英國(guó)臨終關(guān)懷籌資和服務(wù)模式的啟示

鐘捷

摘 要 以英國(guó)小型獨(dú)立臨終關(guān)懷院—圣米歇爾臨終關(guān)懷院為例，介紹英國(guó)臨終關(guān)懷院的工作理念、籌資模式和服務(wù)模式。英國(guó)臨終關(guān)懷模式對(duì)中國(guó)的啟示為多元化籌資和多學(xué)科合作服務(wù)。

關(guān)鍵詞 臨終關(guān)懷 籌資模式 服務(wù)模式

中圖分類號(hào)：R48 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）10-0018-02

Enlightment of the financing and service mode of hospice care in Britain

ZHONG Jie

（Waitan Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200001， China）

ABSTRACT This article introduces the work concept， the financing mode and service mode of hospice care in Britain by taking Saint Michaels Hospice， a small and independent local charity， as an example. The enlightment of British hospice care mode to China is to get the service mode of diversified financing and interdisciplinary cooperation.

KEY WORDS hospice care； financing mode； service mode

20世紀(jì)60年代，英國(guó)的西塞麗·桑德斯創(chuàng)辦的圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院，是現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)興起的標(biāo)志[1-2]。之后在美國(guó)、法國(guó)、加拿大等國(guó)家和地區(qū)相繼開展起來(lái)。經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，臨終關(guān)懷的服務(wù)機(jī)構(gòu)類型呈現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)[2]?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)常見組織機(jī)構(gòu)分3種：獨(dú)立臨終關(guān)懷院、附設(shè)于綜合醫(yī)院或其他綜合性醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷病區(qū)（病房）、居家臨終關(guān)懷服務(wù)。英國(guó)以獨(dú)立臨終關(guān)懷院為主流模式，美國(guó)以居家臨終關(guān)懷服務(wù)為主，中國(guó)目前的臨終關(guān)懷服務(wù)大多在綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院和養(yǎng)老院的專設(shè)病區(qū)或病房中開展，基本沒有獨(dú)立的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)[1]。而英國(guó)作為世界上最早開展此項(xiàng)服務(wù)的國(guó)家，在服務(wù)面、服務(wù)水準(zhǔn)、具體運(yùn)作模式和社會(huì)支持方面都堪稱典范。

英國(guó)臨終關(guān)懷的基本特點(diǎn)是服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量多、覆蓋面廣、專業(yè)水平高、普通民眾參與程度高，已經(jīng)進(jìn)入良性化的運(yùn)轉(zhuǎn)軌道，從根本上解決了經(jīng)費(fèi)問題，成為國(guó)家醫(yī)療體系的一個(gè)有機(jī)組成，能夠?yàn)槿藗兯劳銮暗纳尜|(zhì)量提供重要的保障。2014年11月16日—12月6日，筆者有幸參加了上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織的赴英國(guó)“全科醫(yī)學(xué)與實(shí)踐”培訓(xùn)團(tuán)，赴英國(guó)北約克郡哈羅蓋特地區(qū)的圣米歇爾臨終關(guān)懷院（Saint Michaels hospice）進(jìn)行參觀。以下以圣米歇爾臨終關(guān)懷院為例，介紹英國(guó)獨(dú)立臨終關(guān)懷院的工作理念、籌資模式、服務(wù)模式和對(duì)中國(guó)的啟示。

1 圣米歇爾臨終關(guān)懷院簡(jiǎn)介

1.1 概況

圣米歇爾臨終關(guān)懷院是一家具有20多年歷史的、獨(dú)立的、非營(yíng)利性的慈善機(jī)構(gòu)。作為全國(guó)220家獨(dú)立臨終關(guān)懷院之一，坐落在寧?kù)o優(yōu)美的哈羅蓋特地區(qū)的Crimple山谷中，共設(shè)有10個(gè)病房單元。圣米歇爾是一個(gè)地方性慈善機(jī)構(gòu)，主要幫助附近地區(qū)疾病終末期和臨終者在生命最后階段獲得高質(zhì)量的、接受服務(wù)者需要的和應(yīng)該得到的照料。

1.2 工作理念

圣米歇爾臨終關(guān)懷院所秉持的工作理念是：一切為了接受服務(wù)者。圣米歇爾相信生命是愉悅的，死亡也是平靜安詳?shù)?，但從生到死這個(gè)轉(zhuǎn)換過程是痛苦的。圣米歇爾的作用即是在這個(gè)痛苦的轉(zhuǎn)換過程中盡量減輕患者痛苦。創(chuàng)立者希望每個(gè)人在生命的最后幾年、幾個(gè)月或幾天，都能得到有尊嚴(yán)的照料。

