清胰湯治療急性膽源性胰腺炎的療效觀察及護理體會

王小梅,夏　瑾,王夢娜,何白林

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清胰湯治療急性膽源性胰腺炎的療效觀察及護理體會

王小梅1,夏瑾1,王夢娜1,何白林2△

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是以急性上腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血、尿淀粉酶升高為主要特點的臨床常見急腹癥，是一種急性炎性病變，常侵犯胰腺周圍組織及其遠端器官[1]，它是由多種病因?qū)е乱让讣せ钏乱认偌捌渲車M織被自身分泌的消化酶消化的化學性炎癥。其中多數(shù)為輕型，病死率不超過2%，但有近20%～25%的患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)，可能會導致多器官功能衰竭、敗血癥甚至死亡[2]。

在我國以膽道疾病為主要發(fā)病原因，其次是大量飲酒和暴飲暴食。膽源性胰腺炎是一種潛在的致命性疾病，病死率為5%～10%[3]，而由膽囊結(jié)石誘發(fā)AP的占35%～70%，故急性膽源性胰腺炎(ABP)逐漸引起人們的重視[4]。近年來又有研究報道膽道微結(jié)石是AP，尤其是急性復發(fā)性胰腺炎的重要原因之一，膽源性胰腺炎比其他原因引起的胰腺炎并發(fā)癥更多[5]。本文旨在回顧本院2009～2014年收治的89例ABP病例，分析聯(lián)合使用清胰湯在ABP中的應用效果，總結(jié)其護理體會。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009～2014年收治的ABP患者89例，男39例，女50例，年齡 26～70歲。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹89例 (100.00%)，部分患者伴陣發(fā)性絞痛加劇，發(fā)熱58例 (65.17%)，嘔吐38例 (42.70%)；就診患者血淀粉酶均升高 (100.00%)，肝功能異常60例 (67.42%)，膽紅素升高57例 (64.04%)，血液分析提示白細胞升高82例 (92.13%)。將患者分為兩組，觀察組43例，對照組46例。兩組患者的性別、年齡、例數(shù)和病情輕重等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組均衡性良好，具有可比性。

1.2納入標準及排除標準納入標準[6]：(1)年齡20～70歲的住院患者，男女不限；(2)B超、CT或者MRCP發(fā)現(xiàn)膽囊、膽總管結(jié)石及膽管擴張；(3)符合輕型AP診斷標準，同時具備ABP的臨床表現(xiàn)；(4)患者知情同意，具有良好的依從性。排除標準：(1)年齡小于20歲或者大于70歲者；(2)其他原因(如高脂血癥、酒精性等)引起的胰腺炎；(3)重癥胰腺炎患者；(4)合并嚴重感染或有循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)及肝、腎等嚴重疾病和其他疾病者；(5)妊娠或準備妊娠及哺乳期婦女；(6)不配合治療或不愿參與研究觀察者。

1.3方法對照組：禁食、胃腸減壓，止痛、解痙，抑制胰腺分泌，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，保護胃黏膜，抗感染，營養(yǎng)支持及對癥治療。觀察組：在對照組治療的基礎上加用清胰湯，其藥物組成為：柴胡15 g，白芍15 g，生大黃(后下)15 g，黃芩9 g，胡黃連9 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝(沖服)9 g。每日1劑水煎取液600～800 mL，從胃管內(nèi)注入和高位保留灌腸，連續(xù)使用5～7 d后觀察療效。若膽總管內(nèi)結(jié)石較大，直徑大于1.0 cm，且擴張明顯，或出現(xiàn)急性重癥梗阻性膽管炎，保守治療效果不佳，則行外科手術(shù)治療。

1.4觀察指標及有效性評判標準觀察指標包括：腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸功能恢復時間、血淀粉酶恢復至正常時間、住院時間及治療有效率。有效性評判標準為：8 d內(nèi)上述指標改善為有效，8 d以上上述指標均無改善或病情加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療為無效。

