鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析

張龍，李承文，劉元東，劉家山，吳明鋒

(山東蓬萊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，265600)

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·臨床研究·

鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析

張龍，李承文，劉元東，劉家山，吳明鋒

(山東蓬萊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，265600)

[摘要]目的探討鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法選取需手術(shù)治療的高血壓腦出血患者96例，按入院時(shí)間的周次分為開顱組及鼻內(nèi)鏡組。開顱組47例，常規(guī)大骨瓣開顱清除血腫；鼻內(nèi)鏡組49例，行鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。結(jié)果隨訪6個(gè)月，開顱組死亡3例，鼻內(nèi)鏡組死亡2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；開顱組平均手術(shù)時(shí)間為 (2.7±0.4) h，鼻內(nèi)鏡組為(1.6±0.3) h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開顱組平均血腫清除率為(70.8±9.5)%，鼻內(nèi)鏡組為(84.2±10.9)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ADL評分開顱組良好率53.2%，鼻內(nèi)鏡組為81.6 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、療效確切。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)出血,高血壓性； 內(nèi)窺鏡檢查

高血壓腦出血是一種常見病、多發(fā)病，占腦血管疾病的20%～30%[1]，而其致殘率及病死率也非常高，居腦出血類疾病的首位。目前高血壓腦出血的治療主要分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。有研究表明，內(nèi)科保守治療病死率為40%～70%，而外科手術(shù)治療為15%～25%[2]。因此，積極合理的外科治療能夠降低患者風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，取得了較滿意的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年9月我院神經(jīng)外科收治的需手術(shù)治療的高血壓腦出血患者96例，按入院時(shí)間的周次分組，奇數(shù)為開顱組共47例，其中男27例，女20例；年齡42～66歲，平均(57.2±6.7)歲；中國臨床神經(jīng)功能缺損評分(CSS評分)平均(15.5±1.4)分。偶數(shù)為鼻內(nèi)鏡組共49例，其中男30例，女19例；年齡44～70歲，平均(59.5±6.8)歲，CSS評分平均(15.7±1.5)分。

所有病例均行頭顱CT檢查確診，開顱組血腫位于基底節(jié)區(qū)22例，外囊區(qū)20例，腦葉區(qū)5例；血腫量30～70 mL，平均(48.87±11.01)mL。鼻內(nèi)鏡組血腫位于基底節(jié)區(qū)24例，外囊區(qū)21例，腦葉區(qū)4例；血腫量30～75 mL，平均(49.12±11.21)mL。兩組患者間性別、年齡、CSS評分、血腫量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法鼻內(nèi)鏡組49例患者均采用鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，選用我院耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視系統(tǒng)，具體方法：全身麻醉后，選取CT 斷面上寬徑最大層面和距血腫中心最近處為切口中心位置(注意避開側(cè)裂血管區(qū))，以該位置為中心取縱行直切口，長度為3～4 cm，骨鉆鉆單孔，擴(kuò)大至直徑約3 cm小骨窗，電凝硬膜后十字形切開，電凝皮層，腦穿針穿刺確定血腫位置，避開功能區(qū)及血管切開皮層約1.5 cm，鼻內(nèi)鏡直視下進(jìn)入血腫腔并清除血腫，注意清除血腫只在血腫腔內(nèi)操作，盡量輕柔牽拉腦組織，對于血腫不求完全清除，特別是附壁血腫，如有活動出血給予電凝止血，置入硅膠引流管，分層關(guān)顱。術(shù)后接閉式引流袋，置平臥位，控制血壓及顱內(nèi)壓，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、保持水電平衡并加強(qiáng)營養(yǎng)等處理。開顱組采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)，取額顳部馬蹄形切口，骨瓣開顱(約8 cm×8cm)，清除血腫后視情況決定是否棄去骨瓣，術(shù)后處理同內(nèi)鏡組。