2 資金來(lái)源

2.1 國(guó)家撥款

英國(guó)獨(dú)立的臨終關(guān)懷院資金來(lái)源大致分為國(guó)家撥款和社會(huì)捐助，國(guó)家撥款是其重要資金來(lái)源，但非主要資金來(lái)源。每家獨(dú)立機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源結(jié)構(gòu)不盡相同，一般來(lái)說(shuō)，國(guó)家對(duì)規(guī)模大、影響大、信譽(yù)好的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)投入較多。以每年可接待4 000位住院患者的瑪麗·居里臨終關(guān)懷院為例，2008—2009財(cái)年的資金來(lái)源中，國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）撥款總額為3 340萬(wàn)英鎊，占其總收入的24.8%，初級(jí)衛(wèi)生保健基金（PCT）等投入約占5.0%。2010—2011財(cái)年，國(guó)家撥款總額占其收入的31.72%。從英國(guó)國(guó)家審計(jì)局歷年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2006—2007年，國(guó)家對(duì)臨終關(guān)懷院的資金總投入為1 200萬(wàn)英鎊，每家臨終關(guān)懷院平均投入為370萬(wàn)英鎊。

圣米歇爾臨終關(guān)懷院規(guī)模較小，2014—2015財(cái)年預(yù)算資金大約為440萬(wàn)英鎊，每小時(shí)至少需要500英鎊才能維持系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。圣米歇爾80%的資金來(lái)自于社會(huì)各界捐助，大約20%左右的資金來(lái)自政府，具體說(shuō)是國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）支付款項(xiàng)。但從近年來(lái)英國(guó)獨(dú)立臨終關(guān)懷院的數(shù)量逐年遞增來(lái)看，英國(guó)臨終關(guān)懷院一直呈現(xiàn)出健康的發(fā)展態(tài)勢(shì)。2007—2008年獨(dú)立臨終關(guān)懷院的數(shù)量為155家，2010年達(dá)到189家，到2012年底已經(jīng)發(fā)展到220家[3]。對(duì)全國(guó)人口僅6 600萬(wàn)的英國(guó)來(lái)說(shuō)，臨終關(guān)懷院的數(shù)量基本可以覆蓋全民。

2.2 社會(huì)捐助

英國(guó)臨終關(guān)懷院的社會(huì)捐助資金來(lái)源非常豐富，又可細(xì)分為慈善商店銷售收入、紀(jì)念性捐助、募捐、商業(yè)贊助、遺產(chǎn)捐贈(zèng)、社區(qū)彩票等多種形式。圣米歇爾目前有8家慈善商店，出售的商品包括捐助的舊衣物、舊家具等，也采用電子商務(wù)平臺(tái)eBay接受捐助和可循環(huán)利用資源。

紀(jì)念性捐助是指按照捐助者的生前遺囑或者家屬意愿，用給圣米歇爾捐款的特別方式來(lái)紀(jì)念捐助者的誕辰或者祭日，以此代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紀(jì)念儀式。圣米歇爾還經(jīng)常舉辦一些慈善活動(dòng)來(lái)募集捐款，包括慈善健步走、慈善馬拉松跑、夏日舞會(huì)等。大約1/4曾得到圣米歇爾幫助的居民會(huì)捐贈(zèng)部分遺產(chǎn)給圣米歇爾，為地區(qū)性臨終關(guān)懷事業(yè)提供后續(xù)資金。圣米歇爾擁有自己的社區(qū)彩票，每張售價(jià)1鎊，每周最高提取獎(jiǎng)金總額為1 000英鎊。

圣米歇爾非常注重社區(qū)宣傳工作，筆者在參觀時(shí)，從宣傳架上獲取的宣傳冊(cè)有5種之多。宣傳重點(diǎn)分別是病房服務(wù)、志愿者募集、捐款募集、財(cái)務(wù)簡(jiǎn)介、年度雜志等，種類齊全，設(shè)計(jì)精美，印刷考究。

3 服務(wù)模式

3.1 住院服務(wù)

圣米歇爾一年的總服務(wù)人次在2 000人次左右，與英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)一樣全部是免費(fèi)的。1/3的當(dāng)?shù)鼐用裨谝簧卸紩?huì)接觸到圣米歇爾的服務(wù)。和英國(guó)其他獨(dú)立的臨終關(guān)懷院一樣，圣米歇爾主要以病房服務(wù)（inpatient unit，IPU）為主，包括全日住院和日間住院兩種形式，住院服務(wù)項(xiàng)目主要有生活照料、對(duì)癥處理、心理支持、康復(fù)治療、臨終關(guān)懷、整體關(guān)懷、個(gè)性化服務(wù)等。圣米歇爾一共有10個(gè)病房單元，最多可供10位臨終患者同時(shí)使用，平均每位患者居住11～14 d左右?；颊呖梢栽谧约汉灱s的全科醫(yī)生、會(huì)診醫(yī)生、護(hù)士處登記接受病房服務(wù)，圣米歇爾鼓勵(lì)患者與社區(qū)工作人員討論自己的服務(wù)需求。

3.2 其他服務(wù)