1.5聯(lián)合清胰湯治療ABP的相關護理

1.5.1心理護理由于ABP病情兇險，來勢兇猛，病死率較高，一般患者會出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，認為治療看不到希望。因此責任護士應加強與患者及其家屬的溝通，講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后，簡要介紹ABP治療經(jīng)過及大致方案。并說明中藥配合西藥治療的方法、作用及其重要性，消除患者緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.5.2胃腸減壓的護理在ABP的護理中，保證有效、持續(xù)的胃腸減壓非常重要，不但能充分引出胃液，減少胃酸對胰腺分泌的刺激，使胰腺得到充分休息，也可減輕腹脹，促進胃腸功能的恢復；同時胃管也是灌注清胰湯的通道，因此，保持胃腸減壓的有效性是護理的關鍵，胃管安置成功后，用3M加壓固定膠帶(型號：2733-75)固定胃管，防止患者活動時胃管扭曲、折疊、脫出，以保證有效的胃腸減壓。每日1劑中藥水煎取液600～800 mL，灌藥前充分抽出胃液，然后再用50 mL注射器從胃管緩慢注入30～35 ℃的清胰湯50～100 mL，每天2～3次，連續(xù)使用5～7 d，注藥前后用10～20 mL溫開水沖洗胃管，注藥后夾管 0.5～1.0 h，若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，胃管注入量應減少，夾管時間也應縮短，胃管開放后應仔細觀察引流液的顏色、容量和性質(zhì)。

1.5.3高位保留灌腸的護理連接一次性吸痰管，排盡空氣，患者取左側(cè)臥位，灌腸時臀部抬高10～15 cm，吸痰管插入深度20～40 cm，液面距肛門不超過30 cm ，以60～90滴/分的速度滴入，每次灌入清胰湯150～200 mL，應用吸痰管替代常規(guī)肛管灌腸，有效確保了插入深度，保證藥液大多保留在直腸上端，有利于保證藥液在腸道的保留時間，從而在一定程度上有效保證了藥效的發(fā)揮[7]，藥液灌注完畢后2～3 min再緩慢拔出肛管，避免因插管、灌液、拔管而造成的連續(xù)性刺激，以減輕患者的便意感，延緩排便，從而使藥液在腸道中保留時間延長，增加藥物的吸收。每天灌腸2～3次，連續(xù)使用5～7 d，觀察療效。

1.5.4病情觀察及護理從胃管注入和從肛管灌入清胰湯后，多數(shù)患者大便次數(shù)頻繁，甚至便床及肛周皮膚發(fā)紅，責任護士除了觀察患者腹痛、腹脹有無緩解，血淀粉酶是否恢復正常外，還應觀察患者大便的量、性質(zhì)、次數(shù)及水電解質(zhì)情況。本組26例患者因頻繁的解便，肛周皮膚發(fā)紅且疼痛明顯，及時應用溫水清洗肛周皮膚，并在肛周皮膚涂皮膚保護膜，防止了肛周皮膚破損的發(fā)生；12例患者水電解質(zhì)失衡，遵醫(yī)囑給予增加輸液及補充電解質(zhì)，防止了水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，同時及時更換因灌腸或排便污染的衣褲及被服，增加了患者的舒適感，提高了患者的滿意度。

2結(jié)果

2.1一般指標的比較通過比較，觀察組與對照組在腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸道功能恢復、血淀粉酶恢復正常時間及住院時間上比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組一般指標比較±s)

2.2治療有效率的比較通過比較，觀察組有效 40例，無效 3例，有效率為93.02%；對照組有效30例，無效16例，有效率為65.22%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