1.3療效判斷記錄手術(shù)時(shí)間，根據(jù)術(shù)后第1天復(fù)查的顱腦CT計(jì)算血腫清除率。隨訪6個(gè)月，使用日常生活能力(ADL)Barthel指數(shù)評分觀察兩組患者預(yù)后。評分分5級，Ⅰ級為有完全日常生活能力；Ⅱ級為有部分日常生活能力或可獨(dú)立生活；Ⅲ級為需要別人幫助，扶拐可走；Ⅳ級為意識存在，但需臥床；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)[4]。其中Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月，開顱組死亡3例，鼻內(nèi)鏡組死亡2例，死亡原因?yàn)榉尾扛腥?、循環(huán)功能衰竭等術(shù)后并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.2142，P>0.05)；開顱組平均手術(shù)時(shí)間為 (2.7±0.4)h，鼻內(nèi)鏡組為(1.6±0.3) h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開顱組平均血腫清除率為(70.8±9.5)%，鼻內(nèi)鏡組為(84.2±10.9)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ADL評分開顱組良好率53.2 %，鼻內(nèi)鏡組為81.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1　兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、死亡例數(shù)

3討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的的常見急癥，起病急，病情兇險(xiǎn)。高血壓腦出血后在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)血腫，而血腫作為異物產(chǎn)生占位效應(yīng)，其通過直接壓迫及分解產(chǎn)物產(chǎn)生毒性作用而引起周圍腦組織缺血、水腫、壞死。如果血腫巨大或持續(xù)增加，則可形成顱內(nèi)高壓、腦疝，嚴(yán)重危及患者生命[4]。而外科手術(shù)可清除血腫，阻斷其對腦組織的破壞[5-6]。

高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇目前尚有爭論，未形成統(tǒng)一意見[7-8]。目前較常見的方式有開顱血腫清除術(shù)、穿刺吸除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡清除術(shù)及腦室穿刺外引流術(shù)。腦室穿刺外引流局限于腦室內(nèi)出血的情況。開顱血腫清除術(shù)范圍大，去除骨瓣后可顯著降低顱內(nèi)壓并減輕腦水腫[9]，但由于其手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，現(xiàn)已很少應(yīng)用。穿刺吸除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小，但由于術(shù)中無法止血，需出血停止后進(jìn)行手術(shù)，從而限制了其早期應(yīng)用。近年來，手術(shù)方式的微創(chuàng)化成為神經(jīng)外科的發(fā)展方向。在此背景下，神經(jīng)內(nèi)鏡逐漸被引入此手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)野清晰、細(xì)節(jié)顯示好，特別是對于深部術(shù)野的顯示明顯優(yōu)于顯微鏡，而且基本不需要牽拉腦組織，可減輕術(shù)中腦組織損傷[10]。但由于神經(jīng)內(nèi)鏡價(jià)格相對昂貴，基層醫(yī)院常常無法配置，而鼻內(nèi)鏡價(jià)格低廉，已在基層醫(yī)院耳鼻喉科普遍應(yīng)用。因此，在基層醫(yī)院應(yīng)用鼻內(nèi)鏡替代神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行高血壓腦出血血腫清除術(shù)成為一種可能。通過本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血取得了較好的治療效果，平均手術(shù)時(shí)間為(1.6±0.3) h，明顯短于傳統(tǒng)開顱手術(shù)的(2.7±0.4) h(P<0.05)；平均血腫清除率(84.2±10.9)%高于傳統(tǒng)開顱手術(shù)的(70.8±9.5) % (P<0.05)；而預(yù)后良好率81.6%也明顯高于傳統(tǒng)開顱手術(shù)的53.2 % (P<0.05)。

本研究表明，鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血清除血腫及止血徹底，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，能取得和神經(jīng)內(nèi)鏡相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，可在基層醫(yī)院開展。

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作者簡介：張龍，主治醫(yī)師，Email：3919519@qq.com

中圖分類號:R743.34

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.031

(收稿日期：2015-06-10)