除病房服務(wù)外，圣米歇爾還提供其他形式的服務(wù)，有居家護(hù)理，包括日間照料、舒緩護(hù)理、控制淋巴水腫等服務(wù)；有心理支持服務(wù)，包括針對(duì)喪親家屬和照料者的各種心理服務(wù)，服務(wù)細(xì)致到對(duì)兒童喪親者也有專門的心理輔導(dǎo)，這些服務(wù)大多在圣米歇爾進(jìn)行，也有些為工作人員和志愿者上門提供服務(wù)。工作人員包括對(duì)癥處理的藥師、護(hù)士、醫(yī)生、健康助理（health care assistants）、心理學(xué)家、職業(yè)技師（occupational therapists）、臨終關(guān)懷工作者、社會(huì)工作者、飲食學(xué)家和牧師。高素質(zhì)的病房團(tuán)隊(duì)隨時(shí)把患者的護(hù)理方案、恐懼心理、關(guān)心、希望、愿望放在第一位，且隨時(shí)會(huì)根據(jù)患者情況進(jìn)行討論和分析，從而不斷思考為患者的未來(lái)提供多種可行選項(xiàng)。英國(guó)臨終關(guān)懷的工作人員甚至拒絕所有的參觀者，為的是充分尊重正在接受照料的臨終者，并盡量減少對(duì)其的干擾。

4 圣米歇爾對(duì)中國(guó)臨終關(guān)懷的啟示與建議

4.1 積極探索，建設(shè)中國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的多元化籌資模式

從圣米歇爾可以看到在英國(guó)，國(guó)家撥款和社會(huì)捐贈(zèng)均是維持臨終關(guān)懷事業(yè)最重要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。根據(jù)中國(guó)的國(guó)情，政府一定是發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)的實(shí)施主體。將臨終關(guān)懷事業(yè)納入中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系，將為中國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展提供充分的財(cái)力保障和起步動(dòng)力。但中國(guó)人口基數(shù)龐大，老齡化進(jìn)展迅速，需要臨終關(guān)懷照顧的人群日益龐大，僅僅依靠政府無(wú)法解決所有的資金問題，充分動(dòng)員社會(huì)力量進(jìn)行多元化籌資勢(shì)在必行。社會(huì)捐助可以包括個(gè)人捐助、企業(yè)捐助、慈善團(tuán)體捐助等多種形式。可研究相關(guān)政策，通過捐贈(zèng)資金給臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，享受減免個(gè)人和企業(yè)稅收的優(yōu)惠政策；也可仿照無(wú)償獻(xiàn)血的優(yōu)惠政策，減免捐贈(zèng)者自身、家庭成員和企業(yè)員工臨終關(guān)懷費(fèi)用，累積臨終關(guān)懷的資金和理念，形成捐贈(zèng)的良性循環(huán)；還可通過修訂法律法規(guī)，完善福利彩票資金用途，將臨終關(guān)懷事業(yè)納入其公益資金資助范圍，重點(diǎn)資助各綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診、重癥監(jiān)護(hù)室、老年護(hù)理醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨終關(guān)懷病房等重點(diǎn)單位重點(diǎn)科室，建立資金使用的評(píng)估體系，將有限的資金用于真正需要的群體。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，建立多學(xué)科合作的臨終關(guān)懷服務(wù)模式

多學(xué)科合作的臨終關(guān)懷服務(wù)模式是包括英國(guó)在內(nèi)的許多發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的可靠經(jīng)驗(yàn)[3]。臨終關(guān)懷事業(yè)必須依靠醫(yī)生、護(hù)士、藥師、心理學(xué)工作者、社會(huì)工作者、護(hù)工及宗教人士等各專業(yè)背景的人士分工合作，共同進(jìn)行[4-5]。但我國(guó)現(xiàn)有相關(guān)服務(wù)人員的培訓(xùn)體制尚不完善，與臨終關(guān)懷事業(yè)最相關(guān)的醫(yī)療行業(yè)中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨終關(guān)懷的理念尚未完全建立，對(duì)臨終者和臨終者家屬的相關(guān)教育也尚未完全展開，藥學(xué)、心理學(xué)等專業(yè)人員的相關(guān)培訓(xùn)尚未完善。按照我國(guó)目前附設(shè)于綜合醫(yī)院或其他綜合性醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷病區(qū)（病房）和居家臨終關(guān)懷服務(wù)為主體的現(xiàn)況，可重點(diǎn)培訓(xùn)綜合性醫(yī)院、老年護(hù)理醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)藥師、義工志愿者從事相關(guān)工作[6-7]；在醫(yī)師、護(hù)士團(tuán)隊(duì)中，挑選具有臨終關(guān)懷理念的人員進(jìn)行相關(guān)心理學(xué)培訓(xùn)[8]；根據(jù)患者的相關(guān)宗教背景，征詢其和家屬的意見，招募患者和家屬信任的宗教工作人士，共同開展多學(xué)科合作，更好地為臨終患者提供服務(wù)。

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