ABP在胰腺炎中所占比例超過總數(shù)的60%以上，無論國內(nèi)還是西方國家，膽石癥均是本病的主要原因(50%)，酒精性原因占第2位(20%～30%)，其余的(20%～30%)原因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。但是，Schiertroma等[8]發(fā)現(xiàn)特發(fā)性胰腺炎中50%～70%是由于目前影像學檢查不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石(<2 mm)，膽泥、膽固醇結(jié)晶、膽色素顆粒等因素刺激所誘發(fā)。臨床上根據(jù)治療需求將膽源性胰腺炎分兩類：(1)膽道結(jié)石自發(fā)經(jīng)膽總管通過十二指腸乳頭誘發(fā)AP，這類患者僅需保守治療；(2)膽管存在結(jié)石或者膽囊結(jié)石有排石可能誘發(fā)AP的患者，則需急診或擇期手術(shù)治療[9]。中醫(yī)認為ABP可分四型:(1)氣滯郁熱、肝氣郁結(jié)型;(2) 濕熱蘊結(jié)、陽明腑實型;(3)肝膽熱疲型；(4)熱厥氣脫型。本試驗所涉及的病例，經(jīng)中醫(yī)科醫(yī)師會診，均為氣滯郁熱、肝氣郁結(jié)型。有研究稱，AP是在氣、濕、熱結(jié)聚不散造成熱毒內(nèi)生，終致“留淤化熱”、“絡淤化毒”等惡性循環(huán)，發(fā)展為“毒淤互結(jié)”之癥[10]。病至后期則表現(xiàn)為脾胃虧損，氣陰兩虛。因此，在治療上則要理氣、通化瘀等，配合清熱解毒、攻下等[11]。

ABP的西醫(yī)治療在預防控制感染、抑制胰腺分泌、減少胃腸道分泌方面有一定療效，但在改善胃腸功能、全身癥狀，促進胰腺修復方面并不理想。采用本方以柴胡、香附、大黃為君藥，予行氣舒肝通滯為主，輔以厚樸、枳實、木香、元胡、芒硝、白芍等行氣通絡止痛、泄熱，黃芩、胡黃連等清熱解毒和胃降逆，全方組合可抑菌、抗炎、利膽和促進腸蠕動，從而減輕ABP時胰腺及腸組織的病理損傷。有研究表明，早期應用清胰湯，可促進胃腸蠕動，消除胃腸道“死腔”，減少細菌過量繁殖，保護胃腸道屏障功能，減少細菌移位，也可促進腹腔滲液的吸收。最新研究表明生大黃能夠降低ABP患者胰酶分泌，抑制炎性介質(zhì)釋放清除自由基，起到保護胰腺、胃腸道，促進腸功能恢復，減少其他器官并發(fā)癥的作用。在本次研究中，觀察組患者加用清胰湯后，患者腹痛、腹脹緩解時間、血淀粉酶恢復正常時間均較對照組明顯縮短。可能與清胰湯“理氣、瀉下、止痛、瀉熱”作用密切相關，促使了腸道蠕動、炎癥消退，從而減輕毒素進入血液循環(huán)，在一定程度上促使膽汁、胰液和細小結(jié)石排出，可解除梗阻，使病情恢復加快。但是部分病例治療效果不理想,即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，恢復可，說明加用中藥治療也存在不足，需要結(jié)合臨床和患者的具體病情隨時調(diào)整治療方案及護理措施。

總之，在本次研究中，加用中藥清胰湯后患者腹痛、腹脹緩解時間、腸功能恢復時間和血淀粉酶恢復正常時間均有明顯改善，比常規(guī)西醫(yī)治療有明顯的優(yōu)點，這可能是因為中藥彌補了常規(guī)西藥在改善胃腸功能、改善全身癥狀和促進胰腺修復上的不足之處，促進了膽源性胰腺炎患者的康復，除采取有效措施保持胃腸減壓的有效性，保證清胰湯的及時注入，給予高位保留灌腸，使藥液在腸道中保留時間延長，增加藥物的吸收外；還加強了患者水電解質(zhì)的觀察及肛周皮膚的護理，及時處理水電解質(zhì)失衡及頻繁排便引起的肛周皮膚發(fā)紅，防止了水電解質(zhì)紊亂及肛周皮膚破損的發(fā)生，最終使膽源性胰腺炎患者腹痛、腹脹緩解時間縮短，血淀粉酶恢復正常時間及住院時間明顯減少，患者恢復較快。因此，聯(lián)合使用清胰湯配以相關護理的療效肯定，值得在臨床上推廣運用。

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(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院:1.肝膽外科;2.中醫(yī)科400010)

doi:·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.047

作者簡介：王小梅(1968-)，副主任護師，主要從事臨床護理工作?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:wrl2001923@126.com。

[中圖分類號]R47

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)11-1580-03

(收稿日期：2015-11-12修回日期：2015-12-23)