老年人急診腹部手術風險因素分析

閆廣照，蔡文偉，鄭悅亮，陳旭明

(浙江省人民醫(yī)院急診外科，杭州 310000)

?

·臨床研究·

老年人急診腹部手術風險因素分析

閆廣照，蔡文偉，鄭悅亮，陳旭明

(浙江省人民醫(yī)院急診外科，杭州 310000)

老年患者全身情況差，并存疾病多，手術耐受力較低，手術風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。急診腹部手術是嚴重威脅老年患者生命的問題之一[1]。因此，對老年急診腹部手術患者，尤其是合并其他臟器疾病者，術前評估其手術相關風險的研究就顯得尤為重要。本研究通過對老年急診腹部手術患者的臨床特點、術前合并癥、手術并發(fā)癥等問題進行回顧性分析，為更合理地評估老年急診腹部手術患者術后出現并發(fā)癥的風險提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年1月至2013年12月急診外科腹部手術病例300例。其中，男性195例，女性105例；年齡21～84歲；平均(58±11)歲。我們定義其中≥65歲的133例患者為老年組，男性81例，女性52例，男女比例1.6∶1；將年齡<65歲的167例患者作為對照組。老年患者組包括：胃穿孔20例(15.0%)，急性化膿性闌尾炎53例(39.8%)，膽囊結石伴急性膽囊炎26例(19.5%)，腸系膜血管栓塞并腸壞死1例(0.8%)，腹股溝斜疝嵌頓4例(3.0%)，膽總管結石合并膽管炎5例(3.8%)，急性腸梗阻17例(12.8%)，外傷致腸破裂4例(3.0%)，脾破裂2例(1.5%)，肝破裂1例(0.8%)。對照組包括：胃穿孔28例(16.8%)，急性化膿性闌尾炎74例(44.3%)，膽囊結石伴急性膽囊炎34例(20.4%)，腸系膜血管栓塞并腸壞死1例(0.6%)，腹股溝斜疝嵌頓2例(1.2%)，膽總管結石合并膽管炎5例(3.0%)，急性腸梗阻13例(7.8%)，外傷致腸破裂5例(3.0%)，脾破裂3例(1.8%)，肝破裂2例(1.2%)。兩組患者在入組病種和數量結構上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療情況所有入組患者，從發(fā)病至入院時間為0～5 d,平均1.5 d。入院至手術時間為0～7 d,平均2.0 d。除死亡病例后，住院天數為3～56 d,平均13.6 d。老年組開腹手術38例，腹腔鏡手術95例(71.4%)；對照組開腹手術53例，腹腔鏡手術114例(68.3%)；兩組患者在手術方式上的差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。所有手術均為同一組手術人員完成，基本可以排除因手術者操作技術的差異導致的術后并發(fā)癥發(fā)生情況的差別。

1.3術前合并癥 老年患者組和非老年患者組的術前合并癥評估指標包括高血壓病、冠心病、糖尿病、肺部疾病、肝功能改變、低蛋白血癥、貧血、心電圖改變。高血壓病的診斷采用收縮壓140 mm Hg以上，或舒張壓90 mm Hg以上這一標準；冠心病的診斷以患者既往經影像檢查確診或曾因心肌梗死住院治療為標準；糖尿病的標準為內科已確診并行治療的患者，或在本次術前測得空腹血糖>7.0 mmol/L或餐后2h血糖≥11.1 mmoL/L的患者；肺部疾病包括既往有老慢支、肺結核病史或術前檢查提示肺部異常、肺功能異常的患者；肝功能改變以實驗室檢查為標準；低蛋白血癥以白蛋白<30 g/L為標準；貧血以血紅蛋白<100 g/L為標準；心電圖改變?yōu)榧韧邢嚓P病史或術前心電圖檢查提示異常的患者[2]。病例中若有1項上述疾病即定位有術前并存癥。

1.4術后并發(fā)癥列入統(tǒng)計的術后并發(fā)癥包括切口感染、腹腔感染、肺部并發(fā)癥、胃癱、腸梗阻等并發(fā)癥。兩組患者術后階段均采用相同的臨床管理途徑，排除圍術期處理方法的差異導致的術后并發(fā)癥情況的差別。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0軟件進行分析，兩組間的無序分類變量使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，有序分類變量使用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術前合并癥老年組133例患者中有85例術前存在合并癥，發(fā)生率高達63.9%，其中有50例患者存在2種或2種以上合并癥。非老年組167例患者中有45例患者存在合并癥，發(fā)生率為26.9%，其中有21例患者存在2種或2種以上合并癥。老年組與非老年組術前合并癥總的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，高血壓病、冠心病、心電圖改變、肺部疾病在兩組患者中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組存在2種或2種以上合并癥的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ，見表1。

表1　老年組與對照組患者的術前合并癥情況比較[例(%)]

