)植入處異位），未顯影的3側(cè)陰囊探查未找到IVD，原植入段輸精管腔閉鎖，向近精囊端輸精管內(nèi)加壓注液，2例患者均有強烈尿意但無脹痛感，并推注亞甲藍(lán)及剛果紅，尿液快速呈現(xiàn)藍(lán)色及桔紅色，判斷3側(cè)IVD已排出體外；懷疑植入處異位探查結(jié)果：右側(cè)為植入處管腔外IVD尾部異位（體、尾部已斷裂分離）。未顯影2例（3側(cè)）及植入處異位1例（1側(cè)），共4側(cè)予手術(shù)吻合，術(shù)后1個月3例患者精液檢查均發(fā)現(xiàn)有精子，其中1例術(shù)后半年女方成功妊娠。

四、精囊鏡檢查（X線、CCT報告為精囊內(nèi)移位1例）

未找到精囊異物。

圖11　正常輸精管造影及正常位置IIVVDD在X線CCTT顯影A為正常輸精管行程體表投影；B為IVD正常位置的X線顯影；C為IVD正常位置的CT顯影

圖22　X線CT（1例）（AA、BB）右側(cè)射精管異位，左側(cè)體內(nèi)消失

討　論

一、異位原因及位置分析

IVD發(fā)生遠(yuǎn)端移位的原因可能是：（1）輸精管組織學(xué)特點［13］：輸精管管壁肌層厚，收縮有力；（2）植入后遠(yuǎn)期造成梗阻［11， 14］，輸精管壓力增高；（3）植入后腔壁肌層增生［15］，擠壓推移；（4）術(shù)中IVD固定不牢；（5）術(shù)后性生活過頻［16］；以上原因可能導(dǎo)致IVD從固定絲線中脫離，加上IVD在輸精管道有一定的活動度，射精時肌層的節(jié)律性收縮將IVD逐步向射精管推移，當(dāng)IVD移位到射精管后，可以直接排入尿道，由尿道排出體外，本組有2例3側(cè)IVD體內(nèi)消失。IVD原位原植入處異位，一般為植入技術(shù)操作失誤導(dǎo)致，為手術(shù)近期異位，吳偉雄等［11］報道異位發(fā)生率為14.96%，全部為植入處周圍異位。從本組8例15側(cè)遠(yuǎn)端移位看，除3側(cè)排出體外外，其他移位位置有腹股溝、壺腹部、射精管、內(nèi)環(huán)口至壺腹部之間，說明IVD遠(yuǎn)端移位可以發(fā)生于輸精管道任何位置。不過，IVD可能不會移位于附睪端和精囊腺：一是由于輸精管平滑肌向輸尿管方向收縮蠕動的特點［13］以及植入處管壁增生，IVD一般不會發(fā)生逆向附睪端移位，本組病例未發(fā)生1側(cè)逆向異位；二是輸精管末端與射精管成直線，而與精囊排泄管成角度，IVD自輸精管末端排出直接進入射精管，不易插入精囊排泄管，本組病例未發(fā)生精囊管內(nèi)移位；另外， IVD聚四氟乙烯的材質(zhì)［7］，質(zhì)地相對較軟，植入管腔后IVD一般也不會發(fā)生穿破輸精管管腔壁，本組研究未發(fā)生遠(yuǎn)端管外異位的病例，12側(cè)遠(yuǎn)端異位的IVD 在X線顯影中的體表投影均顯示與輸精管解剖行程相重疊，表明IVD遠(yuǎn)端異位均屬于輸精管腔內(nèi)移位。

圖33　X線CCTT\BB超MRI（1例）A為骨盆X光正位片：盆腔區(qū)兩側(cè)條狀高密度影；B、C為經(jīng)前列腺橫斷層CT顯像：盆腔右側(cè)（B）左側(cè)（C）各見一條狀高密度影；D為B超：雙側(cè)精囊擴張，其內(nèi)回聲不均，射精管擴張；E、F為經(jīng)前列腺橫斷層MRI顯像：雙側(cè)精囊管腔不均勻增寬，左側(cè)精囊信號異常，T1WI （E）信號增高，T2WI（F）信號減低

圖44 X線CCTT手術(shù)（1例）A為骨盆X線：盆腔區(qū)左側(cè)及右側(cè)腹股溝區(qū)均見一條狀高密度影；B為經(jīng)大轉(zhuǎn)子層面CT顯像：盆腔內(nèi)左側(cè)及右側(cè)腹股溝區(qū)各見一條狀高密度影；C為腹股溝異位及其取出手術(shù)

二、異位診斷方法評估

1. 腹股溝及盆腔部異位：X線檢查具有直觀體表投影的影像特點，結(jié)合輸精管解剖行程，可以比較準(zhǔn)確判斷IVD位置及是否移位，并可根據(jù)IVD體表投影與輸精管的解剖行程是否重疊，判斷IVD是否在輸精管腔內(nèi)。 X線作為基礎(chǔ)性檢查且價格低廉，對IVD異位的診斷具有重要價值，X線檢查應(yīng)該作為首選檢查方法，當(dāng)然如結(jié)合CT檢查可以對IVD異位做出比較精確的定位。CT檢查雖然可以判斷是否異位，但由于不具有X線可以體表投影的特點，在定位和是否腔內(nèi)的判斷上，顯然不如X線優(yōu)越，不過在射精管部位的顯像清晰，可以彌補X線檢查的不足；MRI及超聲檢查由于對IVD無法顯影（可能是IVD材料與相鄰的介質(zhì)密度相近），僅對合并有出血、感染等提供診斷依據(jù)；精囊鏡僅作為射精管異位的診斷及治療手段；輸精管道造影雖然為有創(chuàng)性檢查，通過觀察造影劑在輸精管內(nèi)移行，判斷與IVD的位置關(guān)系，可以作為IVD定位以及判斷IVD是否在腔內(nèi)的確診方法。