表2　老年組與對照組患者的術后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2術后并發(fā)癥 300例手術患者術后分別出現了切口感染16例、腹腔感染12例、肺部并發(fā)癥44例、胃癱4例、腸梗阻9例、死亡3例。133例老年患者中有30例存在術后并發(fā)癥，發(fā)生率為22.6%；167例非老年組患者中有27例存在術后并發(fā)癥，發(fā)生率為16.2%。兩組患者在術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。老年組和非老年組術后并發(fā)癥總的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3術前合并癥與術后并發(fā)癥的關系老年患者組中有85例存在術前合并癥，術后有25例存在并發(fā)癥，發(fā)生率為29.4%；同組48例無術前合并癥患者中有5例術后出現并發(fā)癥，發(fā)生率10.4%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4老年組患者臨床觀察指標與術后并發(fā)癥發(fā)生率的關系老年組患者年齡、性別、手術方式與術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯相關(P>0.05)。而術前合并癥、手術時間與術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(P<0.05)。

3討論

高齡患者身體免疫力下降，器官功能減退，且多數合并有慢性基礎疾病，一旦出現并發(fā)癥，在低齡患者可能是不嚴重的情況，高齡患者往往經受不住打擊而發(fā)生多器官功能衰竭死亡[3]。國內左祥榮等[4]研究認為，81.1%的急診腹部手術患者術前有基礎疾病，其中57.1%的患者有2種以上，主要為心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿?。欢g后發(fā)生并發(fā)癥也主要為心肺并發(fā)癥。與上述觀點相似，本研究中老年組急診腹部手術患者術前有合并癥者占63.9%，遠高于對照組的26.9%。老年組術前合并癥發(fā)生率最高的高血壓占30.1%，其次為心電圖異常、肺部疾病、貧血、糖尿病、冠心病、肝功能異常、低蛋白血癥。有37.6%的老年組患者存在2種或2種以上合并癥，且以心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及貧血等合并癥為主。盡管本研究中兩組患者術前合并癥的發(fā)生率存在明顯差異，但術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者僅在術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率上有差異,這與金江春[5]的研究結果類似。老年急診手術患者術后出現肺部并發(fā)癥的原因較多，往往是多種因素共同作用所致。老年人的呼吸功能減退以及防御能力下降可能是其術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的解剖及病理生理基礎。加之急診手術又無法進行充分的術前準備，且受麻醉以及術后切口疼痛等的影響，患者的呼吸多為持續(xù)性表淺呼吸，多種因素導致老年患者更易出現肺部并發(fā)癥[6-7]。

本研究通過對老年急診腹部手術組患者5個臨床指標進行回顧分析，結果顯示與術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關的指標為術前合并癥和手術時間，而患者年齡術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯相關。金江春等[5]研究也認為，年齡不是急診手術治療的禁忌證，但術前診斷及手術適應證要明確，避免不必要的手術，充分評估手術風險，提高手術治療成功率。高齡患者腹部急診手術若術前準備不充分，會大大增加手術風險和病死率。同時，給予患者合理的圍手術期處理，可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，術后要依據患者的情況和手術的大小決定患者是否去ICU治療[8-9]。

高齡患者的急診腹部手術中由于各種原因術后并發(fā)癥的發(fā)病率較高，發(fā)生不良轉歸的可能性較大。年齡并不是一個影響術后并發(fā)癥發(fā)生率的獨立因素，而術前合并癥則是獨立影響術后并發(fā)癥的因素。但只要對手術風險進行評估，積極正確的圍術期處理，就能減少術后并發(fā)癥。

參考文獻

[1]Gurleyik G,Curleyik E,Unalmiser S.Abdominal surgical emergency in the elderly[J].Turk J Oastroenterol,2002,13(1)：47-52.

[2]陸琪，李蔚萍.128例老年胃癌患者手術風險因素分析[J].老年醫(yī)學與保健，2012，18(4)：232-235.

[3]劉定彬，張紅亮，王玉玲，等.高齡心力衰竭患者靜息心率與心功能預后的相關性分析[J].中國臨床保健雜志,2013,16(1):52-54.

[4]左祥榮,趙娟,劉少華，等.高齡腹部外科急診手術患者的臨床特點及ICU救治策略[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(23):2836-2837.

[5]金江春.70歲以上老年急診腹部手術病例特點分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(21):100-101.

[6]劉子君.超高齡患者外科手術治療的思考[J].醫(yī)學與哲學,2009,30(16):51-52

[7]譚平，張澤丹，包維為.高齡患者生活行為與冠心病發(fā)病的相關性研究[J].中國臨床保健雜志,2012,15(6):592-594.

[8]陳彬,王雄華.老年急腹癥手術術后肺部并發(fā)癥危險因素分析[J].中國醫(yī)師雜志,2013,15(11):1548-1550.

[9]王洪玉,劉金輝.高齡腹部外科急診患者ICU救治[J].中華疝和腹壁外科雜志,2013,7(5):487-488.

作者簡介：閆廣照，醫(yī)師，Email：ygz362429@163.com

中圖分類號:R605.97

文獻標識碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.036

(收稿日期：2015-01-22)