2. 精索部異位：X線、CT可以判斷IVD是否在陰囊內(nèi)，由于陰囊內(nèi)輸精管走向不規(guī)則，故難以判斷是否異位；而手法檢查可以根據(jù)裝置與手術(shù)結(jié)節(jié)的位置關(guān)系以及植入段輸精管壁情況，大致做出IVD是否異位的判斷，但易受檢查者的熟練程度等因素影響。所以，精索部異位必須依靠手法檢查結(jié)合X線檢查作出判斷。陰囊探查雖然能準(zhǔn)確診斷異位，由于其屬有創(chuàng)性檢查，適用于精囊部異位情況不清且合并有并發(fā)癥需復(fù)通的病例。

三、診斷及鑒別診斷

IVD異位診斷，依據(jù)手術(shù)史、臨床表現(xiàn)及陰囊檢查、盆部及陰囊X線平片，如果X線顯影呈長管狀高密度影，且根據(jù)輸精管行程位置，即可作出診斷。如果懷疑移位盆腔內(nèi)，而X線平片呈點狀高密度影，可加做CT檢查，一般在此情況下CT橫斷層IVD會呈條狀高密度影；如果X線及CT均顯影為點狀高密度影，須與盆部其他疾病如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、靜脈石、鈣化灶等相鑒別，可依據(jù)IVD只在X線、CT下顯影而在B超及MRI不顯影的特點，進行鑒別；如仍難以辨別，可行輸精管造影檢查。

四、IIVVDD異位的治療方法

1. 接近體表（如精索部及腹股溝部）的移位，直接切開輸精管后取出。

2. 對盆腔段的移位，考慮存在自行排出體外的可能，不建議手術(shù)取出（風(fēng)險較大），宜采取對癥治療，以預(yù)防性抗感染治療為主，當(dāng)然，由于IVD保持腔內(nèi)移動，治療效果往往不佳，如果血精不嚴(yán)重，可以建議患者適當(dāng)增加性交頻率，可能有利于IVD從體內(nèi)排出。

3. 原植入處吻合可能有利于精液排出，促進IVD的腔內(nèi)移動并從體內(nèi)排出。

總之，影像學(xué)檢查是IVD異位診斷的重要手段；X線作為首選的檢查方法，對IVD異位判斷、定位及是否腔內(nèi)移位等，具有重要的臨床診斷價值。；同時，應(yīng)建立定期隨訪機制早期發(fā)現(xiàn)IVD異位。另外，聚四氟乙烯材料制作的IVD植入后短期內(nèi)（1年）可能有較好的可逆性［17］，但長期植入后由于植入處管壁增厚可造成輸精管長段阻塞［18］，在吻合術(shù)時需要切除長段輸精管［15］，以及腔內(nèi)移動可能導(dǎo)致管腔狹窄、堵塞甚至多處堵塞，其遠(yuǎn)期復(fù)通吻合效果仍需進一步觀察和研究，另外，移位的IVD在腔內(nèi)活動也存在損傷管壁進而導(dǎo)致遠(yuǎn)端管腔粘連、狹窄甚至堵塞的可能。所以，IVD的遠(yuǎn)期安全性及可逆性有待進一步評估。

參 考 文 獻

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（2016-02-08收稿）

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.007

中圖分類號R 737.2

*通訊作者，E-mail：gztxh@21cn.com

Analysis of ectopic diagnosis of intra-vasal device （IVD） containing barium

Tao Xiaohai1， 2*， Liu Ruihua2， Sun Bingui2
1. Guang Zhou Women And Childrens Medical Center， Guangzhou 510623， China；2. Guang Zhou Reserch Institute for Population and Family Planning Corresponding author： Tao Xiaohai， E-mail： gztxh@21cn.com

AbstractObjectiveTo investigate clinical features and imaging features of the intra-vasal device （IVD） containing barium heterotopic， and improve the diagnostic level of IVD ectopia. MetthhooddssClinical data of 8 patients with ectopia IVD were retrospectively analyzed ， and the causes of ectopia IVD and methods of diagnosis were evaluated. RessuullttssX-ray and CT examination were the main methods for the diagnosis of ectopia IVD. 8 cases with ectopia IVD were diagnosed and located correctly， No develop was found in the 3 sides of the body in which 2 cases， and the IVD was excreted that was confi rmed by surgical exploration， one month later， the sperm were found in semen， 1 case whose wife had pregnancy after 6 months later）. ConcluussiioonnThe surface projection X-ray and vas deferens stroke can be used to diagnose and locate IVD ectopic. As a long-term safety device， IVD's safety and reversibility need to be further evaluated.

Key wordsvas deferens；intra-vas device；ectopic